Важным событием этой зимы стала I Международная школа-семинар «Кістково-м'язова система та вік», состоявшаяся 16-19 февраля в г. Яремче Ивано-Франковской области. Гостями семинара стали ведущие специалисты Украины, Литвы и Польши, поделившиеся опытом с делегатами из различных регионов нашей страны. Основная задача этого мероприятия – привлечь внимание специалистов к вопросам, связанным с возрастными изменениями костно-мышечной системы и развитием патологий опорно-двигательного аппарата. 
В представленном обзоре мы познакомим читателей с фрагментами отдельных выступлений, отражающих современное видение проблемы. 

«Международная школа дает уникальную возможность объединения усилий и разнопланового решения проблемы»
Президент Украинской ассоциации остеопороза, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк в выступлениях многогранно осветил проблему возрастных изменений костной ткани.
– В настоящее время эпидемиологические исследования, посвященные проблемам остеопороза, проводятся во многих странах мира. Ярким свидетельством распространенности данной патологии является тот факт, что в Украине остеопорозом страдает около 2,5 млн женщин. 
Как известно, максимальный прирост костной массы наблюдается у девочек с 11 до 15 лет и у мальчиков с 12 до 16 лет, причем за этот период накапливается 60-70% всей костной массы. Нарушение формирования пика костной массы создает предпосылки для развития остеопороза и его осложнений в дальнейшем. 
На эпидемиологическую ситуацию в некоторых районах нашей страны существенное влияние оказывают последствия чернобыльской катастрофы. Ведущими дозообразующими радионуклидами на сегодняшний день являются стронций – классический остеотропный радионуклид, 99% которого накапливается в костной ткани, и цезий, 8% которого накапливается в костной ткани, а 40% – в мышцах. 
Специалисты из других стран в исследованиях сравнивали ультрасонометрические показатели костной ткани у девочек 12 лет, проживающих в условно чистых и экологически неблагоприятных регионах. Так, наиболее низкий показатель индекса прочности был выявлен у девочек, проживающих на радиационно загрязненных территориях. Наилучшие показатели индекса прочности отмечались у представительниц Литвы, что мы связываем с традиционно более высоким потреблением молочных продуктов в Литве. Низкие показатели индекса прочности костной ткани получены у детей, проживающих в регионе Украины с повышенным содержанием фтора в воде. Задержка полового созревания также является одним из факторов риска нарушения формирования пика костной массы и отрицательно влияет на минеральную плотность костной ткани.
Возраст и наличие факторов риска способствуют возрастанию частоты переломов. Пик типичного перелома у женщин в постменопаузальном периоде – перелом костей предплечья (перелом Колеса), который приходится на зимнее время (в среднем около 400 остеопоротических переломов на сто тысяч населения, большинство пациентов – это женщины в возрасте старше 50 лет). 
Среди европейских женщин частота переломов костей предплечья после 60 лет не увеличивается, напротив, в Украине наблюдается еще один пик переломов в группе 75-79 лет; это можно объяснить нарушением формирования костной массы у таких пациентов в годы голодомора или военное время. 

О значении кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза
– Доказано, что препараты кальция и витамина D эффективны и безопасны при лечении и профилактике остеопоротических изменений. Это базисная терапия, которая должна сопровождать прием других препаратов, использующихся в лечении остеопороза. Согласно современным представлениям (Рекомендации национального института здоровья США), препараты кальция и витамина D могут назначаться пациентам из группы риска без предварительного денситометрического исследования. По данным доказательной медицины, систематический прием этих средств уменьшает количество переломов, включая переломы проксимального отдела бедренной кости у пациентов с высоким риском в возрасте 65 лет и старше. Доказано, что длительный прием препаратов кальция уменьшает скорость потери костной ткани в различных участках скелета. Низкое потребление кальция (менее 700 мг/сут) является фактором риска для развития мочекаменной болезни. 
Адекватное современное лечение остеопороза не может базироваться только на применении препаратов кальция и витамина D, поскольку эффект будет недостаточен, но, с другой стороны, и прием сильных антирезорбентов и стимуляторов формирования костной ткани невозможен без базисной терапии. 
К методами профилактики остеопороза относятся также диета, физические упражнения с нагрузкой на скелет, нормализация кальциевого баланса, использование Hip-протектора.

