Лечение онихомикозов Тербизилом

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к широко распространенным заболеваниям. Согласно данным эпидемиологических исследований, они встречаются у 5-10% населения европейских государств, а среди лиц старше 60 лет — у 30%. Каждый

Подготовила Наталья Полищук

Грибковые инфекции ногтей — важная проблема здравоохранения не только потому, что они снижают качество жизни и социальную адаптацию больного. Онихомикозы — это очаг длительно существующей грибковой инфекции, что проявляется, помимо характерных изменений ногтей и частого распространения патологического процесса на кожу (косметические дефекты), выраженной сенсибилизацией организма, развитием аллергических реакций, «поддерживают» многие хронические заболевания кожи, открывая «ворота» для других патогенных микроорганизмов. Больные онихомикозами являются источником распространения инфекции как среди членов семьи, так и в местах общего пользования, таких как бани, душевые, бассейны, сауны. Число лиц, страдающих этим заболеванием, из года в год растет, что объясняют общим старением населения, снижением естественной иммунной защиты организма человека за счет ухудшения экологии, применения таких средств терапии, как иммуносупрессоры, кортикостероиды, антибиотики, а также влияния других неблагоприятных для организма факторов эндо- и экзогенной природы.

К возбудителям онихомикоза относят дерматофиты (грибы рода Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), дрожжеподобные грибы (род Candida) и плесени (Aspergilus, Scopulariopsis и другие). Безусловными «лидерами» по частоте встречаемости (свыше 80%) считаются дерматофиты, преимущественно Trichophyton rubrum. Поражения ногтей, вызванные грибами Candida spp., наблюдаются у 5-10% больных и могут составлять до 40% случаев онихомикозов на руках. Недерматофитные плесени вызывают около 10-15% онихомикозов. Также отмечается наличие у больных микозами стоп смешанной флоры, когда наряду с основным возбудителем — дерматофитом — присутствуют дрожжеподобные и/или плесневые грибы. Хотя эти грибы при наличии дерматофита являются вторичной флорой, они способны усиливать сенсибилизацию организма.

Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и другие). Более подвержены заболеванию и склонны к генерализации процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями (особенно сахарным диабетом), а также иммунными нарушениями, пациенты, получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше у больных сахарным диабетом, чем в общей популяции. Факторами, влияющими на развитие заболевания, могут быть длительное ношение резиновой обуви, повышенная потливость.

Ключевыми моментами патогенеза заболевания являются инвазия и вегетирование грибов в области ногтевой пластинки и аллергизация организма антигенами мицелия и продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Доказана возможность лимфогематогенного распространения грибковой инфекции. Кроме того, установлено, что T. rubrum и некоторые плесневые грибы могут выделять токсины, а клеточная стенка T. rubrum содержит компоненты, которые подавляют пролиферативные реакции организма человека на внедрение патогенного агента, что обусловливает невозможность выработки противогрибкового иммунитета и хроническое течение онихомикоза, вызываемого этим дерматофитом.

Грибковая инфекция не проходит самостоятельно, а без лечения или при неправильном самолечении усугубляется. Приведенные факты свидетельствуют о том, что лечить заболевание необходимо своевременно и обязательно под контролем дерматолога, который устанавливает диагноз онихомикоза на основании клинической картины, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах. При выборе метода лечения должны учитываться тип и форма поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние пациента, безопасность, способ применения препаратов, а также материальные затраты.

На сегодняшний день, несмотря на количество и разнообразие методов лечения, они прямо или косвенно направлены на удаление патогенного гриба из пораженных ногтей. Этиотропная терапия — единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.

В литературе приводятся многочисленные данные о сравнительной эффективности различных методов терапии онихомикозов: локального применения антимикотиков в виде мазей, пластырей и лаков для лечения ногтей, хирургического удаления ногтевой пластинки с последующим лечением ногтевого ложа противогрибковыми препаратами, а также препаратами системного действия.

Больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом онихомикоза при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти, можно назначать местную терапию. Методы наружной терапии следует использовать и при наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия.

При дистальном типе поражения единичных ногтей можно удалить инфицированные части пластинки после предварительного размягчения любым кератолитическим средством и в дальнейшем использовать антимикотики широкого спектра, например Тербизил (1% крем тербинафина). Одновременно проводят лечение гладкой кожи. При необходимости следует повторять чистку ногтевого ложа, если остаются роговые наслоения. Лечение продолжают до отрастания здоровых ногтей, оно может продолжатся от нескольких недель до нескольких месяцев. Этот срок зависит от локализации — ногти на ногах, особенно на большом пальце, отрастают медленно, особенно у пожилых больных (табл. 1).

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, расположенного в ногтевом ложе — основной локализации возбудителя при наиболее распространенной дистальной форме, и тем более — в матриксе. Чтобы препарат смог достичь зараженного ногтевого ложа при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам — кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно.

Эффективность терапии увеличивается до 80-90% при использовании противогрибковых препаратов системного действия. Благодаря появлению высокоактивных и безопасных при назначении внутрь антимикотиков стало возможным достигать достаточных фунгицидных концентраций во всех пораженных отделах ногтя. Кроме того, современные методики делают лечение более быстрым, безопасным в плане побочных эффектов и приемлемым для пациента.

Выбор схемы лечения онихомикоза зависит от ряда факторов, приведенных в таблице 2.

Больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия.

Следует отметить, что терапевтический эффект может быть достигнут при монотерапии высокоэффективными антимикотиками системного действия, однако, как показывают наблюдения, при гиперкератической форме, тотальном поражении следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность лечения и повысить процент излечения.

Успешность лечения гарантирована при соблюдении ряда условий:

назначать препарат следует после лабораторного подтверждения диагноза;
лечение нельзя проводить пациентам с острыми заболеваниями печени и почек, беременным и кормящим матерям. При выявлении сопутствующих заболеваний назначается корригирующая терапия;
для предупреждения возможных побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи необходимо исключить прием лекарственных препаратов (кроме жизненно необходимых) или продуктов питания, вызывающих аллергические реакции или какие-либо иные проявления непереносимости;
с целью профилактики желудочно-кишечных расстройств рекомендуется на время лечения исключить из питания продукты, вызывающие метеоризм: черный хлеб, бобовые, молоко, капусту;
необходимо подобрать удобную обувь как во время лечения, так и после его окончания. Нередко улучшение состояния пораженного ногтя отчетливо коррелирует с ношением удобной обуви, так как вызываемое обувью сдавливание тканей может быть причиной обострения или возникновения дистального подногтевого онихомикоза;
обязательно проводить дезинфекцию обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфектантов можно рекомендовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина;
обязательно проводить первый раз через 2 недели, затем 1 раз в месяц контрольные осмотры: контрольную микроскопию через 6 месяцев после окончания лечения. Выявление мицелия патогенных грибов служит показанием для повторного курса лечения с предварительным хирургическим удалением пораженных ногтей;
с целью профилактики поражения здоровых ногтей и распространения инфекции среди окружающих пациента людей показана терапия местными противогрибковыми средствами;
комплексное лечение онихомикозов включает также стимуляторы иммунитета, препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок и кровообращение;
критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными онихомикозом рекомендуется проводить раз в 3 месяца в течение года.

На сегодняшний день насчитывается восемь системных антимикотиков, при лечении онихомикозов широко применяются пять препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), но самыми высокоэффективными остаются тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Мишенью действия противогрибковых препаратов являются основные ферменты, влияющие на процесс биосинтеза стеринов в стенке гриба.

В настоящее время известны три класса ингибиторов биосинтеза эргостерола: аллиламины — ингибиторы скваленэпоксидазы — они блокируют превращение сквалена в эпоксид сквалена; азолы — угнетают активность грибковых цитохромов P 450, а морфолины ингибируют дельта-14-редуктазу и дельта-7,8-изомеразу.

