Принципы профилактики, диагностики и лечения колоректального рака

В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком в большинстве цивилизованных стран мира. Неуклонный рост показателей заболеваемости населения этой патологией подтверждают данные Онкологического научного центра РАМН, где в 1960 г. было зарегистрировано всего 5007 больных с впервые установленным диагнозом колоректального рака, а к 1992 г. их число увеличилось более чем в 7 раз и составило 37 999.

В Европе удельный вес рака данной локализации среди опухолей органов пищеварительной системы составляет 52,6%; ежегодно регистрируется около 300 тыс. новых случаев; соотношение больных мужчин и женщин практически одинаково.

Свою точку зрения на состояние дел в сегодняшней проктологической хирургии, об особенностях оперативных вмешательств на толстой кишке высказал член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, руководитель проктологического Центра Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Петрович Захараш.

– Украина относится к странам со средним уровнем распространенности колоректального рака, который составляет 36,5 новых случаев в год на 100 тыс. населения, является второй по частоте заболеваемости злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей – у женщин (после бронхолегочного рака и опухолей молочных желез). Ежегодно в Украине выявляется 15-17 тыс. новых случаев колоректального рака.

Следует отметить, что показатели 5-летней выживаемости четко коррелируют со стадиями заболевания. Так, наилучшие результаты получены у больных, перенесших радикальные операции при стадии А (5-летняя выживаемость составляет 80-70%). При стадии В она колеблется от 64 до70%. У больных с поражением околокишечных лимфатических узлов (стадия С1) составляет около 35%, а при вовлечении лимфатических узлов в области места перевязки питающих сосудов (стадия С2) – около 15%. При наличии отдаленных метастазов (стадия D) 5-летняя выживаемость колеблется от 0 до 30%. Необходимо подчеркнуть, что и в этой стадии при резекции или удалении метастатически пораженных органов возможно добиться 5-летней выживаемости, особенно у пациентов с единичными отдаленными метастазами небольших размеров.

Метастазирование колоректального рака происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61%. Не менее чем в 20% наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены. При этом установлена зависимость частоты инвазии от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки.

Успех хирургического лечения в значительной степени определяется предоперационной подготовкой органов и систем больного, особенно толстой кишки, к обширному и травматическому хирургическому вмешательству. Значение предоперационной подготовки особенно ярко проявляется при сравнении результатов плановых и экстренных операций. Частота послеоперационных осложнений и летальности после экстренно выполненных вмешательств достигает соответственно 60 и 20%, что в несколько раз превышает соответствующие показатели после операций, которым предшествовала подготовка больных. После плановых вмешательств послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-12% больных, а летальность составляет 2-4%.

В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальные составы растворов на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля – фортранс, эндофальк. Лаваж-растворы используют в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает до 3 л раствора по 200 мл с интервалом 20-30 мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.

Следует учитывать, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения соответствующей корригирующей терапии.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

На сегодняшний день у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными. В связи с этим совершенствование способов хирургического лечения, адекватный выбор объема резекции и методики операции, повышение абластичности и антибластичности хирургических вмешательств являются задачами каждого хирурга, онколога, колопроктолога, занимающихся лечением опухолей толстой кишки. Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, содержащего опухоль, его брыжейки и удаление органа или его части, непосредственно вовлеченного в опухолевый процесс.

Объем резекции зависит, главным образом, от локализации опухоли. Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, выполняется правосторонняя гемиколэктомия и формируется илеотрансверзоанастомоз по типу «конец в бок» или «конец в конец».

При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяется резекция поперечной ободочной кишки. Если происходит метастазирование в лимфатические узлы, то объем резекции расширяется: выполняется субтотальная резекция ободочной кишки.

В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны несколько вариантов операции. Если опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза.

При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаще выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.

