Рекомендации по аналгезии и седации в отделении интенсивной терапии. Руководство Итальянского общества анестезии, аналгезии, реанимации и интенсивной терапии (2007)

Цель этих рекомендаций – оптимизация аналгезивных и седативных процедур в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для достижения хорошо контролируемого, достаточного и адекватного седативного состояния больного при максимально возможных благоприятных условиях и минимальных побочных эффектах на протяжении всего периода пребывания его на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и в ОИТ.

Рекомендации также помогут в управлении биоритмами, бредовыми состояниями, ассоциативными психическими нарушениями и болью, связанной с различными процедурами.

Необходимо подчеркнуть, что инверсия слов от «седация-аналгезия» к «аналгезия-седация» является правильной, так как эти словосочетания различны по смыслу, что признают и врачи ОИТ. На сегодня – это актуальное прерывание нейроэндокринного/метаболического каскада, как отправной точки в механизме развития боли с использованием соответствующих лекарственных препаратов, имеющих седативный эффект, или методов психологического внушения. Такое прерывание важно для предотвращения нарушений, вызванных посттравматическим шоком (ПШ), типичных симптомов, возникающих в результате чрезвычайных травмирующих событий, происшествий, связанных с реальным риском смерти или любой другой опасности, что приводит к нарушению целостности организма.

Рекомендации состоят в следующем. Это – достижение адекватного уровня аналгезии-седации-амнезии, сокращение гормональных и метаболических реакций на стресс, уменьшение внезапных изменений сознания, снижение случаев необоснованной экстубации, улучшение адаптации к ИВЛ, нормализация частоты повышения внутричерепного давления (ПВД), сокращение использования нейромышечных блокаторов.

Многим пациентам, особенно с политравмами, рекомендуется использовать региональное обезболивание, которое возможно в комбинации аналгезия-седация.

Материалы и методы

Методический обзор доступной литературы выполнен посредством изучения основных медицинских изданий и главных исследовательских сайтов (MedLine, PubMed, 1970-2005). Результаты обработаны исследовательской группой методом Delphi. Проведены градация рекомендаций по классам (A, B, C, D, E) или по методу Delphi, основанному на уровне доказательности (табл. 1) и вербальная градация (обязательные, желательные, нежелательные к использованию рекомендаций), которые отражают мнение разработчиков.

Оценка боли у взрослого пациента в ОИТ

Лечение болевого синдрома в ОИТ не всегда считается приоритетным, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой, даже если у них преобладают болевые ощущения. Это подтверждается и тем, что, несмотря на постоянное усовершенствование методической документации по оценке болевого синдрома, до настоящего времени нет достаточно подтвержденных данных для определения их состоятельности, поэтому очень часто врачи ОИТ не могут правильно определить уровень боли у пациентов, неспособных к общению.

Периодическую оценку боли в покое и в течение самых болезненных процедур рекомендуется специально обученному медицинскому персоналу проводить несколько раз в сутки.

Боль – это личный опыт, и лучший ее индикатор – устное описание пациента. Однако в ОИТ пациент часто не в состоянии охарактеризовать боль вследствие наличия у него эндотрахеальных труб или трахеотомии, седации или использования нейромышечных блокаторов, поэтому вербальный контакт с ним не может быть использован. Несмотря на это, необходимо применять различные методы для оценки боли в сотрудничестве с самими пациентами, даже если они не имеют возможности говорить по каким-либо причинам. Величину боли можно определять по шкале уровня боли (ШУБ), используя изображения человеческого тела, чтобы ограничить болезненные области и список слов, выразить ее чувственный порог и эмоциональные составляющие.

Методы оценки боли у пациентов, находящихся в полном сознании

Моноразмерные методы:

визуальная аналоговая шкала (ВАШ) считается золотым стандартом для оценки боли, она состоит из линейки длиной 10 см, в начале которой показано «отсутствие боли», а в конце – «самая сильная боль». Шкала не имеет четкой специфичности для пациентов, находящихся в ОИТ, ее часто применяют, однако нередко возникают трудности при использовании у пациентов пожилого возраста;
шкала уровня боли (ШУБ) представляет собой 11 пунктов (от 0 до 10); пациент показывает интенсивность боли, выбирая один из пунктов в масштабе, в котором 0 соответствует отсутствию боли и 10 – самой сильной боли. Шкала используется у пациентов различного возраста, устно или графически, является наиболее часто используемым методом (в 54% случаев) в медицине и основным в отделении ОИТ;
словесная графическая шкала применяется у больных как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе для непрерывного обслуживания, где числа от 1 до 10 соответствуют определенному словесному описанию боли (0 – отсутствие боли; 1-3 – умеренная боль; 2-4 – боль средней интенсивности; 5-7 – сильная боль, 8-10 – очень сильная боль).

