Особливості діагностики та лікування депресивних розладів у дитячому віці

На біль у різних частинах тіла, втому, нудьгу, труднощі під час виконання шкільних завдань систематично скаржаться 14-22% дітей віком до 12 років. Імовірно, що значна їх частина має ознаки депресії. Приблизно 10% депресій в дитячому віці закінчуються спонтанними ремісіями протягом 3 місяців, 50% – протягом року.

І.А. Марценковський, Я.Б. Бікшаєва, Український науково-дослідний інститут соціальної, судової психіатрії та наркології, м. Київ; Л.Р. Бутенко, Mюнхенський університет імені Людвіга-Максиміліана

Такі афективні розлади, згідно з критеріями МКХ-10, розглядаються як депресивні розлади адаптації. Згідно з даними C.I. Weller та R.I. Weller (1998), на які в англомовній літературі посилаються як на коректні епідеміологічні дослідження, поширеність депресій тривалістю понад 12 місяців у дітей коливається в межах від 0,4 до 2,5% пропорційно розподілених між хлопчиками та дівчатками. В підлітковому віці поширеність депресивних розладів, за даними аналогічних епідеміологічних досліджень T.N. Hirinaherhi, N.I. Kvan та D. Wilhimson, зростає до 5-10%. Дівчата пубертатного віку хворіють на депресії вдвічі частіше ніж юнаки. Дистимії, за діагностичними критеріями МКХ-10, мають 0,6-1,7% дітей та 1,6-8,0% підлітків. Згідно з американськими епідеміологічними дослідженнями, 9% дівчат віком 15-19 років мають стабільні депресивні ознаки, що дозволяють за діагностичними критеріями DSM-IV діагностувати депресивні розлади [3-4].

Чи потрібні відмінні від загальних стандарти діагностики депресій у дітей різного віку?
Із 60-х років минулого сторіччя до цього часу в літературі триває дискусія щодо необхідності розробки окремих стандартів діагностики депресій у дітей різного віку як окремої нозології періоду розвитку.
Певна частина дитячих психіатрів вважає, що навіть суттєві депресивні прояви у підлітків рідко повністю відповідають діагностичним критеріям депресивних розладів у дорослих і потребують діагностики за допомогою інших діагностичних процедур. Поширеними є уявлення про те, що діти, особливо молодшого віку, внаслідок особливостей когнітивного функціонування взагалі нездатні усвідомлювати, а отже, і переживати основні симптоми депресії (такі як специфічна зміна настрою, низька самооцінка, депресивний погляд на минуле, теперішнє та майбутнє, почуття знецінення та втрати сенсу життя).
Запропоновані діагностичні критерії для дітей та підлітків, які базуються на припущенні, що депресивні розлади в дитячому віці мають маскований вигляд і непомітні на тлі інших клінічних проявів. У дітей молодшого віку діагностичними ознаками, еквівалентними депресивним симптомам, пропонують вважати такі соматичні прояви: головний біль, біль у животі, зниження апетиту, нічний енурез, енкопрез і труднощі у навчанні. У підлітків еквівалентами депресивних ознак найчастіше вважають агресивну, асоціальну поведінку та протестні прояви [5-11].
Автори статті, як і більшість дитячих психіатрів, розглядають дитячу та підліткову депресії як неспецифічний етап формування депресивних розладів дорослої людини.
Протягом 70-80-х рр. ХХ ст. представники різних психіатричних шкіл намагалися довести подібність депресій дитячого віку депресіям у дорослих [12-14]. Дослідники діагностували депресії в дітей у різні періоди розвитку за допомогою як спеціальних, розроблених для дитячої практики структурованих інтерв’ю (діагностичних критеріїв W. Weinberg, E. Poznanski та M. Kovacs [15-17], алгоритмізованих програм діагностики афективних розладів та шизофренії для дітей дошкільного та шкільного віку – SADS (The Shedule for Affeective Disorders and Shizophrenia for School) [12, 18]), так і загальновживаних при діагностиці депресій у дорослих критеріїв RDC, DSM-III, DSM-III-R [19]. Була доведена принципова можливість застосування діагностичних інструментаріїв, які використовують для діагностики депресій у дорослих у дитячій психіатричній практиці. Катамнестично-анамнестичні дослідження серед дітей, проведенні M. Kovacs в 1984-1985 рр. [17, 20, 21], також не підтвердили наявності, пов’язаної з віком, специфічності клінічної картини депресій. Іншими словами, результати досліджень свідчили про те, що клінічні симптоми депресії, притаманні для дорослих, можуть проявлятися у дітей віком 6-9 років.