О других препаратах, используемых в лечении остеопороза
– Действие большинства современных препаратов, которые используются в лечении остеопороза, основано на угнетении активности остеокластов. Прирост костной массы в таком случае определяется тем, что при снижении процесса резорбции формирование костной ткани остается на предыдущем уровне. Существует только два агента, воздействующих на остеобласты, – это стронция ранелат и паратиреоидный гормон, (последний в Украине не зарегистрирован). Стронция ранелат обладает двойственным механизмом действия, то есть снижает резорбцию и стимулирует формирование. Из антирезорбентов наиболее эффективны бисфосфонаты (алендроновая кислота, памидроновая кислота, бисфосфонат III поколения – ибандроновая кислота), которые увеличивают минеральную плотность кости на 3-5% и снижают риск переломов на 35-50%. 
Востребованным препаратом остается кальцитонин. Хотя он вызывает небольшой прирост костной ткани, он обладает выраженным анальгезирующим действием вследствие повышения уровня эндогенных опиатов и снижения синтеза простагландинов. 

«Кость – живая структура, патологические изменения в которой происходят на разных уровнях»
Президент Литовского фонда остеопороза, профессор Видмантас Алякна рассказал об эпидемиологической ситуации в Литве.
– Прежде чем констатировать нарушение минеральной плотности костной ткани, необходимо установить ее средний нормальный показатель. Специфика состоит в том, что данный показатель отличается в разных странах. С этой целью нами проведено исследование большой группы литовских женщин, не страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Определялась минеральная плотность поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости; большое внимание уделялось зависимости минеральной плотности костной ткани от возраста пациентки. В исследование не включались женщины, принимавшие кортикостероиды, имеющие заболевания, приводящие к вторичному остеопорозу, получившие в прошлом большие дозы радиоактивного облучения, с ранней менопаузой или вредными привычками. Все женщины были разделены на 6 групп в зависимости от возраста. В результате обнаружено, что средние показатели нормальной плотности костной ткани литовских женщин превышают показатели, зафиксированные для женщин Украины, однако это отличие статистически недостоверно. 
Следующее исследование посвящено определению частоты переломов проксимальной части бедренной кости. Мы зафиксировали стойкую тенденцию к возрастанию числа переломов, как у женщин, так и у мужчин. И хотя эти данные касаются только столицы, они с большой долей вероятности характеризуют положение во всей стране. 
Расходы на лечение у населения Литвы не меняются последние 3 года, поскольку медицинское обслуживание в Литве оплачивается страховкой через больничные кассы, которые и регулируют объем финансирования. Хирургическое вмешательство, как и последующая реабилитация, – достаточно сложный и дорогостоящий процесс, поэтому в настоящее время стараются переходить к профилактическому лечению при наличии факторов риска. При этом часть стоимости некоторых лекарств оплачивается государством, например, компенсация при лечении ибандроновой кислотой составляет от 50 до 80% стоимости препарата. 

