Менеджмент боли и паллиативная помощь в свете доказательной медицины

В англоязычных странах принят термин «менеджмент боли», то есть управление болью, что предполагает нечто большее, чем просто обезболивание. В таких развитых странах, как США, вопросы менеджмента боли рассматриваются как одни из важнейших в современной медицинской практике и предполагают юридическую ответственность врача за эффективность контроля и лечения боли.

Как известно, в нашей стране и поныне не принято говорить о лечении боли, и уж тем более – о ее «менеджменте»; мы рассматриваем боль как составляющую заболевания и лечим ее наряду с другими симптомами. Такой подход логичен с точки зрения этиопатогенеза, однако нельзя не признать, что задача эффективного лечения боли подчас абсолютно перевешивает все остальные задачи терапии, а порой, к сожалению, является единственной, доступной для коррекции составляющей частью заболевания, когда мы не в силах существенно помочь пациенту во всем остальном. Особенно значение эти вопросы приобретают у ряда категорий пациентов – хронических ревматологических больных с постоянной болью в суставах, больных со злокачественными опухолями в инкурабельных стадиях. У таких пациентов задача адекватного, длительного, эффективного контроля боли признана одной из первоочередных.

В свете этого мы посчитали важным вернуться к беседе пятилетней давности – интервью 2001 г. с доктором Липманом, которое было взято у него от имени американского вэб-сайта www.pain.com. Это интервью показательно тем, что знаменует ключевые точки отсчета, переломные моменты, обусловившие то огромное внимание к проблеме менеджмента боли и паллиативной помощи вообще в США, которое имеется сегодня.

Артур Липман, доктор фармации

(Arthur G. Lipman, Pharm D), является известнейшим за рубежом специалистом по фармакотерапии боли, проблемам паллиативной помощи вообще, в том числе и хосписных программ. Он занимается преподавательской, научной, организационной деятельностью, является преподавателем фармакотерапии в высших медицинских учебных заведениях, членом разнообразных профессиональных организаций, посвященных вопросам контроля боли, паллиативной и хосписной помощи, основателем ряда из них, консультантом и специальным рецензентом по этим проблемам в авторитетных медицинских учреждениях и организациях, редактором профильных медицинских изданий. Все звания, должности, опубликованные материалы этого ученого займут не одну страницу текста при простом перечислении, поэтому опустим их, упомянув особо только то, что он также непосредственно участвует в создании различных американских рекомендаций менеджмента болевого синдрома при различных заболеваниях и огромное внимание уделяет вопросам доказательной базы в отношении контроля и лечения болей и других симптомов. Этому и было посвящено интервью, ознакомиться с которым мы предлагаем нашим читателям. Многие из рассматриваемых в нем вопросов актуальны для нас сегодня.

– Что собой представляет доказательная медицинская помощь и почему вы считаете, что она важна в менеджменте боли и паллиативной помощи?

– Очень многое в менеджменте боли и паллиативной помощи сегодня базируется на новых научных подходах. Обе эти сферы – развивающиеся, и мы не всегда знаем, какие именно из наших подходов являются наилучшими. Терапевтическая тактика достаточно сильно различается в зависимости от региона и даже в разных клиниках в пределах одного региона. Немногие врачи, медсестры, фармацевты и другие профессионалы здравоохранения во время своего профессионального теоретического и практического образования изучали, как обеспечить хороший, доказательный менеджмент боли или паллиативную помощь умирающим больным; это просто не преподавалось до недавнего времени. И многое из того, что врачи сегодня считают правильным, изучалось методом проб и ошибок, то есть ненаучным методом. Конечно, само собой разумеется, что клиническое решение в отношении ведения пациента с болями или нуждающегося в паллиативной помощи часто принимается в зависимости от каждого конкретного случая и опыта врача – возможно, даже чаще, чем на основе доказательных данных. Вместе с тем часто мы не знаем, как следует обращаться со сложными проблемами контроля нежелательных симптомов. Доказательная медицина может дать ключ к решению таких проблем. Доказательная медицина – это добросовестное, точное и рассудительное использование имеющихся в настоящее время наилучших доказательств в решении вопросов оказания помощи пациентам.

Когда мы оцениваем доказательства объективно, мы часто расходимся во мнениях относительно полезности той или иной тактики с опытом клиницистов, даже с мнениями экспертов, на которых сегодняшние практические рекомендации для клиницистов базируются даже чаще, чем на доказательных данных. Но доказательная медицина не отрицает опыт и мнения клиницистов и необходимость их использования в практике. Считается, что наиболее перспективно будет интегрировать эти опыт и мнения с доказательной базой, создаваемой на основе систематических обзоров, поскольку именно такие обзоры обеспечивают непредвзятый подход к сбору доказательств благодаря систематическим оценкам и синтезу результатов исследований. Эта концепция является революционной для принятия клинического решения в медицине: объединенные вместе доказательства, а не только отдельные ориентированные на рынок исследования или локальные практические стандарты становятся основой для определения терапевтической тактики. Относительно лечения боли и оказания паллиативной помощи на сегодня имеется слишком мало соответствующих исследований, полезных для клиницистов, однако их число постоянно возрастает.

