Зигомикоз

Зигомикозы (Фикомикозы) – Мукороз, Ризопоз, Абсидиоз, Конидиоболёз и др. – полиморфные сапронозные заболевания, вызываемые плесневыми грибами класса Phycomycetes (Zygomycetes). Зигомикоз вызывает, главным образом, поражения носа и придаточных пазух или головы, однако также поражаются легкие, мозг, желудочно-кишечный тракт.

МКБ-10: B46

Общая информация

Чаще встречается у больных с нарушениями иммунитета. Распространен по всему миру. Роды Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Absidia и Syncephalastrum активно размножаются в компосте, соломе, земле, на опавших листьях и пищевых остатках (хлебная, фруктовая и сахарная плесень). Споры грибов этой группы обычно не находят на открытой местности, но они могут быть в изобилии во влажных местах (особенно на мокрой земле), вокруг гниющей растительности и компоста, на пищевых продуктах с высоким содержанием сахара.

Этиология

Возбудители зигомикоза – плесневые микромицеты Rhizopus arrhizus, Absidia corymbifera, Apophysomyces elegans, Cunninghamella bertholletiae, Rhizomucor pusillus, Saksenaea vasiformis и др.

Большинство зигомицетов характеризуется широким мицелием (до 10 мкм), чаще с редкими септами, или же с полным отсутствием перегородок. Споры обычно одноклеточные, от 4 до 8 мкм размером и не несут особых меток на их гладкой, колючей или сетчатой поверхности.

Патогенез

Обычный путь попадания в организм – ингаляционный, возможно – при аспирации инфицированного материала, может быть также следствием диссеминации. Первичный кожный мукоромикоз может развиваться после непосредственного проникновения спор в поврежденную кожу, особенно при ношении загрязненной одежды из эластика. Наиболее часто возбудитель оседает в легких или в носовых раковинах. Для возбудителя характерен быстрый инвазивный рост.

На месте внедрения возбудителя в легочную ткань формируется мукорома, развивается воспалительная инфильтрация, некроз и абсцедирование. Характерен тромбоз сосудов из-за прорастания мицелия гриба через стенку сосуда с последующей ишемией и инфицированием.

Факторы риска заболевания: декомпенсированный сахарный диабет (до 1/3 случаев; при кетоацидозе риск инфекции резко увеличивается), нейтропения, ВИЧ-инфекция, тяжелые ожоги, некроз, тромбоз, уремия, недоношенность, недоедание, укусы членистоногих, травмы в автокатастрофах, занятия садоводством, кортикостероидная и антибиотическая терапия и др.

Нейтрофилы играют главную роль в защите организма от инфекции.

Уровень кожной гиперреактивности среди атопиков к таким широко распространенным видам, как Rhizopus nigricans и Mucor racemosus довольно невысок и чаще определяется к первому из них.

Клиническая картина

Для мукороза характерно развитие некроза и лихорадки с быстрым прогрессированием процесса, что без лечения обычно приводит к летальному исходу. Формы мукороза: легочный, риноцеребральный (наиболее часто встречается у больных с декомпенсированным диабетом), желудочно-кишечного тракта (возникает у крайне истощенных лиц с картиной пищевых токсикоинфекций и часто приводит к гибели), мукороз кожи (может проявляться развитием целлюлита, часто сочетается с ожогами, у диабетиков в месте инъекций, может ассоциироваться с загрязненными хирургическими повязками и шинами), мукороз мозга (как следствие гематогенной диссеминации или осложнение риноцеребрального мукормикоза, очень сложен для диагностики у больных с нейтропенией), диссеминированный мукороз.

Легочный мукормикоз напоминает бронхолегочный аспергиллез и наиболее часто встречается у онкологических больных с нейтропенией. Проявляется неспецифическими симптомами в виде лихорадки и кашля, возможны боли в грудной клетке, лихорадка, развитие сегментарной или долевой пневмонии. На рентгенограммах выявляются очаговые пятнистые тени, участки абсцедирования легочной ткани с формированием полостей, инфаркты легкого. При локализованной солитарной форме мукороза течение заболевания более легкое, часто диагностируется как хронический абсцесс или киста легкого. При диссеминированных формах течение тяжелое, редко диагностируется прижизненно. Смерть может наступать в течение 2-3 недель.

Диссеминированный мукормикоз обычно встречается у больных с нейтропенией и легочным мукормикозом, при этом наиболее часто поражается мозг. Очаги также обнаруживают в селезенке, сердце и других органах. Редко диагностируется при жизни.

Диагностика

Опрос: выявить наличие сопутствующих заболеваний.

Осмотр: обращать внимание на состояние носовых пазух.

Достоверный диагноз мукорозного поражения легкого возможен при гистологическом исследовании биоптата легкого с культуральным подтверждением. Быстрая диагностика возможна при микроскопии образца ткани. Культуры крови и цереброспинальной жидкости, как правило, отрицательны. Культуры мокроты/бронхоальвеолярного смыва могут быть положительными при образовании каверны в легких.

Лабораторные исследования

Обязательные

• Микроскопия материала из пораженного органа (гнойное отделяемое из невскрывшегося абсцесса, мокрота/бронхоальвеолярный смыв, некротизированные участки кожи и др.). Большое значение имеет микроскопическое обнаружение широкого несептированного мицелия нерегулярной толщины 5-8 мкм, который ветвится под прямым углом в патматериалах из очагов поражения (некротизированные участки кожи, мокрота, БАЛ).
• Посев материала (мокроты/БАС, гнойное отделяемое из невскрывшегося абсцесса, некротизированные участки кожи и др.) на среды (косвенное доказательство, поскольку грибы могут попадать в очаги поражения случайно вследствие загрязнения, однако эти находки следует принимать во внимание у больных с нейтропенией, сахарным диабетом, а также при исследовании гнойного отделяемого из невскрывшегося абсцесса; выделение культуры из отделяемого (нос, небо, мокрота) отмечается редко.
• Гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

• Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
• Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.

При наличии показаний

• Биопсия легких с целью получения материала для проведения дифференциальной диагностики.

Консультации специалистов

Обязательные

• Отоларинголог – для контроля состояния полости носа и носовых пазух.
• Дерматолог – для контроля состояния кожи в месте инъекций инсулина.

Лечение

Фармакотерапия

Лечение мукоромикоза облегчается при компенсации сахарного диабета и снижении дозировки иммунодепрессантов. Внутривенный амфотерицин B в максимально допустимых дозах (1-1,5 мг/кг/сутки) или его липидные формы (5 мг/кг ежедневно) в течение 10-12 недель – наиболее эффективное средство для лечения прогрессирующего мукоромикоза. Вориконазол и итраконазол неэффективны. Прогноз при распространенном мукоромикозе неблагоприятен.

Имеются данные об эффективности позаконазола (400 мг дважды в день в течение 8-698 дней) в сочетании с хирургическим лечением при инвазивном зигомикозе (эффективность 70%).

Хирургические процедуры

Обязательные

Черепно-лицевые, кожные, ограниченные легочные очаги лечатся хирургическим иссечением. Пациенты с легочным кровохарканием при наличии мукороза нуждаются в лобэктомии.

Профилактика

Нормализация уровня глюкозы в крови у больных с сахарным диабетом. Контроль приема цитостатической терапии.

Для иммунокомпроментированных лиц – запрещение земляных, сельскохозяйственных работ, ограничение пребывания в пыльных и влажных местах, запрещение потребления несвежих и заплесневелых продуктов и пр.