Остеопороз – «мовчазна» епідемія

За останні десятиріччя через значне постаріння населення високорозвинених країн світу та відповідне збільшення кількості жінок, які переживають менопаузу, проблема остеопорозу набула особливого медико-соціального значення. За даними експертів ВООЗ,

За останні десятиріччя через значне постаріння населення високорозвинених країн світу та відповідне збільшення кількості жінок, які переживають менопаузу, проблема остеопорозу набула особливого медико-соціального значення. За даними експертів ВООЗ, остеопороз займає третє після захворювань серцево-судинної системи та цукрового діабету місце в рейтингу основних медико-соціальних проблем сучасності. Головне, що відрізняє остеопороз від інших захворювань опорно-рухового апарату, це майже повна відсутність клінічних проявів до виникнення остеопоротичних переломів. Хворі можуть і не знати про існування у них остеопорозу, доки їхні кістки не стануть настільки крихкими, що несподіване навантаження, удар або падіння призведуть до перелому чи колапсу (деформації) хребця. У більшості випадків першим клінічним проявом остеопорозу є його грізні ускладнення – переломи. Тому й з'явилося в літературі визначення остеопорозу як «тихої», «мовчазної» епідемії.

Про актуальність проблеми остеопорозу в Україні та світі розповів президент Української асоціації остеопорозу, член правління Міжнародної асоціації остеопорозу (IOF), президент Української асоціації менопаузи, андропаузи та захворювань кістково-м'язової системи, керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України, директор Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, головний редактор журналів «Проблеми остеології» та «Міжнародний остеологічний журнал» доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк.

– Остепороз – найпоширеніше метаболічне захворювання скелета, що характеризується зменшенням кісткової маси, порушенням мікроархітектоніки кістки з наступним підвищенням її крихкості та збільшенням ризику розвитку переломів. Високе місце остеопорозу в рейтингу основних медико-соціальних проблем сучасності насамперед зумовлено великою частотою і тяжкістю його ускладнень – переломів хребців, шийки стегна, променевої кістки та ін., які призводять до страждань, інвалідизації та передчасної смерті від супутніх порушень з боку серцево-судинної та дихальної систем.

Як і в усьому світі, населення України також старіє. Уже сьогодні 25,6% (13,2 млн) українців – це люди віком 55 років і більше. Жінок віком 60 років і більше (а саме вони найчастіше страждають на остеопороз) у нас 6,4 млн, 2,9 млн з яких знаходяться у віці понад 70 років.

У світі небагато країн, де середня тривалість життя жінок перевищувала б тривалість життя чоловіків на 11,5 року. У 1996 р. середня тривалість життя жінок в Україні становила 72,7 року, чоловіків – 61,2 року. Серед 51 млн жителів нашої країни жінки становлять 53% (27,4 млн), чоловіки – 47% (23,9 млн). Проте якщо зіставити чисельність жінок та чоловіків у різних вікових групах, то картина буде дещо іншою: у віці 26 років співвідношення становить 1,0, а в 65-70 років – 2,0, тобто на кожного чоловіка припадає дві жінки. Станом на 1 січня 1995 р. в Україні було зареєстровано 9735 тис. жінок віком понад 50 років.

Враховуючи середній вік менопаузи в Україні (близько 50 років) та середню тривалість життя жінки, можна стверджувати, що більшість жінок третину свого життя проводить в постменопаузальному періоді. Найсерйознішими медичними проблемами в цьому періоді є клімактеричні метаболічні зрушення, зумовлені низьким рівнем естрогенів: атеросклероз і серцево-судинні захворювання (основні причини смертності) та остеопороз, що призводить до переломів хребців та шийки стегна, вкрай небезпечних у похилому віці. За даними ВООЗ, близько 25% жінок до 65 років вже мають компресійні переломи хребців, а 20% – переломи кісток передпліччя.