«Большинство переломов происходит у людей с нормальной плотностью костной ткани. Важно правильно определить факторы риска»
Председатель Польского общества остеопороза, профессор Янош Бадурский уделил особое внимание определению риска остеопоротических переломов.
– Наряду со значительными успехами в области диагностики и лечения остеопороза существует серьезное противоречие, касающееся определения риска переломов. Если диагностика остеопороза в настоящее время базируется на определении минеральной плотности костной ткани, то наличие остеопоротических переломов далеко не всегда зависит от ее снижения. Во многих исследованиях последних лет показано, что большинство переломов случается при показателях минеральной плотности кости, значительно превышающих –2,5 SD. 
Проведенное нами эпидемиологическое исследование женщин Польши в возрасте после 50 лет показало следующие результаты: остеопороз диагностирован у 15% пациенток, остеопения – у 43%, и только 42% имели нормальную костную массу. Вместе с тем из 727 пациенток, включенных в исследование, 30,5% имели в анамнезе остеопоротические переломы разной локализации. Таким образом, количество переломов в два раза превышало денситометрический показатель остеопороза, причем частота переломов у пациенток с нормальной костной массой равнялась частоте переломов у больных остеопорозом. 
В связи с накоплением подобных данных, в 2001 г. введено новое определение остеопороза как значительного снижения прочности кости, что исключает костную массу как основной критерий. Получается интересный парадокс: действительно, наличие остеопороза увеличивает риск перелома, но если рассматривать общее количество переломов, то большая их часть приходится на пациентов с нормальной костной массой или незначительной остеопенией. 
Как известно, возрастные изменения влияют на прочность кости. При менопаузе ухудшается качество костной ткани за счет появления большого числа микротрещин и микропереломов, которые не определяются денситометром. Еще одной причиной риска является развитие перфораций костной ткани. Обе эти патологии требуют четкого разделения и разного терапевтического подхода. Если при наличии перфораций применение антирезорбентов показано и приводит к увеличению костной массы, то такое лечение окажется неэффективным при наличии микропереломов, так как помешает нормальному ремоделированию. 
Целью терапии и профилактики должно быть достижение физиологических темпов ремоделирования, характерных для пременопаузального периода, поскольку замедление ремоделирования кости приводит к излишней минерализации, а ускоренное увеличивает риск появления перфораций. Вместе с тем единственный критерий, который мы можем определить – это минеральная плотность костной ткани. В связи с этим разработаны новые рекомендации ВОЗ по определению прочности костной ткани с указанием следующих независимых факторов риска:
– низкоэнергетический перелом после 50 лет;
– перелом проксимального отдела бедренной кости в семейном анамнезе;
– ревматоидный артрит;
– терапия кортикостероидами;
– алкоголизм;
– курение;
– снижение костной массы на 1 Z;
– снижение роста;
– низкий индекс массы тела.
Каждый из этих критериев увеличивает риск переломов независимо от наличия других факторов, а также может присутствовать у пациентов с нормальными показателями костной массы. Конечно, снижение массы костной ткани также является предиктором переломов, причем степень риска при одинаковом Т-критерии –2,5 SD – заметно увеличивается с возрастом. Кроме того, чем ниже индекс массы тела по сравнению с нормой (25), тем выше риск переломов. 
Определяя степень риска, необходимо учитывать не только минеральную плотность кости, но и другие факторы. Согласно алгоритму ведения больного по критериям ВОЗ при первом контакте с пациентом любого возраста и независимо от патологии, с которой он обратился, необходимо оценивать риск переломов. При этом задача врача заключается не только в том, чтобы немедленно отправить больного на денситометрию, а в том, чтобы адекватно оценить все указанные факторы. И если у пациента определяется высокий риск переломов, необходимо лечение вне зависимости от данных дальнейших исследований. Если степень риска невысока, следующим шагом будет определение минеральной плотности костной ткани.

