20 и 22 марта в г. Киеве состоялись две встречи областных пульмонологов, представителей научных школ и терапевтической службы из разных регионов Украины с ведущими отечественными специалистами – главным пульмонологом МЗ Украины, академиком АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Юрием Ивановичем Фещенко и доктором медицинских наук, профессором Людмилой Александровной Яшиной. Главным поводом для встречи послужил выход на украинский рынок нового ингаляционного кортикостероида Асманекс^® (мометазона фуроат) в форме дозированного сухопорошкового ингалятора Твистхейлер^®.

В ходе семинаров авторитетные ученые представили врачам доклады по актуальным вопросам диагностики и лечения бронхиальной астмы (БА). В частности, академик Ю.И. Фещенко прокомментировал основные принципы терапии БА, изложенные в новых рекомендациях Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA, Global Іnіtіatіve for Asthma) 2006 года, и место ингаляционных кортикостероидов (ИКС) в схемах лечения этой патологии.

– Бронхиальная астма – давняя проблема населения стран с высоким уровнем урбанизации, не теряющая своей актуальности и сегодня. Более 300 млн людей в мире болеют БА, около 200 тыс. человек умирают ежегодно на пике обострения заболевания.
Какова доля вины системы здравоохранения в глобальном росте смертности по причине БА? К сожалению, в Украине все еще широко распространена практика назначения врачами системных препаратов прошлого поколения, которые не позволяют эффективно помочь больному, а наоборот – ухудшают комплайенс вследствие развития побочных эффектов. Низкий уровень приверженности пациентов к лечению, неадекватная базисная терапия, преимущественно бесконтрольное использование быстродействующих средств купирования приступа БА негативно влияют на прогноз заболевания. Основной целью в лечении БА является ликвидация хронического воспаления и снижение гиперреактивности бронхов, что клинически проявляется в достижении контроля над заболеванием. Высокий уровень контроля над течением БА обеспечивают ингаляционные кортикостероиды. Это наиболее эффективное противовоспалительное средство, которому на сегодня не существует альтернативы. К сожалению, не все еще осознали, что ингаляционные кортикостероиды нельзя отождествлять с системными. Предвзятое отношение врачей и больных к применению этой группы средств обусловлено многолетним использованием кортикостероидов путем внутривенного и перорального введения, что приводит к системному действию и многочисленным побочным явлениям. ИКС подавляют воспалительный процесс локально – в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, поэтому практически не оказывают действия на организм в целом. Но между собой ИКС также различаются по своей противовоспалительной активности, безопасности, длительности действия. Использование современных молекул глюкокортикостероидов, таких как мометазона фуроат, позволяют врачу эффективно контролировать астму низкими дозами препарата при приеме один раз в день.
Оптимизировать оказание помощи больным БА призван новый консенсус GINA, изданный в 2006 г. Изменения, обоснованные доказательными данными высокого уровня, затронули все разделы документа. Предыдущая классификация БА по степени тяжести имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в широкой клинической практике. Степень тяжести БА динамична и может многократно меняться в процессе долговременного наблюдения за больным. Новая классификация, основанная на определении уровня контроля над заболеванием, включает три градации: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. Она доступна для всех врачей и позволяет оценивать в процессе долговременного лечения его успешность.
На плохой контроль БА указывают:
• наличие симптомов в дневное и ночное время, особенно их усиление ночью;
• выраженность и вариабельность обструкции бронхов, которая может определяться при помощи пикфлоуметрии;
• выраженная потребность в скоропомощных препаратах для купирования приступов;
• частые обострения заболевания.
В GINA-2006 предложена гибкая схема лечения БА, состоящая из пяти шагов. Пошаговый подход к лечению БА основан на определении исходного уровня контроля заболевания у каждого пациента, достижении максимально возможного контроля путем назначения адекватной базисной терапии и последующего его поддержания с возможностью минимизации лечения без ущерба для здоровья пациента. Предложенная в GINA 2006 схема терапии предусматривает использование ИКС на всех шагах, начиная со второго. Монотерапия ИКС (без комбинации с препаратами других групп, таких как пролонгированные β₂-агонисты) возможна на втором и третьем шагах. Такая схема позволяет безопасно контролировать астму у большинства больных. Комбинация ИКС с β₂-агонистами длительного действия предпочтительна только в случае неэффективности средних доз ИКС. Следует помнить о том, что пролонгированные β₂-агонисты нельзя назначать в режиме монотерапии без ИКС, что также отражено в рекомендациях GINA 2006.