Підраховано, що у світі щороку трапляється близько 1,6 млн остеопоротичних переломів стегна, тобто один перелом кожні 20 секунд. Згідно з попередніми оцінками через 60 років кількість переломів стегна збільшиться до 6 млн. Особливо турбує те, що летальність унаслідок ускладнень після остеопоротичних переломів шийки стегна в популяції жінок віком за 50 років становить 2,8% і відповідає летальності жінок при злоякісних пухлинах молочної залози. Разом із тим ризик перелому шийки стегна у жінок дорівнює об'єднаному ризику раку молочної залози, матки та яєчників. Усе це свідчить про велике, постійно зростаюче соціально-економічне значення остеопорозу.

Зарубіжні фахівці вважають, що остеопороз набув ознак епідемії. Приблизно у кожної третьої жінки після 65 років трапляється щонайменше один перелом кісток. Результати спеціальних епідеміологічних досліджень свідчать, що 11-12% населення європейських країн страждає на остеопороз, а у 40% жінок, які досягли віку 70 років, та 50% усього населення після 75 років виникають переломи. У США щороку помирає 20% хворих із переломами стегна, у 50% спостерігаються ортопедичні порушення різного ступеня вираженості, які призводять до нерухомості, не дають змоги хворим повернутися до звичайного способу життя. Підраховано, що на профілактику та лікування остеопорозу та його ускладнень у США щороку витрачається понад $10 млрд ($27 млн щодня). Лише на лікування переломів стегна щороку витрачається $1 млрд.

Про остеопороз у жінок у постменопаузальному періоді розповіла секретар Української асоціації остеопорозу та Науково-методичного товариства геронтологів та геріатрів України, науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України, кандидат медичних наук Наталія Вікторівна Григор'єва.

– Приблизно у кожної третьої жінки після 65 років спостерігається щонайменше один перелом кісток. Остеопоротичні переломи істотно впливають на захворюваність та смертність. Перелом стегна призводить до зниження очікуваної середньої тривалості життя на 12-15%. Після перелому стегна близько 20% хворих помирають протягом 6 місяців, 50% хворих не можуть пересуватися без сторонньої допомоги, а третина втрачає здатність до самообслуговування. Ураження жінок остеопорозом пов'язане з дефіцитом естрогенів у постменопаузі. Відразу ж після настання менопаузи (природної чи хірургічної) внаслідок зниження рівня естрогенів та збільшення кількості інтерлейкіну-1 та 6 спостерігається порушення рівноваги в процесі перебудови кісткової тканини (КТ). Формування остеокластами більш глибоких резорбтивних лакун разом зі збільшенням кількості активних одиниць ремоделювання призводить до втрати КТ.

Відомо, що один остеокласт руйнує стільки КТ, скільки її формують 100 остеобластів, а для заповнення та мінералізації резорбтивних лакун, утворених остеокластами протягом 10 діб, потрібно 80 діб. Підвищення активності остеокластів при естрогендефіцитних станах сприяє тому, що резорбція КТ відбувається швидше, ніж її формування. Швидка втрата КТ (понад 3% щодня) призводить до вираженого негативного кісткового балансу, сприяє потоншенню й перфорації трабекулярних пластинок, порушення їх взаємозв'язку, що істотно погіршує якість КТ, знижує її міцністні характеристики. Дефіцит естрогенів зумовлює зниження рівня кальцитоніну, призводить до зменшення утворення кальцитріолу в нирках, погіршення абсорбції кальцію у кишечнику.

Додатковими факторами, що сприяють розвитку постменопаузального остеопорозу, є збільшення кількості цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6), факторів росту. У жінок із постменопаузальним остеопорозом знижується інтенсивність синтезу кальцитріолу, оскільки естрогени визначають активність α₁ -гідроксилази – ферменту, що перетворює у нирках 25-гідроксикальциферол (25(ОН)D₃, кальцидіол) у найактивнішу форму вітаміну D₃ – 1,25-гідроксихолекальциферол (1,25(ОН) ₂, D₃, кальцитріол).

