Актиномикоз

Актиномикоз (лучистогрибковая болезнь) – хроническое гнойное неконтагиозное заболевание человека и животных, в основе которого лежит формирование специфических гранулем в любых органах и тканях. Длительное время актиномицеты считали грибами, однако изучение морфологии и биологических свойств позволило отнести их к бактериям семейства Actinomycetaceae отдела Firmicutes.

МКБ-10: A42

Общая информация

Торакальная локализация актиномикоза занимает четвертое место после челюстно-лицевой, параректальной и абдоминальной.

У здорового человека актиномицеты колонизируют слизистые оболочки полости рта, спорадически или в низких количествах – пищеварительный и половой тракты, поэтому заболевание чаще имеет эндогенное происхождение. Возможен и экзогенный путь заражения (при имплантации возбудителя в рану). Кроме людей, актиномикозом болеют животные, чаще – крупный рогатый скот, заражающийся при потреблении несвежего сена, соломы, злаков, но инфекции у человека и животных вызываются различными разновидностями актиномицетов.

Актиномикозы регистрируют практически во всех странах мира. Они составляют до 3-10% хронических гнойных процессов различной локализации. Актиномикотическим поражениям часто предшествуют кариес, разрушение зуба, его удаление, перелом челюсти, периодонтальный абсцесс, повреждения слизистой оболочки инородными телами (костные осколки, кости рыбы, остья травы), нагноение миндалин, периодонтиты, а также использование внутриматочных контрацептивов, влагалищных маточных колец. Актиномикозы бывают осложнениями мастита, перитонита, плеврита, септического аборта, абсцессов, аппендэктомий, холецистэктомий, ранений кишечника, язв двенадцатиперстной кишки. Актиномикоз может возникать вследствие человеческих укусов или повреждений в кулачной драке. Под маской опухоли, туберкулеза и других заболеваний актиномикоз легких, как правило, подвергается хирургическому вмешательству и диагностируется гистологически.

Этиология

Термин «актиномикоз» скорее определяет полиэтиологический воспалительный синдром, чем просто заболевание, относящееся к отдельному патогенному микроорганизму. Причиной актиномикоза являются анаэробные или капнофильные актиномицеты, ферментирующие углеводы, принадлежащие к семействам Actinomycetaceae, Propionibacteriaceae или Bifidobacteriaceae, которые также могут вызывать зубной кариес, периодонтит, слезный каналикулит и др. Подавляющее большинство случаев актиномикозы вызывают A. israelii, лишь в редких случаях выделяют A. bovis, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus и др.

Актиномицеты – анаэробные споронеобразующие грамположительные, неправильной формы, палочковидные бактерии, способные к ветвлению. В очагах поражения образуют скопления-друзы, напоминающие отходящие от центра лучи с утолщенными концами, откуда произошло их название (от греч. actis, луч + mykes, гриб). Все актиномицеты растут медленно, поэтому посевы следует культивировать в течение 7-14 суток. Они резистентны к противогрибковым средствам.

Кроме того, все типичные актиномикотические поражения, помимо актиномицетов, содержат разнообразные бактерии (до 10 разновидностей), которые способны значительно усугубить тяжесть поражений: коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, α- и β-гемолитический стрептококк, энтеробактерии и др.

Патогенез

Основной предрасполагающий фактор – снижение сопротивляемости организма, обусловленное сопутствующей патологией (туберкулез, сахарный диабет, беременность, ВИЧ-инфицированность и др.). Особое значение имеет сопутствующая микрофлора.

Предпосылкой для внедрения актиномицетов в ткань является местное уменьшение кислородного потенциала, что может быть вызвано нарушением циркуляции крови вследствие общих нарушений кровообращения, сосудистого заболевания, травматических повреждений с размозжением тканей, внедрением инородных тел. Размножение других колонизирующих слизистую оболочку условно-патогенных бактерий приводит к продукции ими агрессивных ферментов (гиалуронидазы) и токсинов, что приводит к локальным анаэробным условиям с активизацией актиномицетов с их внутритканевой инвазией. Таким образом, актиномикоз – это почти всегда синергическая микст-инфекция, в которой актиномицеты являются «ведущим» организмом, определяющим особенности клинического течения и характерную симптоматику заболевания. Состав сопутствующей микрофлоры может быть различным, но она присутствует всегда и нередко определяет начальную клиническую картину, а также некоторые осложнения.