Профессор Л.А. Яшина осветила преимущества нового ингаляционного кортикостероида Асманекс^® в лечении бронхиальной астмы.
– К сожалению, в Украине все чаще за медицинской помощью обращаются пациенты с выраженными клиническими симптомами, плохо контролируемым течением БА. Ночные приступы удушья, непереносимость обычных физических нагрузок, потребность в частом применении быстродействующих β₂-агонистов должны окончательно убедить и больного, и врача в необходимости проведения более эффективной терапии.
Что делать, если у пациента, получающего базисную терапию, контроль БА остается недостаточным: увеличить дозу ИКС, добавить препарат другой группы или назначить другой ИКС? По результатам многоцентровых исследований сделан вывод, что увеличением дозы уже применяемого ИКС не всегда удается повлиять на результат лечения. В качестве альтернативы остаются два других пути. Какой же кортикостероидный препарат является наиболее предпочтительным в лечении БА?
Новый препарат Асманекс^® (мометазона фуроат) эффективен не только у пациентов, которым впервые назначается базисная терапия, но иу больных, не достигших контроля астмы на других ИКС. Важным критерием эффективности ИКС является его противовоспалительная активность, которая четко коррелирует с аффинностью к глюкокортикостероидным рецепторам человека. Сродство Асманекса^® к ГКС-рецепторам в 1,5 раза выше, чем у флутиказона, в 5 раз выше, чем у будесонида, в 12 раз выше, чем у дексаметазона.

Уникальные фармакокинетические свойства Асманекса^® обеспечивают высокую системную безопасность. Это объясняется самой низкой системной биодоступностью (<1%), депонированием в легких, разрушением при первом прохождении через печень.

При исследовании влияния мометазона фуроата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему установлено, что этот препарат даже в дозах, превышающих максимально рекомендованные (800-1600 мкг/сут), не подавляет секрецию кортизола и сравним по этому параметру с действием плацебо.
Были также рассмотрены результаты сравнительных клинических исследований по применению мометазона фуроата при БА, которые послужили основой для активного внедрения этого препарата в клиническую практику. В ходе сравнительного мультицентрового двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого исследования было показано, что Асманекс^® в дозе 200 мкг/сут был так же эффективен, как беклометазона дипропионат в дозе 400 мкг/сут (D.I. Bernstine et al., 1999). В аналогичном сравнительном исследовании показана клиническая эквивалентность Асманекса^® в дозе 400 мкг/сут и флутиказона пропионата в дозе 500 мкг/сут: при применении этих двух препаратов в указанных дозировках в течение 12 недель было достигнуто равное изменение ОФВ₁ у больных БА (B. O'Connor et al., 2001). Это означает, что высокая противовоспалительная активность Асманекса^® позволяет контролировать астму на минимальных дозах кортикостероида, которая в сравнении с беклометазона дипропионатом меньше в 2 раза, а в сравнении с флутиказона пропионатом – на 25%.
Монотерапию Асманексом^® следует рассматривать как реальную альтернативу назначению комбинированного лечения пациентам, у которых не достигается контроль БА при применении ИКС в различных дозах. В 2005 году проводилось клиническое исследование по применению мометазона фуроата при лечении БА легкой и средней степени тяжести у 320 пациентов, которые ранее получали высокие дозы флутиказона, будесонида, беклометазона или других ИКС 2 раза в день. Перед рандомизацией пациенты прошли 28-дневный период снижения дозы ИКС на 50%. После этого пациентов переводили на Асманекс^® в суточной дозе 200 мкг или 400 мкг с однократным приемом (вечером). Уже на первой неделе приема Асманекса^® у больных обеих групп значительно и достоверно возросли показатели бронхиальной проходимости по сравнению с уровнем до рандомизации. Улучшился контроль таких симптомов астмы, как свистящее дыхание, кашель, затрудненное дыхание. Частота ночных пробуждений уменьшилась на 88% по сравнению с уровнем до рандомизации.

