Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность – это развитие зародыша вне полости матки. Чаще всего (почти в 97% случаев) она локализуется в маточной трубе (трубная беременность). Абдоминальная (в брюшной полости) беременность встречается примерно в 1,4%, цервикальная (в шейке матки) – в 0,7%, яичниковая (в яичнике) – в 0,15% всех случаев внематочной беременности. Описаны случаи одновременной маточной и внематочной беременностей, частота их колеблется от 0,6 до 4%. Также встречается двусторонняя трубная беременность.

Этиология

Причиной внематочной беременности служат анатомо-физиологические изменения, которые способствуют задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе.

Это опасное состояние возникает вследствие инфекционных заболеваний, которые приводят к воспалительным и изменениям в маточных трубах, проявляющихся в сужении просвета, перекручивании, склеивании слизистой оболочки трубы. Воспалительные заболевания составляют 60-80% причин развития внематочной беременности. Одним из основных инфекционных факторов внематочной беременности является инфекция, вызванная гонореей, хламидиями, микоплазмой или уреаплазмой. Неадекватное и часто бесконтрольное лечение указанных заболеваний приводит к патологическим изменениям маточных труб. Одной из главных причин внематочной беременности можно рассматривать аборты, которые часто приводят к воспалительным процессам органов малого таза.

Повышают риск внематочной беременности любые хирургические вмешательства в брюшной полости. Хирургические операции на матке и придатках способствуют образованию околотрубных спаек, пластика маточных труб приводит к нарушению их анатомии и перистальтики.

Наличие эндометриоза, кист яичника может изменять анатомические соотношения, суживать просвет труб и создавать препятствия на пути продвижения оплодотворенной яйцеклетки и способствовать ее прикреплению в трубе. Этому также может способствовать эндометриоз труб.

При инфантилизме часто наблюдаются извитые маточные трубы с узким просветом и недостаточной перистальтикой, что способствует возникновению эктопичесой беременности. Дополнительные или слепые ходы вдоль трубы в результате аномалий развития также повышают риск развития трубной беременности. Возникновение внематочной беременности возможно и после проведения хирургической стерилизации. По данным некоторых исследователей, внутриматочная спираль (ВМС) тоже повышает риск возникновения трубной беременности.

В большинстве случаев внематочная беременность возникает в результате сочетания разных факторов.

Патогенез

В норме процесс образования трофобласта происходит тогда, когда оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку. Если ее движение по трубе задерживается, то трофобласт может образоваться быстрее, т.е. прежде чем яйцеклетка попадет в матку, что создает благоприятные условия для возникновения внематочной беременности. При трубной беременности прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит в слизистой оболочке трубы, где нет мощной специфической слизистой, свойственной для обычного места прикрепления – полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, что сопровождается значительным кровотечением.

При развитии внематочной беременности в организме женщины и ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и во время маточной беременности. Матка увеличивается в размерах, становится мягкой. Это является следствием эндокринных изменений, связанных с развитием оплодотворенной яйцеклетки. Матка увеличивается до размеров 7-8 недель беременности, однако позже перестает соответствовать сроку беременности.

Наиболее существенные изменения происходят в маточной трубе. Поскольку слизистая оболочка и мышечный слой развиты слабо, труба не способна растягиваться по мере роста плодного яйца. Ворсины хориона быстро разрушают слизистую оболочку трубы, прорастают в мышечный слой и доходят до внешней ее оболочки.

Клиника

Клиническая картина внематочной беременности очень разнообразна и отражает патологоанатомические изменения в организме женщины. Прогрессирующая эктопическая беременность на ранних сроках сопровождается такими же изменениями, как и при маточной беременности: задержкой менструации, субъективными ощущениями (искажением вкуса, обоняния, тошнотой, снижением аппетита, эмоциональной лабильностью), отеком молочных желез.

При влагалищном исследовании обнаруживают увеличение матки, которое не отвечает сроку беременности. В области придатков определяется безболезненное подвижное образование овальной формы, продолговатое, мягкой консистенции, размер которого зависит от срока беременности.

При подозрении на внематочную беременность показана обязательная госпитализация для наблюдения и проведения дополнительных диагностических мероприятий с целью подтверждения эктопической беременности.

