Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Начало.

С. М. Гордиенко, к. м. н., внештатный эксперт МЗ по связям с СМИ, г. Киев

На прошедшем 31 июля 2003 года заседании расширенной Коллегии Минздрава Украины особое внимание было уделено необходимости скорейшего внедрения обязательного государственного медицинского страхования (ОГМС) как составной части многоканального финансирования медицинской отрасли. Сама жизнь диктует необходимость скорейшего внедрения ОГМС, поскольку в последнее время обострился ряд социальных проблем, связанных с получением населением качественной медицинской помощи. Расходы на охрану здоровья в большинстве стран мира растут бо'льшими темпами по сравнению с расходами на другие жизненные потребности. Связано это и с тем, что резко возросла техническая оснащенность медицинских учреждений, где стало возможным лечить сложные заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми.

Экономика Украины уже давно рыночная, а здравоохранение все еще находится в советском правовом поле. Конституция Украины до сих пор декларирует бесплатную медицинскую помощь, а бюджетных средств выделяется менее 30% от необходимой потребности. За так называемую бесплатную медицинскую помощь население страны доплатило в 2002 году 8 млрд. гривен (при выделенном бюджете в 6,8 млрд. гривен). Ни для кого не секрет, что лечебные учреждения оказывают «бесплатную» помощь согласно прейскуранту. Доктор с зарплатой ниже прожиточного уровня объявлен самой коррумпированной фигурой современного общества. Давно и реально существует платная медицина, однако юридическая неопределенность не позволяет ей цивилизованно развиваться, и многомиллионные денежные потоки «текут» в теневом русле. Сложившаяся в отечественном здравоохранении ситуация давно никого не устраивает. Население, как потребитель медицинских услуг, ждет качественного и в то же время доступного обслуживания. Медицинский персонал заинтересован в предоставлении качественных услуг, однако при адекватной мотивации их труда, находящейся в зависимости от объема и качества предоставленных услуг. Хотя объем бюджетного финансирования здравоохранения растет из года в год (2002 г. — 6,8 млрд. грн.; 2003 г. — 7,5 млрд. грн.), средств не хватает ни на достойную зарплату медицинских работников, ни на лечение больных, ни на их питание (4-7 грн./день). В некоторых районных больницах на стационарное лечение приходится по 10-20 копеек в день на пациента. Ясно, что таких средств хватает только на измерение температуры и давления.

Здравоохранение Украины продолжает финансироваться по остаточному принципу, а функционировать по затратному, поскольку структура его (количество больниц и врачей) на сегодняшний день остается избыточной. Медленно развиваются и слабо используются низкозатратные формы оказания первичной медицинской помощи, дневные стационары и стационары на дому. Не получила развития практика семейных врачей. При относительно невысоком уровне ВВП (около 33 млрд. долларов в 2000 г.) в последние 2 года в Украине на здравоохранение выделяется 2,7-3%, в то время как допустимый минимум, по данным ВОЗ, — 5% отчислений. В середине 60-х годов в Советском Союзе расходовалось на здравоохранение около 6-6,5% от ВВП. Например, в США в последние 5 лет эти расходы составляют — 11-14, в Германии — 10-11, в Англии — 7-9,8%. В пересчете на душу населения в 2000 году ВВП в Украине составил 3850 долларов, по этому показателю Украина отстает от США и лидирующей десятки западных стран в 7-15 раз, а по расходам на здравоохранение — в 30-70 раз.

ВОЗ рассматривает здоровье как основной ресурс общества и государства, право на здоровье для граждан должно обеспечивать государство и быть зафиксировано в кодексах всех государств.

Трудно сейчас найти страну, не имеющую ОГМС. То, что стало очевидным еще два столетия назад, доминирует в структуре финансирования здравоохранения подавляющего большинства стран.

Необходимость проведения в Украине реформы в здравоохранении давно перезрела. Россия еще в 1991-1993 годах полностью перешла на смешанное бюджетно-страховое финансирование отрасли. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы. Украина повторяет большинство российских реформ с отставанием в 2-3 года. На пути же медицинских реформ вот уже более десяти лет горит законодательный красный светофор, лишь изредка помигивая желтым светом.

Основным камнем преткновения в дебатах по вопросу о введении ОГМС служат два предубеждения: рост налогового давления и структурная неготовность отечественного здравоохранения к внедрению ОГМС, то есть к рациональному использованию средств и отсутствию механизмов, стимулирующих медицинские услуги без роста их стоимости, на фоне чего могут процветать злоупотребления средствами фонда. Оппоненты законопроекта об ОГМС рекомендуют еще немного подождать, провести ряд структурных реформ как в Министерстве здравоохранения, так и других органах власти. Но чего еще ждать от отрасли, пребывающей в длительном кризисе, и от больных, которые тихо умирают, потому что ни у них, ни у государства нет средств на лечение. Ждать, когда полстраны вымрет или убежит туда, где интеллект, профессионализм, здоровье и жизнь ценятся выше. Не хочется верить в то, что отечественных парламентариев устраивает беспристрастная статистика экспертов ООН о том, что при наличии 51 млн. 432 тыс. населения в 1995 году в Украине в 2025 году станет 45 млн. 688 тыс., в 2050 году — 39 млн. 302 тыс., при этом количество молодых людей (до 14 лет) сократится за этот период вдвое.

Споры о том, что должно быть вначале — разумное финансирование или структурные изменения отрасли, бесплодны. Однако самое драматичное заключается в том, что Евросоюз уже принял решение о выделении Украине гранта в 4 млн. евро на реформирование здравоохранения и внедрение ОГМС. Дело осталось за малым — принять закон. Закон об ОГМС — не панацея от всех проблем украинского здравоохранения, он лишь структурирующий документ, позволяющий двигаться вперед по пути реформ, ведущих к социальному благополучию.

Классические модели здравоохранения

Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям: Бисмарка (немецкая), Бевереджа (английская) и Семашко (советская). В настоящее время системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.

Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира.

Претерпела изменение форма оплаты врачей за услугу. Внедренный вначале гонорарный принцип был заменен на более прогрессивный метод оплаты за услуги в баллах. Дело в том, что первый метод стимулировал назначение излишних, дорогостоящих процедур, второй позволял регулировать расходы на здравоохранение посредством суммы, выплачиваемой врачам за количество заработанных баллов, исходя из результатов лечения.

Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты — деньги следуют за пациентом — оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.

В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевереджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Расчет Бевереджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой, без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: нередко у людей со здоровыми зубами оказывались «запломбированными» 20 зубов, людям с нормальным зрением выписывали очки, а аппендэктомии проводили тотально в профилактических целях.

Все это вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией «вратаря», ограничивающего доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости.

Говоря о британском здравоохранении, нельзя не упомянуть о ее основных реформаторах — «железной леди» Маргарет Тетчер и ныне действующего премьера Тони Блэра. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5-2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей.

Система Семашко — советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в свое время она была действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран.

Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели.

В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Именно бессмысленная гонка за «койко-место» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.

Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией — 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена была далека от реальности.

Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко-день» зависели государственные выплаты больницам. Существовал территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы, и врач, как правило, был лишен права выбора пациентов.

В современном мире модификации «бевереджской» модели получили распространение в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное (бюджетное) здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников финансирования: собственных вкладов пациентов и платежей работодателей. Однако бюджетная основа косвенно формируется и из средств, поступающих от сбора налогов. Под чисто государственное обеспечение попадают низкооплачиваемые слои населения, безработные, инвалиды и пенсионеры.

В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая «бисмаркская» модель, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.

Трудно сказать что-либо о существующей модели здравоохранения в Украине. Де-юре это, скорее, советская модель Семашко в ее агонирующей рудиментной форме, де-факто — архаичная модель середины XVIII века, когда сам пациент своими (на 80%) средствами вынужден платить за здоровье и благополучие.

В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения их классифицируют следующим образом:

системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия), где признается роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Сторону потребителей медицинских услуг представляют органы охраны общественного здоровья;
системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование. В этих системах (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария) государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании;
системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы (большинство стран Центральной и Восточной Европы, СНГ).

Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Окончание.