На протяжении нескольких последних лет произошел глобальный пересмотр отношения к сахарному диабету (СД) 2 типа, являющегося следствием малоподвижного образа жизни, нерационального питания, стрессовых ситуаций. По прогнозам специалистов, к 2010 году в мире будет насчитываться около 230 млн больных СД, что подтверждает безусловную актуальность изучения различных аспектов патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания.

При СД 2 типа патологические процессы развиваются более чем за 10 лет до момента выявления гипергликемии (манифестации заболевания), поэтому уже при первичном обнаружении стойкой гипергликемии выявляют большую часть осложнений диабета. Этим объясняются более жесткие современные подходы к диагностике ранних форм диабета, применяемые еще до этапа выявления стойкой гипергликемии, и к более раннему началу терапии этих сложных метаболических нарушений, включающих дислипидемию, гипертриглицеридемию, эндотелиальную дисфункцию с артериальной гипертензией и т. д. Гипергликемия оказывает токсическое действие на эндотелий сосудистой стенки, инициируя развитие эндотелиальной дисфункции и атеросклеротического процесса, поэтому при лечении СД целесообразным является использование препаратов, оказывающих не только сахароснижающее, но и ангиопротекторное действие, что особенно важно у лиц с сахарным диабетом и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Современный врач всегда стоит перед дилеммой: какой препарат назначить пациенту, если в арсенале имеется большой выбор лекарственных средств, подобных по действию? Подбор сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа сопряжен со многими трудностями, в первую очередь с широким диапазоном сопутствующей патологии, а также с многообразными осложнениями диабета у данной категории пациентов, что нередко является противопоказанием к назначению тех или иных препаратов. 
При проведении сахароснижающей терапии одной из важнейших задач врача является предотвращение или максимальное замедление нарушения функции β-клеток поджелудочной железы и инсулиновой недостаточности. Поэтому стимуляция выработки инсулина должна быть достаточной для достижения нормогликемии, но не избыточной. 
Эффективные сахароснижающие препараты должны противодействовать инсулинорезистентности и экономно расходовать эндогенные резервы инсулина для профилактики развития вторичной сульфаниламидорезистентности, которая ограничивает сроки эффективного использования пероральных сахароснижающих средств до 8-12 лет. Этим требованиям могут отвечать препараты либо с глюкозозависимым гипогликемизирующим действием, либо с короткой длительностью панкреатического действия, либо с выраженным внепанкреатическим действием.
Представителем препаратов сульфонилмочевины – наиболее широко применяемого класса сахароснижающих средств – является Амарил (глимепирид). Соотношение средний прирост инсулина в плазме крови/среднее снижение гликемии у препаратов сульфонилмочевины составляет для глимепирида – 0,03, гликлазида – 0,07, глипизида – 0,11, глибенкламида – 0,16 (G. Muller, 2000).
Благодаря доказанному двойному механизму действия Амарил обеспечивает снижение уровня глюкозы в крови при значительно меньшем (в 5 раз) выбросе эндогенного инсулина, чем глибенкламид. При этом атерогенное влияние гиперинсулинемии при применении Амарила ниже, чем при использовании других препаратов, стимулирующих инсулиновую секрецию.
При выборе противодиабетических препаратов нужно учитывать также не только их сахароcнижающую способность, но и экстрагликемические эффекты (снижение факторов риска кардиоваскулярных заболеваний, таких как гипертензия или дислипидемия, снижение массы тела), а также профиль безопасности (A consensus statement from the ADA and EASD, Diabetologia, 2006).
Развитие макроангиопатий у больных СД 2 типа зависит не только от выраженности атеросклеротического процесса и степени его прогрессирования, но и от фармакологических свойств применяемых препаратов. Как известно, производные сульфонилмочевины оказывают блокирующее действие на АТФ-зависимые калиевые каналы не только клеток поджелудочной железы, но и миокарда, тем самым снижая каналозависимый эффект ишемического прекондиционирования – важного адаптационного механизма, который является своего рода тренировкой миокарда к влиянию ишемии, что особенно актуально у пациентов с атеросклеротическим повреждением коронарных артерий. У Амарила сродство к рецепторам сульфонилмочевины в 2,5-3 раза ниже, чем у глибенкламида, что позволяет существенно снизить отрицательное влияние препарата на адаптационные механизмы миокарда. При длительном его приеме частота развития макрососудистых осложнений СД, а также потребность в антиангинальной терапии ниже, чем в случае приема глибенкламида.
Положительные свойства Амарила в отношении липидного обмена обусловлены его выраженными антиоксидантными свойствами. По данным ряда исследований, препарат обладает способностью снижать содержание малонового диальдегида, а также повышать активность глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы и каталазы – ферментов, которые участвуют в перекисном окислении липидов. Данные исследований показали достоверное снижение уровня общего холестерина, а также увеличение антиатерогенного агента – холестерина ЛПВП – на фоне приема Амарила. Снижение явлений оксидативного стресса и гиполипидемическое действие способствуют реверсии эндотелиальной дисфункции – важного патогенетического звена прогрессирования СД и сердечно-сосудистой патологии.
Амарил (глимепирид) характеризуется рядом других положительных эффектов. В частности, он проявляет доказанные антиатерогенные свойства. Применение этого препарата вызывает достоверное увеличение секреции адипонектина, обладающего защитным антиатерогенным действием по отношению к эндотелию сосудов (ангиопротекция), количество которого снижается по мере увеличения массы тела. Тем самым применение Амарила улучшает функцию эндотелия сосудов и приводит к увеличению продукции монооксида азота, ответственного за вазодилатацию, косвенно способствуя снижению АД. Помимо этого, данный препарат снижает количество провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, ингибитора активатора плазминогена 1 типа и др.), что также уменьшает сердечно-сосудистые проявления СД, ожирения и метаболического синдрома в целом.
Использование глимепирида предпочтительно у больных с начальными проявлениями диабетической или гипертонической нефропатии, поскольку выводится почками лишь на 50%, в то время как гликлазид и глипизид – на 70-80%.
Поскольку большинство пациентов с СД 2 типа имеют избыточный вес, при выборе сахароснижающего препарата важно учитывать его действие на массу тела. Известно, что одним из побочных эффектов терапии препаратами сульфонилмочевины является увеличение массы тела. Применение Амарила способствует нормализации индекса массы тела у больных СД 2 типа, что было подтверждено в крупном немецком исследовании с участием более 22 тыс. пациентов (G.H. Scholz, 2004). При этом наибольшее снижение массы тела было отмечено у лиц с ожирением, у пациентов с нормальным индексом массы тела изменений не отмечалось. У обследованных со сниженным индексом массы тела вес незначительно увеличивался за счет улучшения усвоения глюкозы. При этом необходимости в увеличении дозы для пациентов с высоким ИМТ нет.
Таким образом, Амарил (глимепирид) является оправданным выбором для пациентов с СД 2 типа, поскольку его применение способствует не только нормализации гликемии за счет стимуляции секреции инсулина, но и уменьшению прогрессирования СД и его осложнений посредством улучшения эндотелиальной функции и снижения уровней провоспалительных цитокинов.

Материал предоставлен компанией Sanofi-Aventis

Комментарии к статье