Дефіцит естрогенів у постменопаузальному періоді порушує баланс між рівнем кальцію у сироватці крові, паратиреоїдним гормоном, кальцитріолом та кальцитоніном, що разом із підвищенням темпу резорбції кісткової тканини призводить до виникнення постменопаузального остеопорозу.

Відомо, що деякі жінки мають більшу вірогідність виникнення постменопаузального остеопорозу та його ускладнень. На сьогодні визначено такі фактори ризику: вік, первинна та вторинна аменорея, ановуляторні менструальні цикли, рання (ідіопатична, після оваріоектомії) менопауза, тривала іммобілізація та нерухомість, належність до європеоїдної або монголоїдної раси, паління, зловживання алкоголем, гіподинамія, аліментарні фактори (недостатнє вживання кальцію, зловживання кофеїном, вживання великої кількості білків, «грубої» їжі та ін.), застосування лікарських препаратів (кортикостероїдів, протисудомних засобів, гепарину, тироксину, антацидних засобів, що містять алюміній), деякі захворювання (ендокринні порушення, захворювання нирок, шлунково-кишкового тракту та ін.), наявність остеопорозу та остеопоротичних переломів у батьків, малий зріст та тонкі кістки.

Отже, ймовірність виникнення остеопорозу в жінок у постменопаузальному віці залежить від віку, загального стану організму та супутніх патологічних станів.

Про замісну гормональну терапію (ЗГТ) при остеопорозі розповіла завідуюча відділення ендокринної гінекології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук.

– Особливістю КТ є її постійне оновлення за рахунок процесів ремоделювання, що забезпечує формування піку кісткової маси, якого жінки, за даними різних авторів, досягають до 20-35 років. Після нетривалої стабілізації кісткова маса починає зменшуватися (до менопаузи щорічні її втрати становлять приблизно 0,3-0,5%, з настанням менопаузи – 1-5%). Таким чином, стан КТ у постменопаузі визначається піковою кістковою масою до менопаузи та швидкістю кісткових втрат після її настання.

На сьогодні відома антирезорбтивна дія естрогенів, тому остеопороз – це захворювання, що спостерігається в жінок у постменопаузальному періоді, з низьким рівнем естрогенів та порушеннями гормонального гомеостазу в репродуктивному віці. На тлі патологічної дисфункції яєчників порушується формування піку кісткової маси. Отже, чим менший пік, тим меншим є рівень втрати і швидше розвивається остеопороз на тлі естрогендефіцитних станів.

Зважаючи на це, при естрогендефіцитних станах абсолютно логічним є призначення естрогенних та комбінованих естроген-гестагенних препаратів як замісної терапії у зв'язку з їх позитивною дією на ремоделювання та репарацію КТ. Однак останнім часом ставлення до цієї групи препаратів є неоднозначним, що зумовлено результатами низки досліджень, у яких було отримано не зовсім коректні дані щодо можливих ускладнень ЗГТ.

Після досліджень, проведених в рамках федеральної програми Women's Health Initiative (WHI), було зафіксовано підвищення ризику розвитку інфаркту міокарда, тому деякі дослідники рекомендували надавати перевагу іншим групам препаратів, що мають позитивний вплив на структурно-функціональний стан КТ. Утім, якщо провести ревізію досліджень WHI, то слід зазначити, що причиною ускладнень, виявлених у жінок, включених у дослідження, було пізнє призначення ЗГТ. Дійсно, призначення статевих стероїдних гормонів після 6 років із моменту настання менопаузи підвищує ризик розвитку серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень. Якщо ж проаналізувати ті дослідження, в яких гормональну терапію призначали відразу після настання менопаузи (як природної, так і хірургічної), то в усіх випадках було доведено позитивний вплив ЗГТ на структурно-функціональний стан КТ.