Загальновживані класифікації психічних розладів (ICD-10, DSM-IV) не містять окремих критеріїв діагностики афективних розладів у дітей та підлітків, а їхні розробники рекомендують застосовувати в дитячій психіатричній практиці загальний діагностичний алгоритм [22, 23]. З метою діагностики депресій у пацієнтів віком до 18 років пропонується застосовувати критерії депресії для дорослих із певними уточненнями. Відмінністю алгоритму діагностики є оцінка роздратування як відповідника істотному зниженню настрою у дорослих. Протокол діагностики депресій за DSM-IV у дітей та підлітків припускає також можливість відсутності такої ознаки, як збільшення ваги навіть при значному зниженні апетиту.
Таким чином, стандартизовані діагностичні процедури, визнані в світі, не заохочують фахівців у галузі дитячої психіатрії до поширеної діагностики депресивних розладів у дітей за рахунок соматоформних, невротичних і поведінкових розладів.
Проте залишається нез’ясованим питання: чи можливо та яким саме чином (за особливостями етіології, клінічного перебігу чи реакції на лікування) можна відрізнити та термінологічно розмежувати депресії дитячого віку від коморбідних тривожно-фобічних, поведінкових, соматоформних психічних розладів. Інша проблема – діагностика та класифікація притаманних дітям короткотривалих депресивних розладів, тривалість яких не відповідає критеріям згаданих вище класифікацій.
Наслідком наведених невизначеностей є практика більш частої ніж у країнах Європейського Співтовариства та США діагностики дитячими психіатрами України депресивних розладів у дитячому віці.

Клінічні особливості депресивних епізодів у підлітковому віці
Підліткові депресії мають несприятливий перебіг, схильність до рецидивів і хронічного перебігу. Ризик рецидиву після першого депресивного епізоду в підлітковому віці є вищим ніж після депресії в зрілому віці. У значної частини дітей та підлітків, які перенесли депресивні розлади, в дорослому віці діагностують рекурентні та біполярні афективні розлади. Після завершення депресивного епізоду в дітей і підлітків часто залишаються когнітивні порушення та особистісні зміни у вигляді меншої, аніж до захворювання самовпевненості, самоповаги, самовдоволеності, що корелює з підвищеним ризиком рекурентного чи біполярного перебігу в зрілому віці [24].
Імовірність рецидиву після епізоду підліткової депресії становить 40% протягом наступних двох та 70% протягом подальших п’яти років. Середня тривалість депресивного епізоду у підлітків коливається в межах 7-9 місяців, але в окремих випадках може перевищувати 2 роки.
Діагностика та лікування депресивних розладів дитячого та підліткового віку ускладнюються тим фактом, що класичні за критеріями K-SADS депресивні ознаки (табл. 1) часто маскуються іншими коморбідними психічними розладами (рис. 1).
Підліткова депресія значно частіше аніж депресія у дорослих є коморбідною до поведінкових і тривожно-фобічних психічних розладів. В якості коморбідних із депресивним епізодом розладів частіше спостерігають генералізований тривожний розлад, менш часто – панічний розлад, агорафобію та соціальну фобію. Депресія, як і генералізована тривога, панічний розлад, агорафобія, обсесивно-компульсивний розлад і соціальна фобія, досить часто в підлітковому віці супроводжується зловживанням алкоголем та психоактивними речовинами [17, 23, 25, 26]. Результати дослідження, опубліковані P.M. Lewinsohn, P. Rohde, J.R. Seeley та D.N. Klein 2000 року в Am J Psychiatry [24], доводять, що у 20-30% узалежнених підлітків депресивний розлад протягом декількох років передував зловживанню психоактивними речовинами.