Полагают, что до появления первых клинических признаков проходит приблизительно 4 недели, однако этот период может быть значительно короче и намного длиннее.

Начальные актиномикотические поражения развиваются обычно в тканях, смежных со слизистыми облочками, колонизированными микрофлорой. Вокруг внедрившегося в подслизистую оболочку возбудителя происходит формирование специфической гранулемы (актиномикомы), содержащей колонии возбудителя (друзы). Позднее очаг распадается с развитием гнойного и фибринозного процессов, образованием свищевых ходов. Ткани вокруг обычно инфильтрированы полиморфоядерными лейкоцитами.

После проникновения возбудителя в ткани инфекция медленно прогрессирует, часто выходя за пределы пораженного органа. Заболевание может распространяться per continuitatem, а также лимфогенным (в ткани с низким содержанием кислорода) и гематогенным путем, например, в ЦНС (мозговой абсцесс) или естественные полости (эмпиема), с генерализацией процесса и пиемией. В пораженных тканях отмечается усиленное развитие соединительной ткани. Характерно волнообразное течение процесса вне зависимости от проведения антибактериальной терапии.

Друзы актиномицетов обнаруживаются в гнойном очаге (содержимом абсцесса или в выделениях из свищей) у 25% больных, имеют размеры до 1 мм в диаметре и видимы невооруженным глазом. Это желтоватые (с красноватым или коричневатым оттенком) частички, напоминающие, при небольших увеличениях, цветную капусту. Обнаружение в гное, мокроте этих клеток, получивших название «ксантомных», или «серных» из-за их желтой окраски, имеет большую диагностическую ценность.

Формированию торакального процесса обычно предшествует аспирация патогенного материала из полости рта, например, зубного налета или конкремента, содержимого крипты миндалины или инородного тела, загрязненного микрофлорой полости рта, включая патогенные актиномицеты. Поражение дыхательных путей возможно также при распространении шейно-лицевого процесса, при перфорации диафрагмы из-за повреждения брюшной полости (переход процесса на плевру и легкие) или гематогенное распространение в легкие, плевру из любого отдаленного очага инфекции.

Без лечения или при несоответствующем лечении актиномикоз медленно прогрессирует и может стать угрожающим жизни при внедрении в полость черепа, средостение или при инвазии в крупные кровеносные сосуды.

Выявляющиеся в сыворотке крови антитела против актиномицетов, в основном, связаны с наличием пародонтоза и не имеют клинического значения. С другой стороны, иммунная система больных актиномикозом может быть стимулирована введением убитых формалином клеток или экстрактов клеток патогенных актиномицетов (актинолизат), что приводит к формированию антительного ответа, который может быть измерен и помогает преодолевать заболевание.

Клиническая картина

Актиномикоз шейно-лицевой определяется у 55% больных, абдоминальный – 20% поражений человека. Вовлечение в процесс костей редко наблюдают у человека, но очень часто – у животных. Значительно чаще актиномикоз поражает мужчин, чем женщин (в соотношении 3:1).