Методы оценки боли у пациентов, неспособных к общению

Четких клинических признаков наличия боли не существует. Наиболее часто используют методы:

оценку изменений основных физиологических параметров: частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД);
наличие тревожного возбуждения, слезотечения, потливости;
поведенческая оценка: выражение лица, голосовые признаки (выкрикивания, стоны и т. п.) и возбуждение; к сожалению, изменения выражения лица не всегда коррелируют с интенсивностью боли;
поведенческая шкала боли (баллы – от 3 до 12) позволяет проводить лечение боли в соответствии с ее показателями.

Объединение поведенческих оценок и отклонений физиологических параметров может помочь установить правильную интенсивность боли у пациента, неспособного к общению. Однако метода определения основных характеристик боли в ОИТ, который объединял бы и те, и другие параметры, сегодня не существует, хотя необходимость в этом есть.

Важной причиной боли в ОИТ могут служить различные медицинские процедуры и манипуляции. Такой вид боли определяется как неприятный опыт с чувственной и эмоциональной точек зрения, вызванный реальным или потенциальным повреждением, связанным с диагностическими или терапевтическими процедурами. Что касается хирургической боли, то это тоже острая процедурная боль, которая ассоциируется с определенной причиной и известным интервалом времени. Не слишком много известно о поведенческих ответах пациента, который подвергается медицинским процедурам, в области критической медицины. Изменчивость процедурной боли исследовали в 169 центрах, в которых были зафиксированы примерно 6 тыс. пациентов в тяжелом состоянии. Пациентов подвергали шести типам процедур (перечислены в порядке уменьшения болевых ощущений): мобилизация пациента, постановка центрального венозного катетера (ЦВК), манипуляции с дренажами в хирургической ране, аспирация бронхиального содержимого и удаление бедренного катетера. Эти наблюдения очень важны, поскольку повреждение тканей организма и последующий стресс вызывают широкий диапазон поведенческих реакций, определяемых посредством изменений выражения лица, голосовых признаков, двигательной реакции на стимул, несмотря на то что личное впечатление от боли, описанное самим пациентом, представляет золотой стандарт в оценке боли. Существует достоверная корреляция между болью в течение процедуры и началом нового поведения, прежде всего, неподвижность и появление гримасы на лице. Более сильная боль вызывает более существенные и важные поведенческие реакции.

Необходимо уточнить определение болевых ощущений к параметрам, которые обычно оценивают в ОИТ:

боль нужно измерять каждый час, ответ на лечение боли необходимо контролировать, используя соответствующую шкалу, у каждого пациента;
у пациента, неспособного к общению, боль нужно определять с помощью наблюдения за поведенческими реакциями (движениями, выражением лица, положением тела в постели) и изменениями физиологических параметров (ЧСС, АД, ЧД). Показатели должны оцениваться в комплексе, необходимо обращать внимание на реакцию пациента на проводимую обезболивающую терапию.

Для осуществления этих рекомендаций необходимо обучать медицинский персонал ОИТ, особенно медсестер, основам психопатологии и фармакологии.

Оценка седации

Контроль уровня седации, как и контроль над болью, должен быть неотъемлемой частью лечения пациента в ОИТ. Параметры седации нужно четко регистрировать, как и показатели работы кардиореспираторной системы.

Стандартного уровня седации, который являлся бы наилучшим для всех пациентов, не существует. Международные эксперты пришли к выводу, что адекватный уровень седации сильно варьирует из-за определенных клинических особенностей и у разных пациентов различен. Акцент делают на концепции аналгезии-седации индивидуально для каждого больного при непосредственном контроле медицинским персоналом ОИТ. Качество седации определяют по времени, в течение которого у пациента поддерживается желательный уровень выбранного метода контроля.