«Фактический рацион питания украинцев характеризуется не только дефицитом кальция, но и многих других нутриентов. Понимание этой проблемы – одно из важнейших условий ее решения»
Ведущий научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук Наталия Викторовна Григорьева акцентировала внимание на значении рационального питания в профилактике остеопороза и его осложнений.
– Наряду с большим арсеналом медикаментозных методов профилактики остеопороза существует еще один важный подход – рациональное питание. В течение жизни человека существуют два критических периода в отношении костной ткани: это период формирования пика костной массы и период ее ускоренной потери. Значение рационального питания на этих этапах жизни резко возрастает. Несбалансированное питание оказывает на состояние костной ткани не меньшее влияние, чем генетический, гормональный факторы и физическая нагрузка, причем для нормального состояния кости важно не только достаточное поступление кальция и витамина D, но и многих других нутриентов. 
На сегодняшний день для каждой возрастной группы разработаны рекомендованные нормы и безопасные уровни суточного потребления различных питательных веществ. С возрастом потребности организма во многих нутриентах прогрессивно увеличиваются. Для детей, находящихся в периоде формирования пика костной массы, потребление кальция должно составлять 1000-1200 мг/с. Однако исследования фактического питания у детей разного возраста показывают, что если в первые годы жизни потребление кальция составляет от 70 до 100% от рекомендуемой нормы, то после 6 лет уровень потребления кальция в рационе питания стремительно уменьшается, к 50-60-летнему возрасту становится крайне низким и составляет 20-30% от рекомендуемых норм. 
Нами проанализировано состояние фактического питания у детей различного возраста в зависимости от региона проживания (большой промышленный центр, районный центр, село). Показано, что в рационе питания всех групп наблюдается существенный недостаток потребления кальция, при этом самые высокие показатели его потребления (около 600 мг/с) были у детей и подростков большого промышленного центра, а среднее суточное потребление кальция детьми, проживающими в районном центре и селе, не достигало половины от рекомендованных норм. 2/3 детей села и половина детей районного центра потребляют менее 400 мг/с, что является критическим для формирования оптимального пика костной массы. Основными причинами кальциевого дефицита у детей являются:
– замена молока безалкогольными газированными напитками;
– питание вне дома;
– недостаточное влияние родителей на формирование вкусовых привычек ребенка;
– незнание проблемы или неправильное отношение к ней;
– попытка контролировать вес путем ограничения потребления жиров;
– вкусовые привязанности;
– дефицит пищеварительных ферментов.
Во многих научных исследованиях установлено, что содержание кальция в блюдах домашнего приготовления намного выше, чем в продуктах, предоставляемых ребенку в условиях общественного питания. Кроме того, низкое содержание кальция в пище коррелирует с низким содержанием других питательных элементов, поэтому дети, недополучающие кальций, обычно страдают и от дефицита других минеральных элементов. Следует учитывать, что нормальное усвоение кальция возможно только при нормальном балансе некоторых других веществ.
У людей пожилого возраста наряду с ускорением процессов перестройки костной ткани возрастает частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, ухудшаются процессы всасывания, поэтому потребность в минеральных элементах у людей пожилого и старческого возраста должна быть даже выше, чем у молодых людей. Однако суточное потребление кальция в данной группе не превышает 450 мг/сут, и только 3% женщин потребляют свыше 1000 мг/сут. 
Белки – важный компонент костной ткани, необходимый для формирования органического матрикса. Показано, что избыточное потребление белковой пищи приводит к развитию остеопороза, а их дефицит ухудшает процессы регенерации костной ткани, замедляет реабилитацию пациентов с переломами. Часто недооценивается значение нормального потребления жиров, однако нужно учитывать, что липиды также необходимы для усвоения кальция. Влияние углеводов на метаболизм костной ткани на сегодняшний день не доказано. Известно только, что присутствие некоторых пищевых волокон может влиять на всасывание минеральных элементов в желудочно-кишечном тракте. 
Основными причинами дефицита кальция у взрослых людей являются:
– питание вне дома;
– непонимание проблемы и неадекватное отношение к ней;
– вкусовые привязанности;
– дефицит лактозы и невосприимчивость молочных продуктов.
Высокий уровень кальция содержат твердые сыры, другие молочные продукты и рыба; низкие концентрации кальция в мясе, крупах и хлебобулочных изделиях; вегетарианская кухня также характеризуется низким содержанием кальция. 
В последнее время заслуженным вниманием пользуются препараты кальция и витамина Д. Простые соли кальция в настоящее время не рекомендуются к назначению в связи с их низкой эффективностью и отсутствием в составе витамина D. Наиболее целесообразным является назначение комплексных препаратов, которые восполняют не только дефицит кальция, но и других минеральных элементов. В нашем исследовании прием комплексных препаратов кальция женщинами пожилого возраста приводил к уменьшению болевого синдрома в позвоночнике и улучшению состояния костной ткани.