Торакальный актиномикоз (до 15% случаев) – тяжелая форма заболевания. Наиболее часто отмечают поражения легких, плевры, реже – мягких тканей грудной клетки. Бронхиальная и бронхопульмональная форма чаще возникают первично, при попадании возбудителя аэрогенным путем, и вторично – при распространении процесса со стороны пищевода, средостения и других локализаций (медиастинально-легочная, плеврально-легочная, абдоминально-легочная формы). Развитие клинической картины заболевания постепенное. Появляются слабость, субфебрильная температура, кашель, вначале сухой, затем – со слизисто-гнойной мокротой. В начальный период заболевания кровохарканье не характерно. Актиномикотический трахеит характеризуется затруднением дыхания, одышкой, уменьшением просвета и деформацией трахеи. Гранулематозный актиномикотический процесс может распространяться на мягкие ткани шеи. Бронхиальная и бронхопульмональная формы актиномикоза могут развиваться на фоне хронического бронхита, после химических и травматических поражений бронхов. При развитой клинической картине характеризуется мучительным болезненным кашлем со скудной мокротой, имеющей запах земли и вкус меди, высокой температурой, сильными болями в боку (при поражении плевры). Возможно формирование инфильтрата в области грудной стенки, иногда – с участками абсцедирования, или разветвленных свищей с гнойно-сукровичным отделяемым и гранулированными устьями. Аускультативная картина зависит от формы и стадии заболевания, часто выслушиваются локально сухие и/или влажные хрипы на фоне жёсткого дыхания. Для актиномикоза лёгких, как правило, характерно базальное расположение процесса или изолированное поражение одной доли. Затем развивается картина перибронхита. Инфильтрат распространяется от центра к периферии, захватывает плевру, грудную стенку, кожу. В крови определяются лейкоцитоз, повышение СОЭ. При бронхоскопии обнаруживается эндобронхит, ригидность и деформация бронхов вплоть до развития симптома «ампутации бронха».

На рентгенограмме пневмоническая инфильтрация, как правило, без четкого отграничения по сегментам. Часто процесс протекает по типу перисциссурита с вовлечением в процесс междолевой плевры, при этом граница инфильтрата, примыкающая к междолевой плевре, представляется четкой (остальные контуры – нечеткими), соединяется «дорожкой» с корнем легкого. От картины банальной пневмонии эти изменения отличаются длительным течением и отсутствием быстрой реакции на антибиотики. На фоне инфильтрата могут появляться признаки распада и расплавления в виде различных по размеру и форме просветлений (крупные полости нехарактерны). При локализации инфильтратов в верхних долях картина похожа на инфильтративную форму туберкулеза легких. При актиномикозе изменения региональных лимфатических узлов выражены значительно меньше, чем при туберкулезе.

Часто актиномикоз легких сопровождается специфическим медиастинитом, при котором инфильтрация легких наиболее выражена в медиальных зонах, примыкающих к средостению (медиастинально-легочная форма). Эта форма почти всегда начинается со средостения и лишь вторично per continuitatem через листки медиастинальной плевры и корни легких поражается легочная ткань, часто – с переходом процесса на грудную стенку, приводя к появлению плотных доскообразных инфильтратов мягких тканей со склонностью к образованию свищей. Вовлечение в процесс ребер, грудины, позвоночника проявляется соответствующими костными симптомами. Возможно появление плеврального выпота, в большинстве случаев, скапливающегося вначале в наддиафрагмальных отделах, что может вызывать жалобы на мучительные боли в боку и длительное время не обнаруживаться. Такие плевриты текут, как правило, длительно, вяло, и могут вторично вызывать поражение базальных отделов легкого (плеврально-легочная форма).

Диагностика

Диагноз человеческого актиномикоза основывается на:

• внешнем виде гноя («манная каша») из-за присутствия друз в 25% образцов (их отсутствие не исключает диагноз актиномикоза). Следует иметь ввиду, что подобные гранулы могут быть получены при мицетоме и ботриомикозе;
• выделении и идентификации актиномицетов (даже однократный прием антибиотика может препятствовать получению культуры). Гистопатологические и серологические исследования низкоспецифичны и низкочувствительны.