Качество седации = время адекватной седации (ч) / общее время седации (ч) х 100%.

Цель седации – достижение ее качества > 85%. Трудность контроля за седацией состоит в том, что идеального метода с научной точки зрения – международного золотого стандарта – не существует.

Существуют три главные методологические проблемы:

методы контроля почти всегда проверяли на пациентах, находившихся в отделении реабилитации или постанастезии, у которых редко встречаются такие патологические состояния, как у поступающих в ОИТ;
медицинская литература часто отражает больше мнения экспертов, чем результаты клинических исследований;
проводившиеся исследования редко были рандомизироваными или контролируемыми.

Тщательное измерение уровня седации гарантирует ее оптимальное качество, что предотвращает возможные побочные эффекты чрезмерной и недостаточной седации (табл. 2).

Методы для оценки глубины седации могут быть разделены на две группы: объективные и субъективные, в зависимости от того, на чем они основаны – на определении физиологических параметров или системе балльных оценок.

Субъективные методы или системы балльных оценок основаны на клиническом наблюдении и регистрируются сразу после непосредственной оценки медперсоналом. De Jonghe и соавт. в систематическом обзоре (2000) проанализировали 25 исследований, проводившихся в ОИТ у пациентов с медикаментозной седацией, и получили высокую надежность и удовлетворительную корреляцию при сравнении системы балльных оценок с другими шкалами (шкалой Рамсей и шкалой «комфорта»), даже если системы балльных оценок имели плохую чувствительность для регистрации наименьших изменений состояния седации в течение длительного времени. На основе полученных данных De Jonghe и соавт. в 2003 г. разработали новую шкалу, хорошо адаптированную и более точную для пациентов ОИТ, находящихся на ИВЛ.

Объективные методы или инструментальные системы измерения седации таковы:

концентрация препарата в плазме крови;
электромиография лобных мускулов;
степень сокращения нижнего сфинктера пищевода;
постоянная электроэнцефалография;
изучение церебральных функций;
анализ спектральной мощности ритмов ЭЭГ;
биспектральный индекс;
анализ слуховых вызванных потенциалов;
измерение энтропии.

Эти системы были изучены и утверждены для использования в анестезиологической практике, но не для ОИТ, поэтому необходимы данные доказательных исследований, особенно для объективных методов измерения седации. Так или иначе, однородность данных свидетельствует в пользу систем балльных оценок и считается фундаментальной, их необходимо использовать медицинскому персоналу у пациентов, поступающих в ОИТ.

Варианты фармакологических назначений для пациентов в критическом состоянии

Пациенты в критическом состоянии в ОИТ – это больные, у которых выявлены изменения функции печени и почек, довольно часто пожилого возраста. При этом фармакокинетика препаратов для аналгоседации значительно меняется, что не дает возможности правильно планировать время восстановления пациента после отмены препаратов и определения глубины аналгоседации.

Почечная недостаточность приводит к:

сокращению кровотока и клубочковой фильтрации;
увеличению концентрации препаратов;
усилению свободной фракции препаратов;
накоплению препарата и/или его метаболитов, связанного с почечной экскрецией;
пролонгированным эффектам.

Нарушения функции печени, связанные с метаболизмом препарата, следующие:

сокращение кровоснабжения;
изменение ферментативной функции;
изменение белковых фракций в плазме.

У пациентов в критическом состоянии нередко определяют ухудшение синтеза протеинов и ферментов, увеличение фракции препарата, несвязанного с белками, и концентрации препарата, сокращение кровоснабжения печени, инфаркт селезенки, повышение внутрибрюшного давления.

Пожилые и тучные пациенты

Возраст также влияет на фармакокинетику и фармакодинамику препарата. У людей пожилого возраста уменьшается мышечная масса и увеличивается жировая ткань, концентрация жирорастворимых препаратов (диазепама, мидазолама, фентанила, суфентанила) увеличивается, в то время как жиронерастворимых веществ (парацетамола, морфина, лоразепама) уменьшается. Рост концентрации приводит к увеличению периода полувыведения и времени клинического действия препарата. При этом снижается концентрация альбумина, в то время как концентрация протеина острой фазы повышается. У пожилых больных отмечается снижение функций печени и почек. Сокращение печеночного кровотока приводит к удлинению периода выведения препаратов из организма, происходит значительное замедление инактивации препарата. Пожилым пациентам, находящимся в сознании, рекомендуется седация для того, чтобы они отвечали на раздражение, участвовали в лечении, но при этом не ощущали боли. Риск возникновения состояния делирия при отмене назначений гораздо выше у пациентов старшей возрастной группы.