Результати численних сучасних досліджень свідчать про позитивну дію на КТ низьких доз гормональних препаратів: якщо раніше доцільним вважалося призначення препаратів, що містять 2 мг естрадіолу, то сьогодні доведено, що позитивного ефекту можна досягти й при застосуванні 1 або навіть 0,5 мг естрадіолу.

Доцільність застосування ЗГТ хворим із постменопаузальним остеопорозом, а також жінкам із групи ризику зумовлена антирезорбтивною дією статевих гормонів, а також впливом на цілу групу функціональних станів, що можуть призвести до падіння й переломів. ЗГТ сприяє покращанню зору, координації рухів, пам'яті, репаративних процесів, позитивно впливає на серцево-судинну та цереброваскулярну системи (за умови своєчасного призначення), у випадку остеопоротичного перелому зменшує тривалість післяопераційного та реабілітаційного періодів, післяопераційну летальність та кількість післяопераційних ускладнень, покращує психоемоційний стан хворих.

Механізм дії естрогенів на КТ на сьогодні вивчено недостатньо. Деякі автори доводять роль прямої дії естрогенів на скелет, інші – прямої та опосередкованої дії (зниження синтезу в остеобластах таких цитокінів, як інтерлейкіни-1, 6, фактора некрозу пухлини β, гранулоцитарно-макрофагального колонієутворюючого фактора, та стимуляції синтезу трансформуючого фактора росту, що наявні в мікрооточенні клітин та відіграють певну роль у процесі резорбції кістки). Є навіть свідчення про відсутність прямого впливу естрогенів на КТ.

У зниженні прямої моделюючої дії естрогенів на остеокласти і, як наслідок, збільшенні активності останніх полягає один із найважливіших механізмів посилення кісткових втрат із настанням менопаузи. Негативними для кісткової системи наслідками дефіциту естрогенів є зниження концентрації кальцитоніну в плазмі крові, концентрації кальцитріолу і, як наслідок, зменшення абсорбції кальцію у шлунково-кишковому тракті та підвищення його екскреції з сечею. Для патогенезу остеопорозу на тлі естрогенного дефіциту також характерне підвищення чутливості КТ до паратгормону за рахунок зростання кількості специфічних до нього рецепторів.

На сьогодні порушення структурно-функціонального стану КТ як єдине показання є недостатнім для ЗГТ, що призначається пацієнткам у разі наявності комплексу метаболічних (остеопороз), трофічних (трофічні виразки) і менопаузальних (приливи) порушень, що погіршують якість життя, та супутніх захворювань. У хворих із такими порушеннями застосування одного гормонального препарату може замінити 3-4 препарати різнонаправленої дії, зокрема засоби, що покращують структурно-функціональний стан КТ.

Препарати бажано вживати хоча б до 55 років, особливо коли йдеться про хірургічну менопаузу. Однак у разі своєчасного призначення ЗГТ, принаймні до 60-65 років, ризик переломів знижується на 50% і більше, а ризик деформації хребта – на 99%. Найперспективнішим є застосування у жінок із групи ризику до настання менопаузи статевих стероїдів, особливо за наявності первинної та вторинної аменореї (зниження маси тіла або «дефіцитна» дієта, нервова анорексія, інтенсивні фізичні та психоемоційні навантаження, системні захворювання, післяпологовий період та тривала лактація, тривале використання контрацептивів), олігоаменореї, ранньої менопаузи, менопаузи (природна, хірургічна, вторинна після хіміо- та радіотерапії, вживання аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону), дисгенезії гонад, остеопорозу в родичів І та ІІ поколінь, незбалансованого харчування (недостатня кількість мікроелементів: кальцій, фтор, цинк, бор; вітамінів: D, B, ₆, B₁₂, K; надмірне вживання білків, фосфатів, кави й алкогольних напоїв), гіпо- та адинамії, захворювань щитоподібної залози, наднирників, цукрового діабету.

Підготував Роман Любота