Клиническая картина при разрыве маточной трубы достаточно характерна и выражена. При нарушенной эктопической беременности есть два основных симптома: кровотечение и боль. Боль наблюдается в 95% случаев нарушенной эктопической беременности и является основным симптомом заболевания. Она может быть слабой, сильной, схваткообразной, тупой, локализоваться преимущественно в том месте, где нарушена беременность. При разрыве маточной трубы возникает внезапная острая боль, наступает потеря сознания и появляются признаки шока от кровопотери. Боль локализуется в участке прерванной беременности, отдает в крестец или во внутреннюю поверхность бедра. Тупая, распространенная боль разной интенсивности, локализованная сначала под ложечкой и пояснице, а позже по всему животу, сопровождает прогрессирующее кровотечение и образование гематомы. В результате раздражения диафрагмы и диафрагмального нерва эта боль может распространяться до межлопаточной области. Схваткообразная боль возникает при нарушении эктопической беременности по типу трубного выкидыша и свидетельствует о том, что происходит отслойка плодного яйца от стенок трубы и его выталкивание из трубы в брюшную полость. Женщина чувствует боль при влагалищном исследовании во время прощупывания заднего свода влагалища при наличии гематомы даже тогда, когда крови немного.

При нарушенной эктопической беременности кровотечение бывает внутренним (из поврежденных в результате прорастания хорионом сосудов придатков или рога матки) и наружным (вследствие отторжения от стенок матки специфической оболочки). Острое внутреннее кровотечение в зависимости от скорости и количества кровопотери проявляется в виде шока от кровопотери.

Диагностика

Диагностика внематочной беременности достаточно затруднительна. Это связано с разнообразием клинических проявлений – от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до шока от кровопотери. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность.

Пациентки предъявляют жалобы на патологическое кровотечение и боль в нижних отделах живота, наличие признаков беременности.

При общем осмотре для нарушенной эктопической беременности характерны признаки шока – бледность кожи и слизистых оболочек, губ, ногтей, холодный пот, частый и слабый пульс (до 120 уд/мин и больше), снижение артериального давления. При осмотре половых органов в зеркалах определяется наличие признаков беременности.

Лабораторные методы исследования

Кроме общеклинических анализов (общий анализ крови – наличие признаков анемизации, общий анализ мочи и др.) диагностическую ценность имеет определение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) – гормона, появляющегося при развитии беременности. Следует иметь ввиду, что стандартная проба мочи на беременность (в том числе струйные тесты на беременность) в половине случаев эктопической беременности бывает отрицательной.

Инструментальные методы исследования

Обязательные: -УЗИ – предпочтительнее трансвагинальное (с введением датчика во влагалище) для визуализации плодного яйца за пределами матки. При наличии показаний производится пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) для выявления скопившейся крови. При проведении лапароскопии возможен осмотр маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьезных последствий при недиагностированной эктопической беременности.

Лечение

При нарушенной эктопической беременности основные принципы лечения следующие:

• оперативное вмешательство;
• борьба с кровотечением и кровопотерей;
• ведение послеоперационного периода;
• восстановление репродуктивной функции.

Хирургические методы лечения

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности:
Сальпингэктомия (удаление маточной трубы) в настоящее время считается оптимальным методом лечения нарушенной внематочной беременности при присоединении массивного кровотечения. Операцию и переливание кровезаменителей в таком случае проводят одновременно. При обнаружении у пациентки прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности:

• выдавливание – при локализации плодного яйца во внешнем (ампулярном) отделе трубы его можно осторожно выдавить. В настоящее время применяется редко в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности;
• сальпингостомия – производят продольный разрез, после удаления плодного яйца дефект трубы обычно не ушивают;
• сегментарная резекция маточной трубы – удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют соединение двух концов трубы.

Все описанные операции могут быть выполнены как лапаротомическим (со вскрытием брюшной стенки), так и лапароскопическим (через проколы в брюшной стенке под видеоконтролем) способом.

Профилактика

Профилактика внематочной беременности основывается на предотвращении абортов и адекватном лечении хронических специфических и неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов. С этой целью приемлемым является назначение современных комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Принципы реабилитационного лечения

Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Показано санаторно-курортное лечение. Учитывая, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто является неполноценной и вторая труба, проводят противовоспалительную терапию в послеоперационном периоде. С целью гормональной реабилитации после оперативного вмешательства, для устранения «гормонального стресса», рекомендуется применение современных монофазных КОК. Это даст возможность нормализовать гормональные нарушения в организме и профилактировать в будущем нарушения оварио-менструального цикла и бесплодия.

Ролик Внематочная беременность в нашей «Видеоэнциклопедии» поможет вам вникнуть в эту сложную тему.

Автор: врач репродуктолог, к.м.н., главный врач медицинского центра «Родинне джерело» Стрелко Галина Владимировна