Лабораторные исследования

Обязательные

• Микроскопия мокроты/бронхоальвеолярного смыва, экссудата, гнойного отделяемого из очагов поражения, биоптатов (исследование мокроты может быть недостоверным, поскольку она часто содержит актиномицеты полости рта, включая патогенные разновидности):

  • Прямая микроскопия (в капле с 1% р-ром метиленового синего) с обнаружением друз A. israelii в виде «серных гранул» или телец Боллингера размером 0,3-2 мм.
  • Для поиска более мелких друз исследуемый материал помещают на предметное стекло в каплю 10-20% раствора КОН или NаОН, подогревают, покрывают покровным стеклом и микроскопируют: друзы имеют плотную, каменистую консистенцию и скрипят, как песок при надавливании на покровное стекло.
  • Микроскопия методом «раздавленной» капли, с окраской по Романовскому-Гимзе или Граму: друзы образованы агрегатами мицелия, имеющими вид округлых или овальных базофильных масс с эозинофильными включениями (антителами) на поверхности. Определяются также сопутствующие грамположительные и грамотрицательные бактерии, многочисленные лейкоциты.

• Посев материала (мокрота/БАС, экссудат, гнойное отделяемое из свищей и очагов поражения, грануляции, биоптаты):

  • На кровяной или сывороточный агары, среды Сабуро или Чапека (целесообразно использовать прозрачные среды). Посевы быстро транспортируют в лабораторию (из-за восприимчивости возбудителей к окислительному повреждению), инкубируют в аэробных и анаэробных условиях в течение 14 дней и более (удаление чашек из анаэробной среды обычно останавливает дальнейший рост микроорганизмов). Исследование мокроты может быть недостоверным. Трансторакальная чрескожная пункционная биопсия часто – единственное средство получения удовлетворительных образцов материала.
  • Детальный бактериологический анализ сопутствующей микрофлоры необходим для выбора соответствующей терапии антибиотиками.

• Иммунологические исследования.

  • Кожная проба с актинолизатом: во внимание следует принимать лишь положительные и резко положительные пробы, так как слабоположительные внутрикожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов (при альвеолярной пиорее). Отрицательные результаты пробы не всегда позволяют исключить актиномикоз (могут быть отрицательными из-за резкого угнетения клеточного иммунитета, всегда отрицательны у ВИЧ-инфицированных) (дополнительное исследование).
  • Оценка ответа иммунокомпетентных клеток на актинолизат in vitro: РСК с актинолизатом положительная у 80% больных (дополнительное исследование).

• Прямая и непрямая иммунофлюоресценция для обнаружения специфических антител для определения разновидностей актиномицетов, находящихся в грануле, – без выделения культуры (дополнительное исследование).

• Гистопатологическое исследование с окраской мефенаминовым серебром по Гомори, Брауну-Бренну (модификация Грам-окрашивания). В тканевом материале (менее часто – в гнойном отделяемом) в грануле на кончиках нитей определяются булавоподобные гиалиновые образования. Актиномикотические друзы отличаются от частиц другого микробного и немикробного происхождения.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

• Рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких и динамики процесса.
• С целью получения материала для микроскопии и посева – бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва.
• С целью получения материала для микроскопии и посева – биопсия пораженной ткани.

При наличии показаний

• При наличии свищей – фистулография.
• Для контроля успешности лечения – магнитно-резонансное исследование.

Консультации специалистов

Обязательные

• Дерматолог – для исключения патологии кожи.
• Стоматолог – для исключения патологии слизистой полости рта.
• Отоларинголог – для исключения патологии миндалин.

Дифференциальная диагностика

Актиномикоз легких необходимо дифференцировать от новообразований легких, средостения, абсцедирующей пневмонии, других глубоких микозов (аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза), а также от туберкулеза легких.

Лечение

Вовремя диагностированный актиномикоз поддается медикаментозной терапии, состоящей в назначении высоких доз антибиотиков в течение длительного времени, что вызвано их плохим проникновением в антимикотический очаг. Антибактериальная терапия актиномикоза не может быть стандартизирована. Она должна в значительной степени определяться течением заболевания и клиническим ответом.

