Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз (кокцидиоидомикоз, калифорнийская лихорадка, лихорадка долины св. Хоакина) – эндемический контагиозный системный микоз, проявляющийся первичной легочной инфекцией, либо прогрессирующими гранулематозными поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов, мозговых оболочек.

МКБ-10: B38

Общая информация

Вызывается первично-патогенным микромицетом Сoccidioides immitis, эндемичным для США, Южной Америки, Северных областей Мексики, Гватемалы, Венесуэлы, Аргентины. Заболевают люди, грызуны, собаки, домашний скот. Источником инфекции является почва, из которой артроспоры гриба попадают в организм ингаляционным путем. Заболевание контагиозно, в эндемических районах среди тружеников сельского хозяйства нередко наблюдаются массовые поражения. Неоднократно описаны случаи заболевания работников лабораторий. Возможны заболевания в неэндемичных районах при завозе конидий с различными продуктами. Кокцидиоидоз отнесен к группе особо опасных инфекций. Ежегодно в США заражаются более 100 тыс человек.

Риск диссеминации и фатального исхода заболевания определяются такими факторами, как мужской пол, беременность, нарушения иммунитета и раса (филиппинцы поражаются чаще, чем чернокожие, еще реже – белые). Среди больных с нарушениями иммунитета диссеминация непосредственно зависит от выраженности лимфоцитопении. В районах США, эндемичных по данному заболеванию, у 10% носителей ВИЧ ежегодно развивается диссеминированный кокцидиоид

оз.

Этиология

Coccidioides immitis – диморфный гриб. При микроскопии преобладают дрожжевые клетки размером 3-4х5-7 мкм, иногда – короткий септированный мицелий. В пораженных тканях образуются толстостенные сферулы диаметром от 10 до 200 мкм, заполненные эндоспорами. После разрыва созревших сферул эндоспоры, попавшие в ткани, трансформируются в промежуточные формы – трофоциты – округлые клетки от 10 до 20 и более мкм, содержащие центральную вакуоль, заполненную гликогеном. Трофоциты трансформируются в сферулы, заполненные эндоспорами.

Патогенез

Факторы резистентности дыхательных путей эффективно ингибируют прорастание артроспор возбудителя в трахее и бронхах, но на уровне альвеол их активность значительно снижается. Грибковая инвазия вызывает развитие воспалительной реакции. В большинстве случаев удаление и элиминация грибов опосредована клеточными иммунными реакциями. При наличии дефекта клеточного иммунного ответа происходит диссеминация инфекционного агента.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода – 7-18 суток. Кокцидиоидоз может протекать бессимптомно (50-70% инфицированных), в острой, подострой и хронической формах.

У 40% больных отмечается умеренно выраженное заболевание, напоминающее простуду или пневмонию. Острая форма напоминает гриппозные поражения верхних дыхательных путей и легких, сопровождается резкими загрудинными болями, болями в суставах, кашлем с небольшим количеством мокроты, фарингитом, бронхитом, иногда – узловой или экссудативной многоформной эритемой, умеренным, иногда высоким лейкоцитозом в крови и заканчивается, как правило, за 2-3 недели выздоровлением. У части больных развивается своеобразная пневмония с образованием многочисленных мелких гранулем, которые, сливаясь, могут формировать крупные очаги, или же захватывать целую долю легкого. Участки воспаления некротизируются, образуя каверны и абсцессы. Абсцессы могут сообщаться длинными свищевыми ходами с поверхностью кожи, вовлекая плевру, кости, подкожную клетчатку. При гематогенной диссеминации вторичные очаги могут возникнуть в любом органе. Почти всегда наблюдают инфильтраты и абсцессы кожных покровов, чаще – на голове, шее, конечностях. Рентгенологически в 80% случаев обнаруживается массивная пневмоническая инфильтрация 1-2 сегментов, или целой доли с резкой реакцией лимфатических узлов корней, иногда – паратрахеальных и бифуркационных с обратным развитием процесса при благоприятном течении. В крови может наблюдаться умеренная эозинофилия.

Реже выявляется подострое течение, когда инфильтраты рассасываются в течение 2-4 месяцев с образованием фиброза и петрификатов.

Возможен переход острой формы в хроническую. Хроническая форма напоминает туберкулез и длится годами. В половине случаев протекает бессимптомно, но у половины больных сопровождается кровохарканьем, потерей веса, кашлем. Со временем поражаются эндокард, селезенка, кости. Генерализация процесса часто сопровождается развитием хронического менингита. Пищеварительный тракт почти всегда остается интактным. Описаны кожные поражения в виде Erythema nodosum и Erythema multiforme. Патоморфологически характеризуется чередованием гранулем и микроабсцессов в зависимости от стадии развития гриба.

В легких рентгенологически обнаруживаются отграниченные инфильтраты, иногда – с распадом, тонкостенными полостями, очагами различной плотности, петрификатами. Все эти изменения наблюдаются на фоне выраженного легочного фиброза. Реакция корней легких и плевры наблюдается часто. Плевральные выпоты также часты.

Узловатая эритема отмечается у 5% пациентов с острым кокцидиоидозом. Гематогенная диссеминация встречается у 0,5% больных, в легких обнаруживается картина двусторонней милиарной диссеминации и, чаще всего, поражается кожа.