– Какими же доказательными данными на сегодня могут руководствоваться клиницисты относительно менеджмента боли и паллиативной помощи?

– В США среди наиболее ранних клинических рекомендательных документов, базирующихся на доказательных данных, были федеральные клинические практические рекомендации по менеджменту острой боли (1992) и по лечению онкологических болей (1994). Несмотря на то что миллионы экземпляров этих документов были распространены в стране, некоторые врачи так и не смогли принять и начать применять на практике многие из представленных рекомендаций, возможно, потому, что эти врачи не смогли разобраться с тем, на основе чего были сформулированы эти рекомендации.

Рабочая группа рекомендаций тщательно изучила всю имеющуюся в Национальной медицинской библиотеке клиническую и научную литературу, касающуюся проблем менеджмента боли. Особенно внимательно, во всех деталях и по очень строгим критериям анализировались опубликованные отчеты об исследованиях. Для того чтобы идентифицировать точность и последовательность представленных результатов, были проведены метаанализы рандомизированных контролированных исследований. Когда же для метаанализа было пригодно слишком мало рандомизированных контролированных исследований, применялись методы синтеза лучших доказательных данных. В результате были составлены рекомендации, базирующиеся на объективных доказательствах, а не на индивидуальных мнениях врачей или практических стандартах. Интересно, что рекомендации часто отличались от общепринятых подходов.

С тех пор федеральное правительство не публиковало больше клинических практических рекомендаций, посвященных этой проблеме, однако Американское общество боли (American Pain Society, APS) переняло эстафету и в настоящее время занимается разработкой таких рекомендаций. В 1999 г. APS издало рекомендации по менеджменту острой и хронической боли у пациентов с серповидно-клеточной анемией, а к концу 2001 г. готовит рекомендации по менеджменту болей при остеоартрите, ревматоидном артрите и хроническом ювенильном артрите (этот документ был издан в 2002 г.; на сегодня разработаны и опубликованы также рекомендации, посвященные менеджменту болевого синдрома при фибромиалгии (2005 г.). – Прим. ред.). Информация об этих и других документах доступна на сайте APS (http://www.ampainsoc.org). APS также занималась обновлением федеральных рекомендаций от 1994 г. (обновленные рекомендации по менеджменту онкологических болей были изданы в 2005 г. – Прим. ред.). В 1998 г. Оксфордское подразделение по вопросам облегчения боли (Oxford Pain Relief Unit) издало полное собрание систематических обзоров по обезболиванию.

Важнейшие доказательные данные международного значения объединяются в Кокрановской библиотеке.

– Что собой представляет Кокрановская библиотека и включает ли она информацию по лечению боли и паллиативной медицинской помощи?

– Кокрановское сотрудничество – это международная организация, которая занимается подготовкой, поддержкой и обновлением систематических обзоров, доступ к которым обеспечивается через Кокрановскую библиотеку. Такой способ сотрудничества начался в Оксфордском университете в 1992 г. при поддержке Британской службы здравоохранения. С тех пор этот проект значительно вырос в масштабах как по количеству участников, так и по числу кокрановских центров во всем мире. В нашей стране функционирует несколько кокрановских центров.

Кокрановская библиотека – это электронная база полнотекстовых данных, доступная через подписку. Большинство академических научных медицинских библиотек осуществляют подписку на Кокрановскую библиотеку, что делает доступным ее тексты всем пользователям этих библиотек. В 1998 г. была создана рабочая группа Кокрановского сотрудничества по вопросам лечения боли, паллиативной и поддерживающей терапии. Эта группа работает в Оксфордском университете Великобритании и в Новоанглийском медицинском центре в Бостоне. Координатором рабочей группы является Филипп Уиффен (Phillip Wiffen). Члены этой группы изучают соответствующие научные журналы, издающиеся во всем мире, и создают множество полезных обзоров, подходящих для Кокрановской библиотеки; кроме того, они периодически проводят короткие курсы по обучению созданию таких доказательных систематических обзоров. Информация о Кокрановском сотрудничестве и работе группы по вопросам лечения боли, паллиативной и поддерживающей терапии доступна на интернет-странице http://www.jr2.ox.ac.uk/cochrane.

– Вы употребляете слова «паллиативная помощь», «поддерживающая помощь» и «помощь умирающим больным», кроме того, мы часто слышим о так называемой хосписной помощи. Чем различаются эти термины или это одно и то же?