«Заболевание любого органа, принимающего участие в кальциевом обмене, способствует развитию вторичного остеопороза»
Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского представила доктор медицинских наук, профессор Лилия Петровна Мартынюк, изложившая современные представления о вторичном остеопорозе.
– Существует мнение, что минеральная плотность костной ткани является более достоверным предиктором продолжительности жизни, чем даже уровень артериального давления или холестерина крови. Это связано с тем, что ее снижение резко повышает как риск переломов, так и уровень летальности у пациентов.
Существует большое количество заболеваний, сопровождающихся изменением метаболизма костной ткани, результатом которых является вторичный остеопороз. Это патология эндокринной системы: гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипогонадизм, синдром Иценко-Кушинга. Второе место по распространенности занимают заболевания органов дыхания, прежде всего бронхиальная астма, далее – ревматоидный артрит и системные заболевания соединительной ткани. Состояние после резекции желудка, заболевания печени и почек (например, почечная недостаточность), различные заболевания крови также сопровождаются нарушением минеральной плотности костной ткани. Кроме того, вторичный остеопороз вызывается приемом некоторых препаратов, таких как глюкокортикоиды, антиконвульсанты, иммунодепрессанты и тиреоидные гормоны. 
Замечено, что у 20% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, регистрируется остеопороз, у 55% наблюдается остеопения и только 25% сохраняют нормальную минеральную плотность костной ткани. Основной причиной развития остеопороза при этом заболевании является терапия кортикостероидами. Кроме того, обширное воспаление, наблюдающееся при астме, приводит к повышенному выделению в кровь цитокинов, фактора некроза опухоли и т. д., что, в свою очередь, дополнительно активирует остеокласты. Это немаловажный фактор – в экспериментах in vitro интерлейкин-1 в 4-10 раз активнее вызывает резорбцию костной ткани, чем паратиреоидный гормон. На сегодняшний день доказано, что ежедневный прием свыше 800 мкг ингаляционных кортикостероидов способствует развитию остеопороза. Поэтому пациенты, страдающие этим заболеванием, нуждаются в усиленном поступлении в организм кальция и витамина D. 
По окончании школы каждому участнику профессор В.В. Поворознюк вручил специальный сертификат. В беседе с нашим корреспондентом он рассказал о значении состоявшегося события и планах ассоциации на будущее.
– Идея школы-семинара возникла давно, но впервые реализована только сейчас. Большую поддержку нашему проекту оказал ректор Ивано-Франковского государственного медицинского университета, академик АМН Украины Евгений Михайлович Нейко. Большой интерес слушателей школы, их отзывы и пожелания, а также активное участие спонсоров способствуют тому, что зимняя школа «Кістково-м'язова система та вік» станет традиционной. Ближайшие пять лет она будет проходить в Яремче в первой декаде февраля. Прекрасные природные условия Карпат и близость горнолыжного курорта позволяют сочетать работу с интересными экскурсиями и значительно разнообразить нашу программу. Взаимодействие специалистов разных стран, участие таких крупных ученых, как профессора Я. Бадурский, В. Алякна, Н.В. Дедух обеспечивает самое высокое качество и новизну предоставляемой информации. Кстати, они подтвердили свою готовность участвовать и в следующем семинаре. 
Нашим достижением является и то, что уже в первой школе приняли участие представители всех регионов Украины, которые смогут поделиться полученными знаниями на местах. Мы рассчитываем, что эта информация поможет нашим врачам выйти на качественно новый уровень в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Запланировано увеличение числа участников школы, чтобы привлечь как можно больше заинтересованных людей. 

Подготовила Катерина Котенко

Комментарии к статье