Кожные поражения при диссеминированном кокцидиоидозе носят изменчивый характер. Наиболее характерными являются бородавчатые папулы, бляшки или узелки. Однако, могут также встречаться целлюлиты, абсцессы и выделения из синусовых ходов. Диссеминация приводит к поражению костей, суставов и оболочек мозга.

Диагностика

Физикальные методы обследования

Опрос – выявить связь с пребыванием в эндемических районах, контакт с земляными работами, массовость заболевания.

Осмотр – обращать внимание на наличие кожных поражений, вторичных иммунодефицитных состояний.

Для постановки достоверного диагноза кокцидиоидозной пневмонии при наличии соответствующих клинических признаков достаточно лабораторного подтверждения в виде цитологического и микробиологического подтверждения из любого материала, полученного от больного, и/или положительное серологическое исследование крови на кокцидиоидозные антитела.

Обязательные

1. Микроскопия препаратов мокроты/бронхоальвеолярного смыва, мочи, гноя и других материалов из очагов поражения – СМЖ, биоптатов (дифференциация с Blastomyces and Cryptococcus):
   1.1. Микроскопия препаратов в капле КОН: выявляются характерные сферулы возбудителя с утолщенной клеточной оболочкой, часто принимаемые за измененные клетки собственно дыхательных путей. Для наилучшего распознавания препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту.
2. Посев материала (мокроты/БАС, гноя, суставной жидкости, центрифугата спинномозговой жидкости, другого материала из очагов поражения) при 25 и 37°С:
   2.1. Для экспресс-диагностики используют тест экзоантигенной флуоресценции антигена мицелия С.immitis;
   2.2. Для ранней идентификации возбудителя в культуре (до 5 суток) – применение метода гибридизации нуклеиновых кислот.
3. Исследование сыворотки крови на антитела к Coccidioides immitis (с применением реакции латекс-агглютинации, преципитации, фиксации комплемента или иммунодиффузии): IgМ, IgG (при изолированном поражении легких часто отрицательны).
4. Кожная проба с кокцидиоидином (АГ мицелиальной фазы) или сферулином (АГ тканевой фазы). При легочном кокциоидомикозе положительные результаты можно наблюдать между 3-21 днем от начала заболевания (і 5 мм инфильтации через 24-48 ч).

При наличии показаний

При подозрении на менингит:

1. Микроскопия центрифугата спинномозговой жидкости.
2. Посев спинномозговой жидкости на питательные среды.
3. Исследование цереброспинальной жидкости на антитела к Coccidioides immitis: IgМ, IgG.

Дифференциальная диагностика: гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения при окраске PAS-методом, импрегнации по методу Гомори-Грокотт.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

• Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
• Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний

• С целью получения материала для проведения дифференциальной диагностики: биопсия легких.
• При подозрении на менингит – люмбальная пункция.
• При поражении других органов и систем: исследования, позволяющие диагностировать грибковое поражение органа.

Консультации специалистов

Обязательные

• Невропатолог – для контроля состояния нервной системы.
• Дерматолог – для контроля состояния кожи.

Лечение

Фармакотерапия

При первичных легких формах кокцидиоидомикоза необходимости в специальном лечении нет. При отсутствии факторов риска терапия может начинаться с итраконазола или флуконазола с последующим наблюдением. При единичных легочных полостях возможно наблюдение без лечения в течение 1 года с последующим иссечением, или, как альтернатива, – терапия итраконазолом или флуконазолом. При хроническом фиброзно-кавернозном процессе рекомендуется лечение итраконазолом (200 мг дважды в день per os) или флуконазолом (400 мг per os) (возможно – амфотерицином B в дозе 0,5-0,7 мгкг/сут или его липидных форм – 5 мг/кг/сутки) с последующим иссечением в случае рефрактерности.

При наличии факторов риска, тяжелой сопутствующей патологии, быстром прогрессировании или массивной легочной инфильтрации рекомендуется начинать терапию с амфотерицина В с последующим переходом на итраконазол или флуконазол в течение 2-3 месяцев при условии улучшения состояния пациента.

При хроническом диссеминированном процессе (если не поражена ЦНС) препараты выбора – итраконазол или флуконазол, но возможно применение амфотерицина В. При сопутствующем менингите целесообразно начинать терапию с флуконазола (с 400 мг/сутки, но не исключена необходимость увеличения дозы до 600-800 мг/сут), также бывает необходимо интратекальное введение амфотерицина В.

Применение химиопрепаратов достаточно эффективно, однако существует большой риск развития рецидивов.

Хирургические процедуры

Применяются при неэффективности медикаментозной терапии в течение года при ограниченном процессе, особенно при наличии кровохарканья и сопутствующей бактериальной инфекции.

Критерии эффективности и продолжительность лечения

Терапия проводится до рассасывания легочной инфильтрации. Строго длительность лечения не определена. При устойчивой иммуносупрессии возможна терапия хронических форм в течение нескольких лет.

Профилактика

В эндемических зонах при наличии иммуносупрессии – ограничение контакта с животными, с почвенной пылью. Строгое соблюдение мер предосторожности работниками лабораторий при работе с инфицированным материалом.