– «Хоспис» – это слово французского происхождения, корнями оно уходит в Средневековье, где обозначало место для отдыха путешественников. В современном понимании хосписные услуги – это программа помощи для пациентов в терминальной стадии заболевания. Паллиативная помощь определяется и описывается Всемирной организацией здравоохранения как активная всеохватывающая помощь пациентам, болезнь которых не предполагает излечивающей терапии. Первоочередными мероприятиями при этом является контроль боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем. Цель паллиативной помощи – достижение лучшего качества жизни пациентов и их семей. Многие аспекты паллиативной помощи применяются и в курсе основной терапии, в дополнение к активному лечению заболевания.

Работа хосписа базируется на тех же принципах. Вместе с тем большинство хосписных программ основано на домашнем уходе, в то время как паллиативная помощь чаще всего оказывается в специальных отделениях госпиталей и других медицинских учреждений или так или иначе ассоциированных с ними. Иногда хоспис определяется как учреждение, где оказывается лишь помощь умирающим больным, в то время как паллиативная помощь интегрирована в общую систему оказания медицинской помощи. Но это отличие не проводится специально организаторами здравоохранения. Термин «поддерживающая помощь» возник в онкологии, а именно – в рамках поддерживающей онкологии. Сегодня все эти термины обычно употребляются как взаимозаменяемые. Бывшая Национальная хосписная организация была переименована в Национальную организацию хосписов и паллиативной помощи; бывшая Академия врачей хосписов сейчас называется Американская академия хосписов и паллиативной медицины.

– Существуют ли специальные ресурсы пополнения доказательной базы для паллиативной помощи?

– Упомянутая кокрановская рабочая группа непосредственно занимается систематическими обзорами, имеющими отношение к паллиативной помощи, и их количество постоянно растет. Так, было проведено несколько рандомизированных контролированных исследований у больных с терминальными стадиями заболеваний, позволивших включить их в кокрановские обзоры по этой проблеме. Кроме того, осуществляются систематические обзоры исследований ограниченной доказательности по 15 наиболее частым симптомам, требующим контроля у пациентов с хроническими пожизненными заболеваниями; эти обзоры, в частности, послужили материалом для книги, посвященной доказательному контролю симптомов при оказании паллиативной помощи (LipmanA.G., JacksonK.C., Tyler L.S., editors. Evidence Based Symptom Control in Palliative Care: Systematic Reviews and Validated Clinical Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life Limiting Disease. Binghamton NY, Haworth Press, 2000. – Прим. ред).

Несколько журналов также осуществляют подобные обзоры доказательных данных: Journal of Pain and Symptom Control (http://www.elsevier.nl), Journal of Palliative (http://www.liebertpub.com), Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy (http://www.haworthpress.com).

– Можно ли прогнозировать увеличение актуальности доказательной базы в менеджменте боли и паллиативной помощи?

– Да, я уверен в этом. Исследования, посвященные различным заболеваниям, уже продемонстрировали лучшие последствия для пациентов при меньшей стоимости лечения при условии применения стандартизированных протоколов по сравнению с медицинской практикой, основанной на личном мнении и опыте врача. Непрерывно появляются новые научные знания о менеджменте боли и паллиативной помощи, и значение полезных для клинической практики доказательств этих новых знаний все время возрастает. Множество сведений по эпидемиологии и исходам терапии, возможно, появится при изучении постоянно увеличивающейся базы данных пациентов. Кроме того, надо учитывать, что следует ожидать постоянного увеличения чувствительности и специфичности методов исследований. Этот подход позволит определять наилучшие способы лечения без непосредственного вмешательства исследователей в процесс оказания помощи, что особенно ценно в паллиативной помощи, где вопросы проведения специально организованных исследований дискутабельны с этической точки зрения и сложны в отношении контроля.

Новые американские стандарты менеджмента боли обусловили значительное повышение внимания к улучшению оценки и менеджмента боли. Соответствующие юридические решения сделали врачей ответственными за неадекватный контроль боли. И бурное увеличение количества хосписных программ в Соединенных Штатах – от 1 хосписа в 1974 г. до 3 тыс. в 2001 г. – отображает настоятельную потребность общества в совершенствовании лечения боли и паллиативной помощи. Общественные юридические организации, такие как American Pain Foundation (http://www.painfoundation.org, а также возросшее внимание государственного и федерального правительств к проблемам боли дополнительно способствуют лучшему пониманию общества всех этих проблем. Осенью 2000 г. Конгресс США объявил «Десятилетие изучения проблем контроля боли» в нашей стране.

Все клиницисты сегодня обязаны улучшать качество и доступность менеджмента боли и паллиативной помощи. Настало время для ревизии наших знаний об этих проблемах и пересмотра тех из них, которые не основываются на доказательной медицине. Использование доказательных данных поможет приобрести уверенность в том, что мы обеспечиваем нашим пациентам наилучшее качество помощи при ее высокой доступности.

Подготовила Ирина Старенькая