Резекцию ободочной кишки заканчивают формированием толстокишечного анастомоза только при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозирующих отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

Операции при раке ободочной кишки делят на одно-, дву- и трехмоментные. Одномоментные операции подразумевают радикальное удаление участка кишки с опухолью и восстановление естественного пассажа кишечного содержимого, т.е. формирование анастомоза. При осложнениях опухоли, а также малейших сомнениях в соблюдении указанных условий выполняют многоэтапные операции. На первом этапе необходимо удалить злокачественную опухоль без накладывания анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольной (операция Микулича) или одноствольной (операция Гартмана) колостомы.

К формированию на первом этапе только колостомы без удаления опухоли прибегают в исключительных случаях – при значительном местном распространении опухоли или ее абсцедировании с образованием обширного параколического инфильтрата. Такая тактика обусловлена тем, что, как правило, проходит довольно значительное время (в среднем месяц) между первым и вторым этапом, в течение которого может произойти лимфогенное и отдаленное метастазирование.

В настоящее время при местнораспространенном раке ободочной кишки существует общепринятая хирургическая тактика. При прорастании опухоли в соседние органы показана резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченного органа (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и т.п.). Отдаленные наблюдения показывают, что 5-летняя выживаемость после таких комбинированных резекций довольно высока и достигает 50%.При обнаружении метастазов иногда целесообразно провести операцию в два этапа. На первом этапе удаляют опухоль кишки, а на втором – после дополнительного обследования (компьютерная томография, артериография и др.) и соответствующей подготовки выполняют обширную резекцию.

Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса на 2-5 см, а от верхнего полюса – на 12-15 см. Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком независимо от степени распространения опухоли наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства является экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

В настоящее время в ведущих клиниках мира также выполняется: секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера; трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза; типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал; брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера; моделирование сфинктера из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серезно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы; типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке; эвисцерация таза.

Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал. Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при данной локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация, вряд ли в настоящее время приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По нашим данным, более чем у 68% больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его сохранения при соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений. Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал может служить осложнение рака среднеампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов. Важно подчеркнуть, что мы, независимо от способа формирования анастомоза, рутинно проверяем его целостность путем раздувания кишки воздухом. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку.

Два последних вида операций применяются в исключительно редких случаях, поскольку в настоящее время наряду с вопросами радикальности придается большое значение функциональным результатам выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяют после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое по точности диагностики превосходит трансабдоминальные способы ультрасонографии.

В последнее десятилетие широкое распространение получили лапароскопические оперативные вмешательства на всех отделах толстой кишки, отличающиеся радикальностью и малой травматичностью. В мире накоплен опыт выполнения более 1000 лапароскопических операций у больных колоректальным раком. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют резецировать любой отдел толстой кишки. При этом не происходит увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с типичными «открытыми» оперативными вмешательствами. На этапе освоения лапароскопических технологий, как правило, происходит увеличение продолжительности вмешательств по сравнению с типичными операциями, однако по мере освоения оперативной техники происходит сокращение их длительности.

После лапароскопических операций на толстой кишке все пациенты отмечают более легкое течение послеоперационного периода. Практически отсутствуют боли, уменьшены сроки применения наркотических анальгетиков. Существенно сокращена продолжительность пребывания больных в стационаре, особенно после операций на ободочной кишке.

Несмотря на то что проблема колоректального рака в Украине становится все более актуальной, системе организации своевременной диагностики этого грозного заболевания в лечебных учреждениях страны уделяется крайне мало внимания. Способствует этому практически полная ликвидация всеобщей диспансеризации населения, отсутствие проведения скрининга предраковых состояний и колоректального рака, сокращение сети проктологических кабинетов и отделений, крайне недостаточная подготовка врачей-колопроктологов и врачей-хирургов, осуществляющих прием больных колопроктологического профиля. Изданный в 2003 г. приказ Министра здравоохранения № 544 не выполняется, игнорируется руководителями большинства органов и учреждений здравоохранения. До сих пор не утверждены разработанные Ассоциацией колопроктологов Украины стандарты оказания специализированной медицинской помощи проктологическим больным. Огромной проблемой остается оказание помощи стомированным больным в обеспечении их калоприемниками и предметами ухода за стомами.