При тяжелых формах практикуется традиционное лечение с внутривенным назначением пенициллина (J01CE01) в дозировке 18-24 млн. ед. в 4 приема ежедневно в течение 2-6 недель, с последующим назначением per os феноксиметилпенициллина (J01CE02) (1-2 г/сут в 4 приема) или амоксциллина (J01CA04) (1,5 г/сут в 3 приема) в течение 6-12 мес. Возможно также использование эритромицина (J01FA01) (2-4 г/сут внутривенно в 4 приема, затем 1-2 г/сут per os в 4 приема), тетрациклина (J01AA07) (1-2 г/сут per os в 4 приема), доксициклина (J01AA02) (200 мг/сут внутривенно или per os в 1-2 приема), клиндамицина (J01FF01) (2,7 г/сут внутривенно в 3 приема, затем 1,2-1,8 г/сут per os в 3-4 приема). Возможно также использование цефтриаксона (J01DD04), цефтизоксима (J01DD07), имипенема (J01DH51), ципрофлоксацина (J01MA02). При менее тяжелых формах (включая орально-цервикофациальную области) терапия может быть менее интенсивной. Терапия выбора при торакальном актиномикозе: амоксициллин плюс клавулановая кислота или ампициллин плюс сульбактам. Начальная доза – 2 г 3 раза в день амоксициллина плюс 0,2 г 3 раза в день клавулановой кислоты в день в течение 3-4 недель, и 1 г 3 раза в день амоксициллина плюс 0,1 г 3 раза в день клавулановой кислоты в день в течение 4 недель лечения. Следует избегать назначения в монотерапии метронидазола, аминогликозидов, оксациллина, диклоксациллина, цефалексина. При ВИЧ-инфекции возможна устойчивость ко многим антибиотикам.

Целесообразно также дополнительное назначение препаратов в соответствии с чувствительностью сопутствующей микрофлоры: могут быть необходимы аминогликозиды, особенно когда имеет место стойкий симбиоз актиномицетов с Enterobacteriaceae типа Klebsiella spp. или Enterobacter spp. При выявлении грибково-бактериальных ассоциаций назначают противогрибковые препараты: флуконазол, итраконазол, тербинафин, кетоконазол и др.

Вспомогательное значение при лечении актиномикоза в настоящее время имеет иммунотерапия актинолизатом, которая являлась основой для вакцинального лечения актиномикоза перед эрой антимикробной терапии. Актинолизат можно вводить подкожно или внутрикожно, а также внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю. На курс – 20-30 инъекций, длительность курса – 3 мес.

Хирургические процедуры

Проводятся после курса неудачной медикаментозной терапии под контролем компьютерной томографии (при необходимости – магнитно-резонансного исследования) и только после комплексной предоперационной подготовки на фоне уменьшения явлений гнойной интоксикации. Состоит в иссечении очагов поражения и наложении дренажа. В некоторых случаях проводят специфическую терапию актинолизатом.

При наличии показаний

• Наличие гнойных очагов:

  • вскрытие актиномикотических очагов и постоянное удаление гнойного содержимого;
  • лобэктомия, иногда – с резекцией ребер, вскрытием и дренированием гнойных полостей, каверн и очагов распада.

• При ведении раны открытым способом для активизации грануляций:

  • накладывают повязки с йодоформной эмульсией, раствором диоксидина с использованием водорастворимых мазей с антибиотиками (левосин, левомеколь, диоксоль), а также ируксол, пантенол, винизоль, пленко- и пенообразующие аэрозоли.

• Для ускорения регенеративного процесса и эпителизации:

  • накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином и др.

Критерии эффективности и продолжительность лечения

Устранение актиномикотической инфильтрации. Без этиотропного лечения прогноз серьезный. При торакальной форме – 100% смертность при отсутствии лечения. При адекватной терапии – выздоровление до 96% случаев. Есть данные, что, когда заболевание становится бессимптомным, дозы и длительность лечения могут определяться эмпирически (продолжительностью менее 12 месяцев). Больные, получающие неадекватную терапию, могут страдать от актиномикоза много лет и даже умирать от этого заболевания или его осложнений. Учитывая возможность рецидивов, реконвалесценты должны находиться под длительным наблюдением (6-12 мес).

Профилактика

Гигиена полости рта, своевременное лечение зубов, воспалительных изменений миндалин и слизистой оболочки полости рта. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводят.