Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития – расстройствами спектра аутизма

Основные задачи терапии детей с общими нарушениями психического развития: навязывание ребенку коммуникации, в том числе облегченной; устранение нарушений перцепции; развитие мелкой и крупной моторики, познавательных процессов; стимулирование развития эмоциональной когниции и социальной перцепции; формирование навыков социального функционирования.

Окончание. Начало в №1 (02), 2007 г.

Общие принципы терапии расстройств спектра аутизма

С задачами терапии тесно связаны ее основные принципы:

• ранняя интервенция на основе раннего выявления признаков нарушения развития, формирования групп риска и проведения специфической профилактики и начала терапии после диагностики расстройства;
• приоритет методов комплексной психиатрической реабилитации;
• вспомогательная роль медикаментозной терапии, которая применяется только для повышения эффективности реабилитации путем купирования коморбидных психических расстройств (гиперкинетических, поведенческих, аффективных);
• активное участие семьи в терапевтическом процессе (родителей – в выполнении индивидуальной реабилитационной программы, подготовленных членов семьи – в проведении тренингов в домашних условиях);
• проведение любых форм интервенций исключительно в амбулаторных условиях;
• диагностика и коррекция соматических расстройств, которые могут обусловливать формирование аутизма;
• оказание помощи детям мультидисциплинарными командами, в состав которых входят детский психиатр, психолог, владеющий основами поведенческих методов терапии, коррекционный педагог, логопед, социальный работник (интегратор).

Стандартный объем медико-социальной реабилитации должен включать поэтапное, а в случае необходимости комбинированное проведение нескольких форм реабилитационных тренингов:

• тренинги сенсорной стимуляции и интеграции;
• специализированные когнитивные тренинги (общей перцепции, подражательной деятельности, школьных навыков);
• бихевиоральные тренинги, направленные на элиминацию нежелательных форм поведения;
• тренинги социального функционирования – социальной перцепции, эмоциональной когниции, элементарных навыков социального функционирования: приема пищи, личной гигиены, общения со сверстниками, использования бытовых приборов, поведения в классе и т. д.

При необходимости (отсутствии экспрессивной речи или на первых ее этапах развития) необходимо использовать элементы методик альтернативной коммуникации (облегченная коммуникация, ярлыки, пиктограммы). Формы проведения тренингов могут быть разнообразны: индивидуальные, групповые, в малых группах, в парах. Их выбор зависит от уровня когнитивного, социального функционирования ребенка, его возможностей адаптации.

Интенсивность реабилитационной работы для одного ребенка в среднем должна составлять не менее 20-30 часов, при оптимальной интенсивности – 40-50 часов в неделю. Именно в этом случае эффективность интервенций будет самой высокой и достаточной для полного использования возможностей ребенка к обучению и развитию (при условии правильного подбора содержания реабилитационной программы).

Распределение объема реабилитационной работы – участие специалистов разного уровня подготовки и родителей в выполнении индивидуальной реабилитационной программы – зависит от возраста ребенка, уровня его когнитивного функционирования.

При проведении вмешательства родители должны получать полную реабилитационную программу и инструкции по ее применению.

Обзор основных программ реабилитации для детей с расстройствами спектра аутизма

Сенсорная интеграция и стимуляция разработаны трудотерапевтом Jean Ayres из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, которая работала с детьми и взрослыми, имеющими неврологические нарушения [25].

Сенсорная стимуляция и интеграция обеспечиваются при проведении стимуляционных секвенций – комплексов упражнений, направленных на преодоление нарушений сенсорного восприятия и уменьшение аутостимуляций. Сенсорные секвенции создаются на основе сенсорной диагностики индивидуально для каждого пациента. В секвенции включают упражнения на все основные виды восприятия: тактильное (стимуляция кистей рук, стоп, лица, ротовой полости, поверхности тела); зрительное (упражнения в затемненной комнате, стимуляция зрения с помощью ярких предметов); обонятельное (стимуляция резкими и слабыми раздражителями в зависимости от вида нарушения чувствительности: гипо- или гиперчувствительности); вестибулярное (повороты, кувырки, прыжки на пружинящей поверхности); вкусовое (презентация вкусовых раздражителей); проприочувствительность (стимуляция глубокого мышечно-суставного чувства). Особое значение имеет стимуляция слуха из-за часто диагностируемых у детей с общими нарушениями развития тиннитусов – шума в ушах или повышенной слуховой чувствительности к отдельным видам раздражителей.

Стимуляционные секвенции проводят 2-3 раза в день, содержание их пересматривают 1 раз в 3-4 месяца, упражнения постепенно усложняют, вводят новые виды раздражителей, а при достижении определенных успехов (возможность привлечения и недлительного удержания зрительного внимания, выполнение простых инструкций) в секвенцию вводят элементы когнитивного тренинга (информационные биты, упражнения на крупную моторику, зрительно-моторную координацию, подражание).

Прикладной поведенческий анализ (АВА) – поведенческая методика интервенции, применяемая у детей с расстройствами спектра аутизма (РСА) [26-28]. Доктор Іvar Lovaas и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе используют поведенческие методики для работы с детьми с РСА с 1963 года.

Задача данного метода терапии двойная: выработать у ребенка желание учиться и помочь понять ему, что обучение возможно. Методика предусматривает занятия один на один с последовательной поведенческой перспективой кондиционирования. Роль терапевта могут выполнять члены семьи, профессиональные педагоги, психологи, волонтеры. Классическая модель «стимул – реакция – результат» предусматривает разбивку необходимого навыка на небольшие последовательные этапы. Каждый из этих этапов должен быть усвоен ребенком перед тем, как будет введен следующий. Для достижения желаемого поведения используют подсказки и стимулы, как положительные, так и отрицательные. ABA может быть эффективен при интенсивном лечении по 20-40 часов в неделю.

Программа TEACCH (лечение и обучение детей с аутистичними и другими нарушениями общения) создана в 70-е годы прошлого века доктором Eric Schopler [29]. Она требует специальной подготовки учителей, сотрудничества коррекционного педагога с семьей и врачами, а также тщательной предварительной индивидуальной диагностики с помощью теста РЕР-R.

Коррекционная программа состоит из девяти разделов, которые охватывают важнейшие сферы развития ребенка. Ее цель – формирование и развитие у детей с нарушениями психического развития, в том числе страдающих аутизмом, навыков и умений по имитации, восприятию, крупной и мелкой моторике, координации рук и глаз, познавательной деятельности, речи, самообслуживания, в социальных отношениях. Все упражнения в рамках каждой сферы содействия развитию сгруппированы в соответствии с тремя уровнями развития. При определении степени сложности задачи учитывают возраст и развитие ребенка. Первый уровень содержит задания для детей, чей общий результат развития соответствует возрасту до 2 лет; второй – от 2 до 4 лет, третий – от 4 до 6 лет. Задания расположены в порядке усложнения, повышения требований к возможностям ребенка, что позволяет проводить поэтапное обучение по принципу «от простого к сложному». Упражнения в программе подобраны таким образом, что при формировании или развитии определенного навыка дополнительно предъявляются требования к способностям ребенка из других сфер (например, упражнение на сортировку способствует развитию координации движений). Для выполнения упражнений используют обычные предметы, которые есть дома и в школе. Благодаря этому достигают сразу двух целей: во-первых, осуществляется перенос приобретенных умений в новые условия (из школы домой и наоборот), а во-вторых, применяемый материал, как правило, недорогой.

Обучение детей с общими нарушениями развития понимания других людей (Teaching children with Autism to Mind-Read)

Данная программа разработана для детей с РСА в возрасте от 4 до 13 лет и речевым развитием, соответствующим 5-летнему возрасту. В ней учтены особенности речевого развития, характерные данному возрастному этапу, и особенности развития памяти у 5-летних детей. При необходимости программу можно использовать в коррекционной работе с детьми более старшего возраста.

Каждая из трех частей программы (понимание эмоций и их причин, понимание механизмов получения информации и игра) разделена на этапы, которые включают перечень упражнений и набор стимульного материала. Формирование понимания эмоций и причин их возникновения проходит в четыре этапа. Первый этап – подготовительный, ребенок должен научиться узнавать и называть основные эмоции (радость, грусть, страх, гнев) на фотографиях и пиктограммах. На следующем этапе детям предлагают схематично изображенные жизненные ситуации, которые вызывают у них различные эмоции. Ребенок должен усвоить, какую эмоцию должна вызывать та или иная ситуация. Третий этап – формирование понимания эмоций, обусловленных желанием, и последний – понимание эмоций, обусловленных мнением.

Метод облегченной коммуникации (Facilitated Communication training. Rosemary Crossley)

Обучение по методу облегченной (альтернативной) коммуникации – стратегия для обучения детей с серьезными нарушениями. Дети, имеющие серьезные нарушения коммуникации, как правило, имеют ряд проблем, связанных с недостаточностью речи (как устной, так и письменной), не удовлетворяющей их потребности в коммуникативном взаимодействии. Этот метод применяют у детей с различными видами афазических расстройств, с нарушениями речевого общения, имеющими трудности с письменной речью. У таких детей при общих нарушениях развития наблюдается достаточно широкий спектр нарушений коммуникативного взаимодействия, в связи с чем использование метода облегченной коммуникации исключительно актуально.

Облегченная, или альтернативная коммуникация – формальное название для стратегий неречевой коммуникации, призванных сделать речь ребенка более функциональной. Альтернативная связь включает любую используемую стратегию коммуникации (жесты, планшеты, карточки, современные технические средства, компьютер и прочее) при отсутствии у ребенка собственной устной и письменной речи.

Стратегии безречевой коммуникации: речь может быть заменена жестом, языком тела, письменной речью, пособиями для коммуникации.

Ориентировочные требования к медицинской реабилитации детей с РСА в возрасте 2-5 лет

Реабилитационную работу должны проводить специалисты, имеющие специальную медицинскую подготовку и опыт работы с детьми, у которых есть нарушения развития.

Рекомендуемый объем медико-социальных интервенций – 30-40 часов в неделю. Всех детей один раз в полгода должны осматривать детский невролог, коррекционный педагог и детский психиатр вне зависимости от содержания, формы и объема реабилитационных услуг.

Индивидуальные реабилитационные программы с детьми выполняют родители, медицинские сестры, психологи, коррекционные педагоги, имеющие специальную подготовку и опыт работы с детьми, имеющими РСА.

Работа в реабилитационных центрах должна быть построена по принципу мультидисциплинарных команд во главе с детским психиатром. Основой реабилитационной работы является использование когнитивно-поведенческих методик (табл. 3).

Ориентировочные требования к медицинской реабилитации детей с РСА в возрасте 6-9 лет

Все интервенции проводят специалисты, имеющие специальную подготовку и опыт работы с такими детьми.

Реабилитационная работа должна проводиться в учреждениях Министерства образования и Министерства здравоохранения в соответствии с уровнем когнитивного функционирования ребенка и наличием стойких поведенческих нарушений.

Дети с коэффициентом интеллекта (IQ) выше 70 должны обучаться в общеобразовательной школе по программе интенсивной педагогической коррекции с дополнительным объемом образовательных услуг в специализированных реабилитационных центрах в соответствии с индивидуальной реабилитационной программой; с IQ 70-35 – по программе вспомогательной школы с дополнительным объемом образовательных услуг в специализированных реабилитационных центрах в соответствии с индивидуальной реабилитационной программой; с IQ ниже 35 – по индивидуальной программе, направленной на формирование навыков самообслуживания и доступных форм социального функционирования в семье.

При наличии стойких нарушений поведения дети должны обучаться в учреждениях Министерства здравоохранения, при отсутствии стойких нарушений поведения – в учреждениях Министерства образования.

Рекомендуемый объем медико-социальных интервенций – 40-50 часов в неделю, выполняют индивидуальную реабилитационную программу коррекционные педагоги, психологи, логопеды, родители, имеющие специальную подготовку и опыт работы с детьми с РСА.

Всех детей с РСА в возрасте 6-9 лет один раз в полгода должны осматривать детский невролог, коррекционный педагог и детский психиатр вне зависимости от содержания, формы и объема реабилитационных услуг.

Работа в реабилитационных центрах должна быть построена по принципу мультидисциплинарных команд во главе с коррекционным педагогом при участии детского психиатра. Основа реабилитационной работы – использование обучающих методик и поведенческой терапии для элиминации трудных форм поведения (табл. 4).

Ориентировочные требования к медицинской реабилитации детей с РСА в возрасте 10-14 лет

Медико-социальную реабилитацию проводят специалисты, имеющие специальную подготовку и опыт работы с такими детьми в учреждениях Министерства образования, Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной политики в соответствии с уровнем когнитивного функционирования ребенка и наличием стойких поведенческих нарушений.

Дети с IQ выше 70 должны обучаться в общеобразовательной школе по программе интенсивной педагогической коррекции с дополнительным объемом образовательных услуг в специализированных реабилитационных центрах в соответствии с индивидуальной реабилитационной программой; с IQ 70-35 – по программе вспомогательной школы с дополнительным объемом образовательных услуг в специализированных реабилитационных центрах в соответствии с индивидуальной реабилитационной программой; с IQ ниже 35 – по индивидуальной программе, направленной на формирование навыков самообслуживания и доступных форм социального функционирования в семье.

При наличии стойких нарушений поведения дети должны обучаться в учреждениях Министерства здравоохранения, при отсутствии их – в учреждениях Министерства образования и Министерства труда и социальной политики.

Всех детей с РСА в возрасте 10-14 лет один раз в полгода должны осматривать детский невролог, коррекционный педагог и детский психиатр вне зависимости от содержания, формы и объема реабилитационных услуг.

Рекомендуемый объем медико-социальных интервенций – 40-50 часов в неделю. Непосредственное выполнение индивидуальных реабилитационных программ возможно коррекционными педагогами, психологами, логопедами, родителями, имеющими специальную подготовку и опыт работы с детьми с РСА.

Работа в реабилитационных центрах должна быть построена по принципу мультидисциплинарных команд во главе с коррекционным педагогом.

Основой реабилитационной работы является использование обучающих методик и поведенческой терапии с целью максимальной адаптации ребенка к социальной среде (табл. 5).

Ориентировочные требования к медицинской реабилитации детей с РСА в возрасте 15-18 лет

Медико-социальную реабилитацию проводят специалисты, имеющие специальную подготовку и опыт работы с пациентами, страдающими РСА, в учреждениях Министерства труда и социальной политики, Министерства образования и Министерства здравоохранения в соответствии с наличием стойких поведенческих нарушений.

Рекомендуемый объем медико-социальных интервенций – 30-40 часов в неделю.

Всех детей один раз в полгода должны осматривать детский невролог, коррекционный педагог и детский психиатр вне зависимости от содержания, формы и объема реабилитационных услуг.

Непосредственное выполнение индивидуальных реабилитационных программ возможно социальными работниками, коррекционными педагогами, психологами, родителями, имеющими специальную подготовку и опыт работы с детьми с РСА.

При наличии стойких нарушений поведения дети должны обучаться в учреждениях Министерства здравоохранения, а при отсутствии их – в учреждениях Министерства труда и социальной политики и Министерства образования.

Основой реабилитационной работы является использование тренингов социальной компетентности и элементов обучающих методик и поведенческой терапии с целью максимальной социальной адаптации (табл. 6).

Рекомендации по применению медикаментозной терапии при лечении детей с РСА

Медикаментозное лечение детей с РСА не является определяющим способом терапии.

Вопросы эффективности и безопасности дифференцированной биологической терапии РСА не были и не могут быть решены до тех пор, пока не идентифицированы конкретные биологические причины или пока не будет определен общий маркер каждого клинического варианта расстройства [30].

При отсутствии свидетельств наличия специфичных нейрохимических нарушений при общих нарушениях психического развития у детей на сегодняшний день нет определенной группы препаратов, которую можно рекомендовать для лечения этих расстройств (табл. 7). Тем не менее, многие проявления заболевания, например, диссоциативные поведенческие нарушения, гиперактивность, агрессия и аутоагрессия, стереотипии, могут быть объектами эффективной психофармакотерапии. Нивелирование указанных симптомов увеличивает способность ребенка участвовать в образовательном процессе и социальных программах.

Многие из используемых препаратов в широкой практике терапии общих нарушений психического развития у детей младше 12-14 лет не зарегистрованы, что не исключает возможности их применения при условии получения информированного согласия родителей и наличия опыта применения у врача.

Применение атипичных антипсихотиков при лечении РСА

В настоящее время отмечен позитивный опыт применения атипичных антипсихотиков при лечении РСА. Наиболее часто детские психиатры Украины назначают рисперидон (рисполепт) для лечения детей с общими нарушениями психического развития, подростков с ранними психозами, для коррекции агрессивного и аутоагрессивного поведения. Меньший опыт применения оланзапина, кветиапина, амисульпирида.

Механизм действия атипичных антипсихотиков изучен сегодня далеко не полностью. Особенности клинического действия этих препаратов связывают с антагонизмом к допаминергическим, серотонинергическим системам и селективностью рецепторного связывания. Общим позитивным свойством всех атипичных антипсихотиков является низкий риск развития экстрапирамидных побочных эффектов, связанный с большей блокадой серотониновых, меньшей и селективной блокадой допаминовых рецепторных систем.

Считается, что атипичные антипсихотики проявляют больший аффинитет к гидроксипиразиновым рецепторам, чем к допаминовым: в большей степени блокируя D₂-D₄- и 5-HT_2A- и в меньшей степени воздействуя на D₁-, 5-HT_1A- и 5-HT_2C-рецепторы. Различное влияние атипичных нейролептиков на мускариновые, гистаминовые, адреналиновые рецепторные системы, по-видимому, коррелирует, прежде всего, с выраженностью побочных эффектов. С блокадой 5-HT_2С-рецепторов связывают повышение потребления пищи и прибавку в весе, с блокадой ацетилхолиновых М-рецепторов – ухудшение когнитивных функций. Выраженность седативного действия нейролептика нередко объясняют способностью блокировать гистаминовые рецепторы и блокадой ацетилхолиновых М-рецепторов. Скорость формирования дефицитарной апатико-абулической симптоматики на фоне нейролептической терапии, по-видимому, зависит от аффинитета антипсихотика к D₁-рецепторам. Нейролептики с высоким сродством к D₁-рецепторам, например бутирофеноны, приводят к феномену снижения функциональной активности лобных отделов мозга, сопровождающемуся ухудшением когнитивного функционирования.

По химической структуре атипичные антипсихотики можно разделить на две группы: производные бензисоксазола (рисперидон и зипразидон) и дибензотиазепина (клозапин, оланзапин, кветиапин). Различия механизмов действия и профилей антагонизма к различным рецепторным системам между отдельными препаратами не менее значительны, чем между группами атипичных антипсихотиков в целом.

У рисперидона в структуре действия удельный вес блокады 5-HT_2А-рецепторов составляет ~ 75%, α₁-рецепторов ~ 10%. Далее в порядке убывания можно расположить рецепторный аффинитет препарата к D₂-, H1-, 5-HT_1A- и α₂-рецепторам. У оланзапина в структуре действия преобладает способность блокировать ацетилхолиновые М- (~ 50%), 5-HT_2А- (~ 20%), Н₁-рецепторы (~ 20%). В порядке убывания препарат проявляет аффинитет к D₂-, α₁-, α₂-, D₁-рецепторным системам. С точки зрения рецепторного профиля действия применение оланзапина в детской психиатрической практике менее целесообразно, чем рисперидона. При его назначении высок риск развития когнитивных нарушений, которые могут находить выражение в задержке психомоторного развития и возникновении ассоциированных с дефицитом внимания гиперкинетических расстройств.

Рецепторный профиль действия клозапина включает выраженную способность блокировать 5-HT_2А-рецепторы (менее сильно, чем рисперидон, но сильнее оланзапина) и Н₁-рецепторы, что позволяет прогнозировать мощное психолептическое действие, во многом нивелирующее позитивное воздействие препарата на негативную симптоматику. Способность клозапина блокировать α₁- и α₂-рецепторы не уступает сродству с 5-HT_2А-рецепторами, что позволяет прогнозировать худшую переносимость препарата у детей из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Описанные различия в механизмах действия атипичных антипсихотиков лишь гипотетически связаны с различиями в клиническом действии при психических расстройствах у детей. Необходимо признать, что попытки прогнозирования клинических свойств препаратов по механизмам действия в клинической психофармакологии оказываются удачными далеко не всегда.

Зависимость распределения, адсорбции и элиминации лекарственных веществ от возраста пациентов, нелинейная фармакокинетика психотропных средств в детском возрасте затрудняют прогнозирование клинической эффективности и переносимости атипичных антипсихотиков в детской психиатрической практике. Атипичные антипсихотики несущественно отличаются друг от друга по большинству фармакокинетических характеристик. Показатели абсорбции препаратов варьируют незначительно, пик концентрации после приема рисперидона, оланзапина, амисульпирида достигается через 2-4 часа. Концентрация всех атипичных антипсихотиков в ЦНС превышает концентрацию в плазме крови.

Из-за высокой липофильности эти лекарственные средства имеют тенденцию к кумуляции в тканях. Относительная величина жировой ткани – основного места накопления жирорастворимых веществ – максимальна в первые годы жизни ребенка и резко уменьшается в процессе развития вплоть до периода полового созревания. Дети в дошкольном возрасте имеют больший объем места накопления атипичных антипсихотиков, чем младшие школьники и подростки и больший риск развития побочных эффектов, связанных с лекарственными взаимодействиями.

Все атипичные антипсихотики метаболизируются в печени. По данным некоторых авторов, период полувыведения препаратов у взрослых варьирует от 20 до 40 часов, у детей – от 10 до 30 часов. Кроме того, у детей обмен лекарственных веществ происходит быстрее, чем у взрослых. К концу первого года жизни окончательно формируется функциональная активность системы ферментов печени. Интенсивность метаболизма атипичных антипсихотиков существенно зависит от ее массы. Масса печени грудного ребенка относительно общего веса тела составляет ~ 40-50%, 6-летнего ~ 30%, поэтому для достижения у дошкольников такого же уровня концентрации в сыворотке крови и клинического эффекта необходимо назначение более высоких доз антипсихотика в пересчете на килограмм веса ребенка.

Таким образом, у детей процесс метаболизма и выведения атипичных нейролептиков происходит быстрее, чем у взрослых, но из-за большего объема места накопления они могут быть более чувствительны к терапевтическому и побочному действиям их пиковых концентраций. Два этих взаимосвязанных фактора затрудняют подбор доз, особенно если он основан на данных, полученных в результате применения препарата у взрослых.

Можно предположить, что рисперидон выгодно отличается по своей переносимости от олонзапина и клозапина, имеет большие перспективы для применения в детской психиатрии, особенно при лечении детей дошкольного возраста.

У детей дошкольного и младшего школьного возрастов лечение атипичными нейролептиками разумнее начать с наименьших доз и путем титрования стремиться достичь минимальной эффективной дозировки. Для того чтобы избежать высоких пиков концентрации препаратов в крови, требуется более дробное, чем это принято у больных зрелого возраста, введение суточной дозировки.

Наш опыт позволяет рекомендовать четырехкратный прием атипичных антипсихотиков у детей в возрасте 3-6 лет и трехкратный – в возрасте 6-12 лет.

Наиболее частые побочные эффекты при терапии атипичными нейролептиками у детей и подростков: усиление тревоги или ажитация на этапе подбора доз или формирования равновесной концентрации у более 25% пациентов, головокружение и транзиторные сомнолентные нарушения – у 4-20%, головная боль и нарушения сна – у 2-20%, тахикардия – у 3-7%, запоры – у 7-14%, сухость во рту – у 6-7%, явления ортостатической гипотензии – у 5-7%, аллергические проявления – у 2-5%. Еще одним клинически значимым побочным эффектом атипичных антипсихотиков в детском возрасте является значительное увеличение веса, наблюдавшееся у 25-40% детей в возрасте до 8 лет и лишь у 2-6% взрослых.

Применение рисперидона в комплексном лечении детей с РСА обосновано лечением гиперсенсорных больных с выраженными нарушениями перцепции, компульсивными агрессивными и аутоагрессивными формами поведения. Оланзапин целесообразно применять при отсутствии значимого терапевтического ответа на рисперидон, при наличии гипоманиакального или маниакального аффектов. Применение амисульпирида эффективно у детей с выраженными коморбидными тикозными расстройствами, патологическими привычными действиями, двигательными стереотипиями, а также у пациентов с дезинтегративным психическим расстройством, сопровождающимся выраженным психомоторным возбуждением и агрессивными формами поведения.

¹ Таблицы 1-2 смотрите в журнале «НейроNews» №1 (02), 2007.

Литература

1. Berney T. P., Corbett J. Management of pervasive developmental disorders // Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with mental retardation. – Washington: American Psychiatric Press, 2001. – P. 451-466.
2. Edward F., Yazbak M. D. Autism in the United States: a Perspective // Journal of American Physicians and Surgeons. – 2003. – V. 8. – №. 4 – P. 103-107.
3. Arnold L.E., Aman M. G., Martin A. et al. Assessment in multisite randomized clinical trials of patients with autistic disorder: the Autism RUPP Network // J Autism Dev Disord. – 2000. – V.30. – P. 99-111.
4. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Fourth Edition. – Washington, 1994.
5. Brereton A., Tonge B. Autism and related disorders // Section of Psychiatry of Mental Retardation, World Psychiatric Association. – 2002. – P. 1-24.
6. World Psychiatric Association Task Force. The usefulness of the second-generation antipsychotic medications // Curr Opin Psychiatry. – 2002. – V.15 (Suppl. 1). – P. 7-16.
7. Brereton A., Tonge B. Autism and related disorders // Section of Psychiatry of Mental Retardation, World Psychiatric Association. – 2002. – P. 1-24.
8. Eaves et al. Screening for autism: Agreement with diagnosis // Autism. – 2006. – V. 10. – №. 3 – P. 229-242.
9. Baird G., Charman T., Baron-Cohen S. et al. A screening instrument for autism at 18 months of age: a 6-year follow-up study // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2000. – V.39 – P. 694-702.
10. Robins D., Fein D., Barton M., Green J. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: An initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders // Journal of Autism and Developmental Disorders. – 2001. – V. 31 (Suppl. 2). – P. 131-144.
11. Bertrand J., Mars A. et al. Prevalence of autism in a United States population: the Brick Township, New Jersey investigation // Pediatrics. – 2001. – V.108. – P. 1155-1161.
12. Filipek P. A., Accardo P. J. et al. Practice parameter: screening and diagnosis of autism: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society // Neurology. – 2000. – V. 55 – Р. 468-479.
13. Alan M. A., Connie C. Clinical experiences with the PDDST-II // Journal of Autism and Developmental Disorders. – 2006 – V. 36. – № 4. – P. 577-578.
14. Psychometric properties of the STAT for early autism screening. Stone W.L., Coonrod E .E., Turner L.M., et al. // J Autism Dev Disord. – 2004. – V. 34. – P. 691-701.
15. Charman T., Baird G. Practitioner review: diagnosis of autism spectrum disorder in 2- and 3-year-old children // J Child Psychol Psychiatry. – 2002. – V. 43. – P. 289-305.
16. Spence S.J., Sharifi P., Wiznitzer M. Autism spectrum disorder: screening, diagnosis, and medical evaluation // Semin Pediatr Neurol. – 2004. – V. 11. – P. 186-195.
17. Clinical Practice Guideline: The Guideline Technical Report. Autism/Pervasive Developmental Disorders, Assessment and Intervention for Young Children (Age 0-3 Years). – Washington, 1999. – 434 p.
18. Wetherby A.M., Woods J., Allen L. et al. Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life // J Autism Dev Disord. – 2004. – V. 34 – P. 473-493.
19. Schopler E. et al. Individualised Assessment and Treatment for Autistic and Developmentaly Disabled Children, V. 1: Psychoeductional Profile-Revised (PEP-R) // TX: Pro-Ed. – Austin, 1990.
20. Schopler E., Mesibov G.B. Learning and Cognition in Autism. – New York, 1995.
21. Educating Children with Autism. National Research Council. Committee on Educational Interventions for Children with Autism. Division of Behavioral and Social Sciences and Education // National Academy Press. – Washington, 2001.
22. Smith T., Groen A.D., Wynn J.W. Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder // Am J Ment Retard. – 2000. – V. 105. – P. 269-285.
23. Carroll S., Carroll D. Updating the Report of the Connecticut Task Force on Issues for the Education of Children with Autism: а report of focus group findings to the CT State Department of Education // Words & Numbers Research Inc. – Torrington, 2003.
24. Connecticut Birth to Three System. Service guidelines #1: Intervention guidance for service providers and families of young children with autistic spectrum disorder // Department of Mental Retardation. – Hartford, 2002.
25. Kranowitz C.S., Szklut S., Balzer-Martin L., Elizabeth Haber E., & Sava, D.I. Answers to questions teachers ask about sensory integration // NV: Sensory Resources LLC. – Las Vegas, 2001.
26. Tarbox J., Wallace M.D, Tarbox R.S.F. et al. Functional analysis and treatment of low-rate problem behaviour in individuals with developmental disabilities // Behav Interv. – 2004. – V. 19. – P. 73-90.
27. Schindler H.R., Horner R.H. Generalized reduction of problem behaviour of young children with autism: building trans-situational interventions // Am J Ment Retard. – 2005. – V. 110. – P. 36-47.
28. Basset K., Green C., Kazanjian A. Autism and Lovaas treatment: а systematic review of effectiveness evidence // Office of Health Technology Assessment, Centre for Health Services and Policy Research, University of British Columbia – Vancouver: BC, 2000.
29. Schopler E., Reichler J.R. Individualised Assessment and Treatment for Autistic and Developmentaly Disabled Children, V.2: Teaching Strategies for Parents and Professionals // Pro-Ed. – Austin TX, 1992.
30. Addington J., Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Dch Bull. – 1999. – V. 25. – P. 173-1826.