Проблеми та досягнення в лікуванні раку молочної залози на ранніх стадіях

Рак молочної залози посідає перше місце серед онкологічних захворювань у осіб «слабкої статі». Не оминула ця хвороба й українських жінок. Згідно зі статистичними даними, щороку на рак молочної залози захворює понад 16 тис. українок.

Для зменшення захворюваності в усьому світі розробляються спеціальні програми, метою яких є профілактичні обстеження та рання діагностика раку молочної залози. Саме рання діагностика дає змогу використовувати менш травматичні та інвалідизуючі операції заради не лише збереження фізичного та психічного здоров'я жінок, а іноді й урятування життя.

У світі щороку реєструється понад 650 тис. випадків захворювання на рак молочної залози. В Україні статистика теж не втішна: понад 16 тис. жінок щороку. Минулого року вперше в історії нашої країни Президент видав Указ про впровадження Міжнародного дня боротьби з раком молочної залози, що відзначатиметься щорічно 20 жовтня.

На ХІ з’їзді онкологів, що відбувся наприкінці травня цього року, своїм досвідом у лікуванні раку молочної залози, діагностованого на ранніх стадіях захворювання, поділився головний позаштатний спеціаліст МОЗ України із спеціальності «онкохірургія», завідувач відділу пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України, доктор медичних наук Іван Іванович Смоланка.

– Лікування раку молочної залози залишається надзвичайно актуальною проблемою для онкологів усього світу. Традиційну радикальну мастектомію на сьогодні виконують усе рідше, адже ця операція передбачає видалення обох грудних м’язів, тому є дуже травматичною. Наразі застосовують мастектомію зі збереженням великого грудного чи обох грудних м’язів, ареолозберігаючу мастектомію та туморектомію у сполученні з променевою та хіміотерапією. Також проводяться паліативні операції, але лише у разі життєвих показань у хворих із місцево поширеним раком, проте бажано, щоб вони виконувалися в радикальному об’ємі. Близько 70% хворих на рак молочної залози на ранніх стадіях можна вилікувати лише локорегіональними методами: радикальна операція або операція у поєднанні з променевою терапією. Доцільність призначення радіотерапії після мастектомії має базуватися на порівнянні ризику рецидивів і можливих несприятливих наслідків здійсненої променевої терапії. Інтраопераційне опромінення використовують у разі несприятливих морфологічних факторів, включаючи зони первинного раку та метастазування після різних варіантів консервативного лікування в комбінації із хіміотерапією або без неї.

Найбажанішою є радикальна резекція, яка передбачає видалення тканини молочної залози до грудного м’яза при досягненні мінімальної мікроскопічно визначеної відстані до краю пухлини не менше 5 мм. У випадку недостатньої резекції (менше 5 мм) потрібно або розширювати її об’єм, або проводити мастектомію із реконструкцією молочної залози, зважаючи на клінічні, гістологічні та радіологічні дані. Така тактика, за даними Кембриджських дослідників (Cambridge Breast unit 2005), дає менше 10% локальних рецидивів протягом 5 років. Доцільність заміни мастектомії на менш травматичні операції обґрунтовується ще й тим, що за клінічних розмірів пухлини до 3 см результати загального виживання при мастектомії не відрізняються від таких у разі широкого локального видалення понад 5 мм від краю пухлини.

Окремим, але обов’язковим аспектом лікування цих хворих є хірургічне втручання в пахвинних ділянках, яке передбачає:

• аксилярну лімфодисекцію (видалення одним блоком лімфовузлів І, ІІ і ІІІ рівнів);
• аксилярне дослідження (видалення мінімум 4 лімфовузлів), яке дає змогу визначити стадію ураження регіональних лімфовузлів, але не є лікувальним заходом. При метастазах у ці лімфовузли необхідна лімфодисекція або променева терапія;
• дослідження сигнального лімфатичного вузла, яке проводиться при розмірі пухлини до 3 см і клінічно не визначених метастазах в аксилярній ділянці.