У дітей молодшого шкільного віку ситуація виглядає дещо по-іншому. Депресивні розлади мають кращий прогноз, більшу питому вагу спонтанних ремісій та меншу середню тривалість депресивних епізодів. Найчастішими коморбідними проявами депресії в цьому віці є головний біль, запаморочення, порушення апетиту, сну, біль у ділянці хребта і кінцівках, розлади поведінки. У 70% дітей, хворих на депресію, разом із депресивними діагностують гіперкінетичні розлади, пов’язані з дефіцитом уваги, та гіперкінетичні розлади поведінки. При депресіях із поведінковими розладами проблеми контролю імпульсивної, асоціальної, агресивної чи аутоагресивної поведінки домінують над проблемами, обумовленими суто депресивними проявами [20, 21, 26].

Фармакотерапія депресивних розладів у дітей та підлітків
Вибір антидепресанту для лікування депресії в дітей та підлітків ускладнюють серйозні терапевтичні дилеми.
Відкриті дослідження дієвості трициклічних антидепресантів (ТЦА) під час лікування дитячої та підліткової депресії виявили істотні зміни психічного статусу при застосуванні ліків цієї групи приблизно у 75% дітей та підлітків із депресією. Проте рандомізовані контрольовані плацебо дослідження ефективності ТЦА не підтвердили істотної різниці в дієвості лікування дитячих депресій ТЦА порівняно із плацебо. У таблиці 2 наведено узагальнені особливості протоколів та результати контрольованих плацебо досліджень щодо дієвості TЦA в дитячому віці.
З 12 проаналізованих досліджень лише результати дослідження S.H. Preskorn, E.B. Weller та C.W. Hughes зі співавт. [27] продемонстрували більш високу дієвість фармакотерапії TЦA порівняно з плацебо. Особливу цікавість викликає той факт, що позитивна терапевтична відповідь на застосування плацебо була отримана аж у 55% рандомізованих у ході дослідження дітей.

Причини високої ефективності терапії плацебо депресій у дитячо-юнацькому віці
Нестабільність (транзиторність) депресивних симптомів
Переважання пацієнтів із симптомами депресії легкої та середньої тяжкості
Незначна кількість випадків тяжкої депресії
Висока коморбідність депресії з іншими
психічними захворюваннями

У таблиці 3 узагальнені особливості протоколів та результати контрольованих плацебо досліджень щодо дієвості TЦA у підлітків. Наведені дані свідчать, що у підлітків більш висока ефективність TЦA порівняно з плацебо не була встановлена в жодному з 12 досліджень.
Недієвість TЦA при лікуванні депресій прийнято пов’язувати з незрілістю норадренергічної системи у дітей та високим рівнем стероїдних гормонів, які можуть гальмувати нейротрансмітерні функції моноамінів у підлітків. Розбіжності дизайну досліджень і критеріїв рандомізації в різних популяціях дітей та підлітків не дозволяють виключити гетерогенність депресивних розладів у респондерів та нонреспондерів до TЦA. Проте той факт, що діти та підлітки, у яких терапія TЦA була недієвою, в дорослому віці лікувалися цими препаратами з добрим ефектом, підтверджує тезу про предиспонуюче значення дозрівання норадренергічної та статевої систем для реалізації тимоаналептичної дії TЦA [28-30].
Більш серйозним запереченням проти використання ТЦА в дитячому віці стали докази їхньої суттєвої, більшої ніж у дорослих кардіотоксичності та імовірного ризику раптової смерті [31, 32].
У Західній Європі та США, на відміну від України, ТЦА надзвичайно рідко використовують при лікуванні депресій у дітей та підлітків. Їх беруть до уваги переважно у випадках резистентної депресії підліткового віку, а також при коморбідності підліткової депресії з гіперактивними розладами внаслідок дефіциту уваги. В поодиноких випадках, за умови систематичного моніторингу побічних ефектів, періодичного електрокардіографічного дослідження серцевого ритму та довжини інтервалу P-Q, визначення рівня ТЦА у крові, допускається застосування ТЦА в дитячому віці [33].