В результате применения Асманекса^® 400 мкг 1 раз в сутки были достигнуты более высокие показатели ОФВ₁, чем на фоне предшествующей базисной терапии с использованием более высоких доз других ИКС при приеме 2 раза в сутки (A. D'Urzo et al., Curr Med Res Opin. 2005; 21:1281-1289).

Доставочное устройство Твистхейлер^® – новое для украинских врачей и пациентов. Важно отметить его преимущества, которые существенно повышают эффективность препарата Асманекс^®. Твистхейлер^® – это сухопорошковый ингалятор, активируемый вдохом. К основным достоинствам Твистхейлера^® можно отнести:
– простоту использования. Для того чтобы получить дозу Асманекса^®, пациенту необходимо лишь открыть ингалятор, поместить его в рот и быстро и глубоко вдохнуть, держа устройство горизонтально. Простота использования и отсутствие необходимости синхронизировать «нажатие-вдох» являются важными факторами для достижения контроля бронхиальной астмы;
– высокую степень измельчения порошка. Размер частиц вдыхаемого порошка – несколько микрон, он оптимален для доставки лекарственного вещества в мелкие бронхи и бронхиолы – непосредственно к месту воспаления;
– точное дозирование. Независимо от силы вдоха, Твистхейлер^® подает точную дозу препарата. Показано, что даже пациенты с тяжелой формой астмы в состоянии развить необходимое усилие для эффективного дозирования препарата (T.T. Yang et al., 2001).
Доставочное устройство Твистхейлер^® было награждено премией Du Pont, которая присуждается за инновационные разработки в различных областях технологии и производства.
Стандартный ингалятор содержит 30 доз по 200 мкг мометазона фуроата. Врачи, принимавшие участие в семинаре, получили демонстрационные образцы доставочного устройства Твистхейлер^® для обучения пациентов технике ингаляции, а также обучающий фильм.

Таким образом, можно утверждать, что Асманекс^® является на сегодня препаратом выбора у пациентов, которые не достигли контроля на других ИКС, или у больных с впервые выявленной персистирующей БА всех степеней тяжести.

Асманекс^® показан взрослым больным и детям старше 12 лет при всех степенях тяжести персистирующей БА, а также при ХОЗЛ 3-4 стадии. Асманекс обеспечивает контроль симптомов астмы при приеме 1 раз в день у пациентов легкой и средней степеней тяжести бронхиальной астмы. Рекомендованная начальная доза Асманекса^® у пациентов легкой и средней степени тяжести БА – 400 мкг/сут однократно вечером, а при достижении контроля над заболеванием дозу можно уменьшить до 200 мкг/сут. Для больных тяжелой персистирующей астмой Асманекс^® рекомендован в дозе 400 мкг 2 раза в сутки. Ингаляция в вечернее время наиболее соответствует хронобиологии БА, помогая предотвратить ночные симптомы.
Опрос 267 пациентов с БА, проведенный в 2001 г. в Канаде, демонстрирует, что 87% больных предпочли бы однократный прием препарата, а 66% респондентов отметили, что однократная ингаляция позволила бы лучше следовать рекомендациям врача. С внедрением Асманекса^® в клиническую практику контроль БА при однократном приеме препарата станет доступным и украинским пациентам.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Комментарии к статье