Концепція сигнальних лімфовузлів полягає в тому, що відтік лімфи здійснюється від пухлини в зону регіонального лімфатичного басейну, і розповсюдження злоякісних клітин відбувається в руслі лімфатичних судин у напрямку до першого лімфатичного вузла. Саме тому вибіркова біопсія цього вузла є об’єктивним прогностичним критерієм розповсюдження злоякісного процесу. Ідентифікацію сигнального лімфовузла здійснюють блакитним барвником або інтраопераційним гамма-датчиком (частіше використовують обидва методи одночасно). Важливим є і морфологічне дослідження лімфовузлів уздовж внутрішньої грудної артерії, тому що 10-25% сигнальних лімфовузлів локалізуються саме там. Проте таке дослідження потребує від хірурга-онколога ще й досвіду в торакальній (грудній) хірургії.

Дослідження сигнальних лімфатичних вузлів має стати стандартною процедурою, але за умов виконання низки вимог:

• розмір пухлини – менше 3 см, відсутність метастазів у регіональних лімфовузлах;
• частота хибно негативних сигнальних біопсій – менше 5%;
• частота ідентифікації сигнальних лімфовузлів – понад 90%.

Лікування раку молочної залози передбачає проведення реконструктивних операцій грудної залози, що є важливим аспектом реабілітації жінок. На сьогодні виконують такі реконструктивно-пластичні операції, як первинна (дає кращий косметичний ефект) і відстрочена мамопластика у разі місцево поширеного процесу.

Також існують різні способи створення форми та об’єму залози: ендопротезування (найпростіший метод), а також реконструкція із використанням аутогенних тканин, до якої належить реконструкція переміщеним (TRAM-клапоть) та вільним клаптями (вільний TRAM-клапоть).

Обидва методи мають свої недоліки та переваги. Недоліками TRAM-клаптя є втрата абдомінального м’яза, що часто призводить до кили, а також слабке кровопостачання шкіри та жирової клітковини з можливими некротичними змінами новосформованої грудної залози. Перевагою вільного TRAM-клаптя є відмінне кровопостачання за рахунок анастомозу глибоких епігастральних судин (a. et v. epigastricae profundae) із внутрішніми грудними (a. et v. thoracicae internae). Важливою перевагою при реконструкції вільним клаптем нижньої епігастральної перфорантної артерії є збереження абдомінального м’яза і, відповідно, мінімальний ризик кили, відмінне кровопостачання, швидке загоєння рани, знеболення і значне скорочення терміну перебування в стаціонарі. Також можна робити пластику клаптем верхньої або нижньої сідничної артерії, а також задньої перфорантної грудної артерії.

Сучасні стандарти лікування неінвазивного раку молочної залози І і ІІ стадій передбачають органозберігаючу операцію із променевою терапією. Хворим із негативними аксилярними лімфатичними вузлами при лімфодисекції опромінення аксилярної ділянки не рекомендується; якщо ж лімфовузли уражені метастазами, то променевий вплив необхідний. За даними A. Recht (1999), частота рецидивів при органозберігаючих операціях становить близько 35%, а якщо хірургічне втручання доповнюється ад’ювантною радіотерапією – 15%. Проведення променевого лікування до чи після хіміотерапії не впливає на частоту локальних рецидивів. Не до кінця визначеним залишається час здійснення променевої терапії: через 12 тижнів після операції чи одразу після операції з наступною чи одночасною хіміотерапією.

Отже, на сьогодні лікування хворих на ранніх стадіях раку молочної залози остаточно не визначено. Існують різні погляди щодо об’єму операції, доцільності та часу проведення ад’ювантних променевої та хіміотерапії, ефективності різноманітних методів пластичних операцій на молочній залозі після хірургічного лікування раку. Незаперечним є лише той факт, що раннє виявлення та лікування раку молочної залози дає набагато кращі результати лікування та реабілітації пацієнток.