В настоящее время Ассоциацией колопроктологов Украины выпущены методические рекомендации «Скрининг предраковых состояний и рака толстой кишки» (М.П.Захараш, Н.В.Харченко, С.В.Музыка).

Учитывая существенный рост заболеваемости колоректальным раком населения Украины, который сегодня вышел на первое место среди злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта, Ассоциацией колопроктологов Украины разрабатывается и будет представлена на рассмотрение Министерству здравоохранения, Кабинету Министров Украины Государственная программа профилактики и лечения колоректального рака, необходимость в которой в нашей стране давно назрела. Только совместными усилиями медицинских работников, органов здравоохранения и других ветвей исполнительной власти страны эти мероприятия могут быть реализованы.

Об основных методах диагностики колоректального рака рассказал начальник отделения эндоскопии и УЗИ-диагностики Центрального клинического госпиталя Военно-медицинского управления СБУ Сергей Валерьевич Музыка.

– Существуют определенные показания для проведения колоноскопии: анемия неясного генеза, повышенная температура тела, необъяснимая потеря веса, локальные симптомы поражения кишечника – выделение крови или слизи во время дефекации, боли в проекции толстой кишки, в промежности, возникновение запоров или поносов.

Показаний может быть очень много, но существует группа больных, которые участвуют в скрининге предраковых состояний и рака толстой кишки. В соответствии с методикой скрининга обследуются люди, имеющие факторы риска развития предраковых состояний или рака толстой кишки. Под этим подразумевают: наследственные факторы риска по нескольким параметрам – наличие в наследственном анамнезе у родственников первой линии рака толстой кишки, наличие наследственных синдромов, проявляющихся неполипозным колоректальным раком, семейный аденоматозный полипоз. Эти пациенты подлежат скрининговой колоноскопии гораздо раньше, чем люди в общей популяции. По данным статистики, при семейном аденоматозном полипозе у большинства пациентов уже к 30 годам развивается колоректальный рак. Естественно, в этом случае наблюдения начинаются с детства, а уже к 20 годам, по западным стандартам, пациентам показана колэктомия, т. е. удаление всей толстой кишки. По результатам многочисленных клинических исследований, проводившихся в ведущих центрах западной Европы, США, Японии, доказано, что в общей популяции, которая не имеет наследственных факторов риска, у пациентов в возрасте 50 лет уже надо проводить колоноскопию.

Таким образом, к нам направляются две группы пациентов. Одна – которые имеют симптомы колоректального рака, и вторая – те, кто подвергаются скринингу.

Развитие колоректального рака – это многошаговый и многостадийный процесс, который по подсчетам ведущих специалистов мира, изучающих генетику, биологию, факторы риска этого процесса, составляет в среднем 10 лет. Это время, за которое из внешне не измененной, здоровой слизистой развивается злокачественная опухоль. Поэтому от этой цифры и отталкиваются специалисты, рекомендуя интервал между скрининговыми колоноскопиями.

Аденоматозные полипы рассматривают как предвестников аденокарциномы, риск развития аденокарциномы возрастает при достижении размеров более 2 см, при ворсинчатых (но не тубулярных) полипах и при отсутствии «ножки». Японские исследователи считают, что плоские аденомы, так называемые вдавленные аденомы, также являются очагами повышенного риска развития рака. Есть определенные эндоскопические признаки рака. Если рак запущен, то это, как правило, опухоль больших размеров, которая инфильтрирует стенки толстой кишки, с явлениями распада и контактно кровоточит.

Иногда на профилактических осмотрах, диспансеризации больных при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют метастазы в печени. Нередко источником метастазирования оказывается толстая кишка. Метастазы выявляются также методом обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Если возникает вопрос о прорастании в соседние органы, то применяется компьютерная томография.

Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии, оно продлевает жизнь пациента и улучшает ее качество.