Азолы нарушают биосинтез эргостерола и проницаемость клеточных мембран, накапливаются в клетке гриба, что приводит к прекращению ее роста. В результате действия морфолинов происходит истощение содержания стерола в клеточной мембране и накопление токсичного метаболита игностерола, что неблагоприятно влияет на процессы метаболизма и развитие клетки гриба. Аллиламины подавляют синтез стеринов в клетке гриба на ранней стадии. Отсутствие взаимодействия их со скваленэпоксидазой клеток млекопитающих (или весьма незначительное) обеспечивает безопасность их производных для организма человека.

Известная венгерская компания «Гедеон Рихтер» выпускает современный антимикотик для системного и местного применения тербинафина под торговым названием Тербизил.

Тербизил (тербинафин) — фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней.

Тербинафин подавляет синтез эргостерола, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент скваленэпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В результате содержание эргостерола снижается, но повышается содержание сквалена. Фунгистатический эффект тербинафина связан именно с угнетением синтеза мембраны из-за нехватки эргостерола. Кроме того, тербинафин проявляет выраженный фунгицидный эффект (по крайней мере in vitro), точный механизм которого не выяснен. Гибель грибов может наступать в результате полного угнетения синтеза эргостерола, но вероятнее всего, это происходит за счет накопления больших количеств сквалена, разрушающего мембрану грибов. Возможно также, что расстройство синтеза эргостерола приводит к нарушению синтеза хитина, основы клеточной стенки плесневых грибов. Фунгицидный эффект возникает при меньшей концентрации тербинафина, чем требуется для полного угнетения синтеза эргостерола.

Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство (до 94%) случаев дерматомикозов.

Особенность препарата в том, что, как показали исследования, проведенные учеными из университета Алабамы, терапия тербинафином увеличивает и восстанавливает клеточный иммунный ответ к интрадермальному антигену трихофитина у пациентов с онихомикозом, вызванным Trichophyton rubrum, и может таким образом уменьшить возможность повторного заражения.

Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинках в течение 30 — 36 недель после окончания лечения, то есть действие препарата сохраняется до 9 месяцев, что способствует полному излечению.

Способность тербинафина накапливаться и сохраняться в ногте позволила разработать схему укороченной терапии, наиболее распространенную в настоящее время.

Тербизил выпускается в таблетках по 125, 250 мг и в виде 1% крема. Суточная доза для взрослых — 250 мг. Для детей суточная доза при массе тела до 20 кг составляет 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг — 125 мг/сут, более 40 кг — 250 мг/сут.

В последние годы Тербизил (тербинафин) назначают короткими курсами: при инфекциях ногтей на руках — 6 недель, при инфекциях ногтей на ногах — 12 недель.

Тербизил назначают 1 раз в сутки, прием пищи и кислотность желудочного сока не влияют на его всасывание. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 недель, стоп — 12 недель. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии, при плохом росте ногтей терапия тербинафином показана в течение более 3 месяцев.

Побочные явления в виде ощущения дискомфорта в эпигастрии, тошноты, потери вкуса, зуда кожи носят кратковременный характер и не требуют прекращения лечения. В целом пациенты переносят тербинафин хорошо.

Тербизил в отличие от других системных антимикотиков практически не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому Тербизил (тербинафин) можно применять при лечении онихомикоза у пожилых пациентов, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарственных средств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек. В то же время рифампицин снижает, а циметидин и терфенадин повышают концентрации тербинафина.

Тербизил применяют при лечении онихомикоза у детей (с двух лет). Его не назначают беременным и кормящим матерям.

Благодаря фунгицидному эффекту, короткому курсу лечения и высокому проценту полного излечения (93-96%) Тербизил считают препаратом выбора при лечения онихомикозов.

Список литературы находится в редакции.