Гиперпластические процессы эндометрия – доброкачественная патология слизистой оболочки матки, которая развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении.
МКБ-10: N85
Большой научный и клинический интерес к данной проблеме вызван как высокой частотой маточных кровотечений, обусловленных данной патологией, так и возможностью малигнизации. Около 70% рака эндометрия в климактерическом периоде развивается на фоне гиперплазии эндометрия.
К факторам риска развития гиперплазии эндометрия относят:
В основе образования гиперплазий эндометрия лежат нарушения овуляции, которые происходят по типу персистенции или атрезии фолликулов. Отсутствие овуляции сопровождается выпадением лютеиновой фазы МЦ. Снижение уровня прогестерона и, как следствие, отсутствие циклических секреторных преобразований в эндометрии приводит к тому, что в результате значительного повышения уровня эстрогенов и/или при их продолжительном влиянии возникают пролиферативные изменения в эндометрии. В репродуктивном и климактерическом периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, гибнут, что приводит к снижению секреции эстрогенов и, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов, вызывая рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная и не достигает высокого уровня. В то же время играет роль временной фактор. В результате продолжительного воздействия относительно невысоких уровней эстрогенов, а также за счет излишка эстрогенов, в связи со сниженным антиэстрогенным влиянием прогестерона, также происходит чрезмерная пролиферации эндометрия.
Источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстрогены. Таким образом, неспецифичные для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредствованно, через измененный стероидогенез, приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпластических процессов эндометрия.
Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением слоев эпителия в подлежащую ткань. Единым морфологическим критерием разных форм гиперпластических процессов эндометрия является характер желез.
Простая неатипичная гиперплазия – увеличение количества как железистых, так и стромальных элементов, при незначительном преобладании первых – характеризуется следующими признаками:
Комплексная неатипичная гиперплазия – наличие тесного расположения желез распространенного или очагового характера. Ей свойственны:
Простая атипичная гиперплазия эндометрия – наличие атипии клеток желез – проявляется потерей полярности расположения и необычной конфигурацией ядер, часто приобретающих округлую форму. Ядра клеток при данном виде гиперплазии – полиморфные, и в них нередко выделяются большие ядрышки. Характерные признаки клеточной атипии:
Комплексная атипичная гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией эпителиального компонента, как и при комплексной неатипичной гиперплазии, которая объединяется с тканевой и клеточной атипией без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железы теряют обычную для нормального эндометрия регулярность расположения, они крайне разнообразны по форме и размерам. Эпителий, который выстилает железы, состоит из крупных клеток с полиморфными, округлыми или вытянутыми ядрами с нарушенной полярностью и многорядностью их расположения.
Клинически гиперплазия эндометрия проявляется нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное кровотечение, при котором кровопотеря достигает значительной степени и приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но продолжительное, длится несколько недель, а иногда и месяцев, и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных гиперплазии эндометрия могут быть как ациклическими, так и циклическими.
Ациклические кровотечения чаще возникают после длительного отсутствия менструации разной продолжительности (от 6-8 нед до нескольких месяцев). Иногда они возникают уже через 2-3 нед после окончания предыдущей менструации или кровотечения.
Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительное время и сопровождаются признаками анемии, общей слабостью, недомоганием, головокружением.
У пациенток с гиперплазией эндометрия, как правило, имеет место позднее наступление менопаузы, сопровождающееся удлинением периода действия гормонов яичников.
Таким образом, у большинства больных с гиперплазией эндометрия наблюдают постоянство клинических проявлений ановуляции в виде дисфункциональных маточных кровотечений, эндокринно-обменные нарушения (ожирение, сниженная толерантность к глюкозе), патологические изменения функции печени, гипертоническая болезнь. Однако следует учитывать, что в 10-30% случаев отмечается бессимптомное течение заболевания.
Физикальные методы исследования
Обязательные:
При наличии показаний:
Обязательные:
При наличии показаний:
Обязательные:
При наличии показаний:
Ультразвуковые признаки гиперпластических процессов эндометрия
Лечение начинается с раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала.
Основой лечения гиперплазии эндометрия является гормональная терапия.
Гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, которые включают:
Показания к оперативному лечению больных с гиперплазией эндометрия
В репродуктивном возрасте:
В климактерическом периоде:
При неатипичных формах гиперплазии эндометрия, особенно у женщин репродуктивного возраста, целесообразно использование гистероскопической резекции или абляции эндометрия, а при атипичных – предпочтение отдается гистерэктомии.