В случае выявления полиповидного образования во время колоноскопии окончательный диагноз аденоматозного полипа и/или аденокарциномы ставит патоморфолог по результатам исследования материалов биопсии. При выявлении аденомы пациенту предлагают эндоскопическую полипэктомию. Если полипэктомия прошла успешно и не вызывает сомнений у врача, то пациент приходит на повторную колоноскопию через 6 месяцев, а затем через год. Встречаются так называемые стелющиеся полипы, которые создают технические проблемы для эндоскописта, выполняющего полипэктомию. Эти полипы не имеют ножки, они стелятся по поверхности слизистой оболочки и их полное удаление вызывает трудности, так как повышен риск развития перфорации и кровотечения. После такой полипэктомии часто возникают рецидивы аденомы, поэтому в таких случаях срок контрольной колоноскопии значительно сокращается. Удаление полипов проводится эндоскопически, это совершенно безболезненно для пациента.

Существуют различные специфические и неспецифические онкомаркеры крови в зависимости от локализации опухоли. В отношении колоректального рака в настоящее время эта методика не применяется. Возможно, в будущем эта технология будет развиваться и станет рутинным методом. Сейчас это обследование даже не входит в рекомендации ведущих ассоциаций и Всемирной гастроэнтерологической организации по предупреждению и скринингу колоректального рака.

О принципах профилактики онкопатологии толстого кишечника мы говорили с заведующей кафедрой гастроэнтерологии и диетотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, доктором медицинских наук, профессором Натальей Вячеславовной Харченко.

– Росту числа случаев колоректального рака в развитых странах способствуют несколько факторов. С одной стороны – это улучшившаяся диагностика, которая привела к повышению частоты выявления этого заболевания. С другой – это рост новых случаев неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, экологическое неблагополучие и др.

Говоря о колоректальном раке, следует сказать, что огромное значение имеет вопрос предотвращения этого заболевания. Одним из путей профилактики колоректального рака является обязательное лечение воспалительных заболеваний кишечника, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и микроколиты. Любые воспалительные заболевания кишечника, связанные со злоупотреблением антибиотиков, с воздействием токсических веществ, с условиями питания, с особенностями нашей экологии, могут быть причиной развития колоректального рака.

Второй важный момент – это обязательное удаление аденоматозных полипов, наблюдение за этими пациентами. Раньше существовала обязательная процедура ректороманоскопии для всех больных гастроэнтерологических стационаров, а также при профилактических осмотрах. При этом было много случаев выявления полипов, даже удавалось обнаруживать рак прямой и сигмовидной кишки на начальных стадиях. К сожалению, в настоящее время проведение ректороманоскопии у пациентов гастроэнтерологических стационаров необязательно. Я считаю, что это шаг назад в ранней диагностике колоректального рака.

Вовремя проведенное лечение воспалительных процессов с использованием современных качественных препаратов, употребление качественной пищи, включение в рацион продуктов, богатых грубой клетчаткой, что является важной диетологической профилактикой; лечение дисбиозов, т.е. нарушения биоценоза толстой кишки, ее микрофлоры – это главные пути профилактики колоректального рака. Снижение общей иммунной компетентности организма из-за экологии, питания, стрессов и приема антибиотиков приводит к тому, что нарушается нормальный биоценоз кишечника. Надо восстанавливать кишечную флору. Глистная инвазия также может быть причиной воспаления кишечника.

Для постановки правильного диагноза должны быть проведены такие исследования: колоноскопия с прицельной биопсией, ирригоскопия, исследование копрограммы, посев кала на дисбиоз, желательно дважды и в разных лабораториях. Для того чтобы правильно пролечить воспаление в толстой кишке, нужно найти причину, которая его поддерживает. Пациенты с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона – это особая группа больных, нуждающаяся в постоянном лечении, которое проводится в соответствующих гастроэнтерологических и проктологических отделениях.

Над программой профилактики колоректального рака в Украине много работает Ассоциация колопроктологов Украины во главе с профессором М.П.Захарашом.