Як альтернативу ТЦА при наведених станах у підлітків можна розглядати бупропіон – атиповий антидепресант із малодослідженим механізмом дії, що не є типовим інгібітором зворотного захоплення моноамінів (норадреналіну, серотоніну) та інгібітором моноамінооксидази. Велбутрин, подібно до психостимуляторів, як агоніст дофаміну демонструє терапевтичну ефективність як при резистентних до селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та ТЦА депресіях, так і при депресіях з коморбідними гіперактивними розладами, для яких зниження рецепції в серотонінергічній та норадреналінергічній системах не є визначальною ланкою патогенезу [34, 35]. Предиктором дієвості велбутрину при підліткових та дитячих депресіях може розглядатися знижений рівень гомованілінової кислоти у спинномозковій рідині [36].
Практика застосування психостимуляторів при станах із дефіцитом уваги, зокрема пемоліну, поширена в США. Використання бупропіону поки обмежено через відсутність контрольованих плацебо досліджень дієвості та переносимості препарату в дитячій практиці. Проте препарат вже був попередньо оцінений Американською академією дитячої та підліткової психіатрії (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) як безпечний при лікуванні станів із дефіцитом уваги. Вважається, що його можна застосовувати в дітей при депресивному епізоді з коморбідним гіперкінетичним розладом, а також у підлітків, узалежнених від психоактивних речовин [11].
Актуальними залишаються результати відкритого контрольованого дослідження в декількох малих групах щодо дієвості бупропіону в дітей та підлітків із великою депресією [34]. Перевага даного лікарського засобу над ТЦА полягала у відсутності центральної холінолітичної дії (седації, когнітивних розладів, гіпотензії, змін на ЕКГ) та збільшенні ваги. Застосування бупропіону при станах із дефіцитом уваги в дітей не супроводжувалося зростанням толерантності та формуванням залежності від препарату, проте вимагало титрування дієвої дози для запобігання надмірної стимуляції, безсоння, тремору та пароксизмальних розладів.
Дослідження, проведені в осіб дорослого віку з біполярним афективним розладом, довели, що цей препарат значно рідше викликає інверсію фаз ніж ТЦА або препарати з групи СІЗЗС [36].
Можна припустити, що бупропіон може бути дієвим при лікуванні біполярних розладів, які характеризуються швидкою зміною фаз у дитячо-юнацькому віці.
Істотною патогенетичною ланкою депресій у молодих осіб є порушення обміну нейростероїдів. Вважається, що СІЗЗС впливають на нейростероїдогенез, тому їх можуть із більшим успіхом застосовувати при лікуванні депресій дитячо-юнацького віку, ніж ТЦА, які не мають такої дії [38].
Порівняльні контрольовані дослідження вказують на 65-70% покращень при терапії дитячої та підліткової депресії препаратами групи СІЗЗС, що підтверджує їх більшу від ТЦА дієвість [39, 40-47].
Перше рандомізоване плацебо контрольоване дослідження СІЗЗС провели 1997 року на відносно малочисленій популяції дітей та підлітків [42].
G.J. Emslie, A.J. Rush, W.A. Wejnberg оцінювали психічний та фізичний стан 96 пацієнтів віком від
7 до 17 років із депресивними епізодами без психотичних симптомів, які протягом 3 тижнів отримували флюоксетин в дозі 20 мг/добу або плацебо. За результатами дослідження та за критеріями CGI (The Clinical Global Impressions) «покращання» або «значне покращання» спостерігали у 56% дітей, котрі приймали антидепресант, і 33% дітей, які отримували плацебо (р = 0,02).
Дієвість пароксетину відносно плацебо при лікуванні депресії в осіб віком 12-19 років була доведена в 8-тижневому порівняльному плацебо контрольованому дослідженні, в якому взяли участь 275 підлітків. Натомість у групі, що отримувала лікування пароксетином, вищою була частота суїцидальних думок. Психічний стан пацієнтів оцінювали за допомогою шкал HAMD (The Hamilton Depression Rating Scale), K-SADS-PL (The Schedule for Affective Dissorders and Schizophrenia for School-aged Children – Present and Lifetinee Version) та GGI. Редукція депресивної симптоматики при короткотривалому лікуванні пароксетином в дозі 20-40 мг/добу та іміпраміном в дозі 200-300 мг/добу статистично вірогідно не розрізнялися [47]. У звіті Комітету з безпеки препаратів Великобританії (The Committee on Safety of Medicines [CSM]) міститься інформація ще про 2 недруковані дослідження пароксетину в дитячому та підлітковому віці. Звіти містять інформацію про значну питому вагу відміни препарату в процесі дослідження внаслідок виникнення побічних ефектів.
Додатковим аргументом на користь використання СІЗЗС в дитячо-юнацькій практиці вважається краща переносимість і безпечність терапії (менша кількість побічних ефектів, менший ризик небезпечних ускладнень у разі передозування внаслідок зловживання препаратом чи суїцидальної спроби), що в свою чергу призводить до кращої співпраці з пацієнтами в процесі лікування. Проте твердження щодо кращої переносимості СІЗЗС у дитячому віці не є беззаперечним. Деякі дослідники стверджують, що в підлітковому віці антидепресанти групи СІЗЗС частіше ніж у дорослих можуть викликати стани дифузного неспокою (тривоги), які дуже погано переносяться пацієнтами. Ці стани подібні до тих, що проявляються у депресивних пацієнтів зрілого віку, які приймають флюоксетин. Механізмом цього побічного ефекту, імовірно, є гальмування допамінергічної передачі в черевній частині tectum mesencephale, викликане СІЗЗС [33].
У червні 2003 року після оцінки неопублікованих даних виробників, у ході якої виявилося збільшення суїцидальної активності при використанні пароксетину, CSM прийняв рішення заборонити застосування пароксетину для лікування депресій у дітей і підлітків. Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (The Food and Drug Administration [FDA]) прийняло аналогічне рішення. При цьому FDA рекомендувало лікарям бути надзвичайно обережними при застосуванні всіх препаратів нового покоління в дитячо-юнацькій психіатричній практиці.
Останнім часом з’явилися поодинокі дослідження, які вказують на ефективність при лікуванні депресій у дітей та підлітків інших груп антидепресантів, таких як венлафаксин, моклобемід. Проте кількість таких досліджень настільки недостатня, що кінцеві висновки на їхній основі навряд чи можуть бути сформульовані.
Венлафаксин є антидепресантом із так званим подвійним механізмом дії, який пригнічує зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну. M.W. Mandoki, M.R. Tapia зі співавт. у 6-тижневому дослідженні, в якому взяли участь 40 осіб, продемонстрували, що дієвість ізольованого психотерапевтичного лікування та психотерапевтичного лікування на фоні вживання венлафаксину в дозах 37,5 мг/добу для дітей і 75 мг/добу для молоді статистично істотно не відрізняються [48].
У зв’язку зі стурбованістю з приводу можливого посилення суїцидального ризику при застосуванні сучасних антидепресантів FDA провело метааналіз результатів 24 незалежних досліджень флуоксетину, сертраліну, пароксетину, флувоксаміну, циталопраму, бупропіону, венлафаксину та міртазапіну, проведених на дітях і підлітках. Серед 4 400 пацієнтів, котрі лікувалися СІЗЗС або іншими антидепресантами нової генерації, не було відзначено завершених суїцидів. Проте суїцидальна активність (суїцидальні думки та поводження) при застосуванні антидепресантів удвічі перевищувала показники плацебо групи (4 і 2% відповідно; відносний ризик [ВР] – 0,92;
95% довірчий інтервал [ДІ] 1,28-2,98). Пацієнти, які приймали венлафаксин, були найбільш схильні до зростання суїцидальної активності (ВР – 8,84;
95% ДІ 1,12-69,51). Найбільш безпечними препаратами виявилися: флюоксетин (ВР – 1,53; 95% ДІ 0,74-3,16) та циталопрам (ВР – 1,37; 95% ДІ 0,53-3,50).
На підставі проведеного аналізу FDA прийшло до висновку, що деякі діти й підлітки при прийомі антидепресантів можуть піддаватися реальному ризику.
У результаті цього в жовтні 2004 року FDA випустило «чорний список препаратів», в якому попереджувало працівників охорони здоров’я та споживачів про можливе підвищення суїцидального ризику в дітей та підлітків, котрі приймають антидепресанти. До попередження FDA були включені всі антидепресанти, оскільки були побоювання, що обмеження застосування препаратів нового покоління буде стимулювати застосування ТЦА, які мають велику кількість побічних ефектів і високий рівень летальності при передозуванні.
У грудні 2004 року Комітет по медичним продуктам для використання людиною (The Committee for Medicinal Products for Human Use), що входить до складу наукового комітету Європейського медичного агентства, ухвалив рішення про те, що антидепресанти нової генерації не дозволені до застосування в Європі для лікування депресивних і тривожних розладів у дітей і підлітків. Дані препарати не повинні використовуватися в цій віковій групі у зв’язку з доведеним впливом на підвищення суїцидального ризику.
Незважаючи на вищенаведені обмеження до застосування антидепресантів у дитячій психіатричній практиці, питання щодо медикаментозного лікування депресій і тривожно-фобічних розладів дитячого та підліткового віку ще далеке від остаточного вирішення. J. Brіdge зі співавт. провів поглиблене метааналітичне дослідження та розрахував співвідношення між кількістю дітей і підлітків, які потребують лікування (NNT), і кількістю пролікованих до отримання несмертельних самоушкоджень (NNH) для шести нових антидепресантів (флуоксетину, сертраліну, циталопраму, венлафаксину, міртазапіну, нефазодону). Середнє значення показника NNT для дітей і підлітків з депресією склало 9, а NNH – 59. Тобто від терапії сучасними антидепресантами у дітей ушестеро частіше варто очікувати позитивного ефекту, а не аутоагресивних дій. Серед нових антидепресантів співвідношення NNT/NNH найбільш сприятливим було в міртазапіну (14/167 = 0,08), циталопраму (9/77 = 0,117), флуоксетину (6/48 = 0,125) та сертраліну (10/63 = 0,159).
Інша проблема у лікуванні депресій періоду розвитку – усунення ризику взаємодії препаратів, обумовленого їх впливом на цитохромальні системи печінки, особливо цитохром P₄₅₀ 2D6 [40, 41]. Проблему загострює той факт, що наші уявлення про взаємодію препаратів у дітей та підлітків є екстраполяцією наших знань про дорослих, хоча це не завжди виправдано. Між дітьми та підлітками з одного боку та дорослими з іншого є відмінності у якості та активності дії ферментів печінки, статевих гормонів, кетостероїдів.
Загальновизнано, що у дітей час елімінації препаратів значно коротший. Це частково пояснюється відмінним від дорослих співвідношенням розміру печінки до загальної маси тіла. Можна також припустити, що здатність до метаболізації препаратів різними ферментами цитохрому P₄₅₀ дозріває різними темпами.
Діти та підлітки з депресією часто мусять одночасно з антидепресантами отримувати ліки від інших хвороб, таких як алергія, астма, епілепсія та інфекційні захворювання. Тому перед призначенням антидепресанту необхідно детально зібрати анамнез про інші препарати, які приймає чи приймала дитина. Ризик побічних ефектів та ускладнень антидепресанту зростає, якщо дитина отримує інший препарат, що метаболізується за допомогою тих самих цитохромів печінки. В таблиці 4 наведені особливості участі цитохромальних систем печінки в метаболізації найбільш широко застосовуваних антидепресантів, нейротропних і соматотропних препаратів [49].

Література
1. Weller C.I, Weller R.I. Depression in adolescents, growing pains or true morbidity // J Affect disorder. – 1998. – Vol. 34 (Suppl 1). – P. 9-13.
2. Hirinaherhi T.N., Kvan N.I., Wilhimson D. Childhood and adolescent depressive disorder // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1990. – Vol. 35. – P. 1427-1439.
3. Fleming J.H., O’honl D.R. Epidemiology of childhood depressive disorders: a critical review // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1990. – Vol. 29. – P. 571-580.
4. Kessler R.C., Walters E.E. Epidemiology of DSM-III-R major depression and minor depression among adolescents and young adults in the National Comorbidity Survey // Depress Anxiety. – 1998. – Vol. 7. – P. 3-14.
5. Angold A., Costello E.J., Worthman C.M. Puberty and depression: the roles of age, pubertal status or pubertal timing // Psychol Med. – 1998. – Vol. 28. – P. 51-61.
6. Eaves L.J., Silberg J.L., Meyer J.M., Maes H. et al. Clinical and biochemical manifestations of depression // N Engl J Med. – 1988. – Vol. 319. – P. 414-420.
7. Harrington R. Affective disorders: Modern approaches // Child and adolescent psychiatry. – 1994. – P. 330-350.
8. Leivisohn P.M., Clarkc G.N, Seeley I.R. et al. Major depression in community adolescents: Age at onset, episode duration, and time to recurrence // J Am Acad Child Adolesc psychiatry. – 1994. – Vol. 33. – P. 809-818.
9. Mitchell J., McCanley E., Burke P.M., Moss S.J. Phenomenology of depression in children and adolescents // Arch Gen Psychiatry. – 1988. – Vol. 27. – P. 12-20.
10. Pine D.S., Cohen E., Brook J. Adolescent depressions symptoms as predictor of adult depression modiness or mood disorder? // Am J Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 133-135.
11. Weissman M.M., Wolk S., Wickramaratne R. et al. Children with prepubertal – onset major depressive disorder and anxiety grown up // Arch Gen Psychiatry. – 1999. – Vol. 56. – P. 794-801.
12. Puig-Antich J. Major depression and conduct disorder in puberty // J Am Acad Child Adolesc psychiatry. – 1982. – Vol. 21. – P. 118-128.
13. Puig-Antich J., Perel J.M., Lupatkin W. et al. Imipramine in prepubertal major depressive disorders // Arch Gen Psychiatry. – 1987. – Vol. 44. – P. 81-89.
14. Rabe-Jablonska J. Stan psychiczny osob doroslich, ktore przed 15 laty (w dziecinstwie lub w okresie mlodzienczym) przebyty zaburzenia depresyjne // Psychiatr Pol (po recenzjach, w druku).
15. Weinberg W.A., Rutman J., Sullivan L. et al. Depression in children reffered to an educational diagnostic center: diagnosis and treatment // J Peadiatr. – 1973. – Vol. 83. – P. 1065-1072.
16. Poznanski E., Cook S., Carrcoll B. A depressing rating scale for children // Pediatrics. – 1979. – Vol. 64. – P. 442- 450.
17. Kovacs M. The Interview Schedule for Children (TSC) // Psychopharmacol Bull. – 1985. – Vol. 21. – P. 991-994.
18. Kaufman J., Birmaher B., Brent D. et al. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children – Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data // J Am Acad Chilid Adolesc Psychiatry. – 1997. – Vol. 36. – P. 980-988.
19. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Fourth Edition. – Washington: APA, 1994.
20. Kovacs M. The natural history and course of depressive disorders in childhood // Psychiatr Am. – 1985. – Vol. 15. – P. 587-589.
21. Kovacs M., Feinberg T.L., Crouse-Novak M.A. et al. Depressive disorders in childhood: a longitudinal prospective study of characteristics and recovery // Arch Gen Psychiatry. – 1984. – Vol. 41. – P. 229-237.
22. The ICD-10 classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines// WHO: World Health Organization, Geneva, 1992.
23. Діагностичні критерії з DSM-III-R / Пер. з англ. – К.: Абрис, 1994. – 272 с.
24. Lewinsohn P.M., Rohde R., Seeley J.R., Klein D.N. et al. Natural curse of adolescent major depressive disorder in a community sample: predictors of recurrence in young adults // Am J Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – P. 1584-1591.
25. Lewinsohn P.M., Clarkc G.N, Seeley I.R. et al. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1994. – Vol. 33. – P. 809-818.

Повний список літератури, який включає 63 пункти, знаходиться в редакції.

Закінчення читайте в наступному номері.