Возможные изменения со стороны печени и почек при проведении аналгоседации описаны ранее. Препараты с высокой близостью к жировой ткани способны накапливаться в ней, особенно при длительном и непрерывном введении, вызывают эффект передозировки. Процессы инактивации лекарственных веществ в печени очень сложны, при этом у тучных пациентов происходит снижение биохимических процессов по пути цитохром Р450 и повышение глюкуронидазных механизмов.

Непрерывное введение или интермиттирующее болюсное введение препаратов

Препараты для аналгоседации назначают путем непрерывного введения или интермиттирующего болюсного, обе методики имеют преимущества и недостатки. В настоящее время чаще используют непрерывное капельное введение, что позволяет поддерживать более постоянный уровень седации при оптимальном риске передозировки. Непрерывное введение имеет следующие преимущества и недостатки:

поддерживается постоянный уровень седации, оптимизируется комфорт для пациента с риском;
требуется большее потребление препарата;
существует риск чрезмерной седации;
более длительное восстановление пациента.

При интермиттирующем болюсном введении:

изменяется концентрация препарата в плазме, что связано с неустойчивым уровнем седации;
уменьшается потребление препарата;
существует риск достижения недостаточного уровня седации.

Под непрерывным режимом введения понимают регулируемое непрерывное введение с ежедневной или более частой коррекцией, с учетом изменений гемодинамики, функций печени и почек (изменений фармакокинетики и фармакодинамики) и суточного ритма.

Методы прицельного контролируемого введения препаратов для проведения седации и аналгезии в условиях ОИТ находятся в фазе эксперимента. Вопросы по использованию энтеральных методов введения препаратов для седации и больших транквилизаторов сегодня являются дискуссионными и не имеют практического интереса.

Во время снятия пациента с ИВЛ желательно использовать методики аналгоседации, которые как можно меньше подавляют дыхательный центр, при постепенной отмене лекарственных средств для седации обеспечивается адекватный болеутоляющий уровень. При аналгоседации необходимо стараться использовать один венозный путь для профилактики неучтенного введения препарата. При проведении диагностических процедур или при перемещениях пациента запланированные режимы не прекращают внезапно.

По длительности аналгоседация делится на короткую (в течение 24 ч и менее), среднюю (1-3 дня), длительную (более 3 дней). Каждый вид имеет свои особенности клинического применения. При короткой аналгоседации рекомендуется использовать препараты с коротким периодом полувыведения, для быстрого восстановления; при средней – необходим строгий контроль, чтобы избежать недостаточной или чрезмерной седации; при длительной – нужно строго контролировать функции печени и почек, проводить постепенную отмену препаратов по специальной схеме для предупреждения или снижения проявлений синдрома отмены.

Аналгетики

Опиоиды. Страх назначения опиоидов существует даже у врачей ОИТ вследствие культурных предубеждений, из-за значительного снижения эмоциональной составляющей болевой чувствительности, недооценки рисков, связанных с побочными эффектами, толерантностью и абстинентным синдромом.

Применение опиоидов эффективно при возбуждении только в случае, когда оно вызвано выраженным болевым синдромом. В других случаях, таких как гипоксия, гиперкапния, нарушение электролитного баланса, сепсис, тиреотоксический криз, стероидный психоз, остаточная курарезация, парадоксальная реакция на бензодиазепины, которые должны быть обязательно диагностированы, необходимо дальнейшее проведение соответствующего лечения. Назначение опиоидов в ОИТ должно быть пропорционально уровню болевой чувствительности и боли у конкретного пациента. Уровень болевой чувствительности является различным в течение 24 ч, она может быть процедурной или случайной.

При назначении опиатов рекомендуется сформулировать терапевтический план, который должен рассматриваться как основной инфузионный режим, соответствующий показателям гемодинамики, функциям печени и почек и общим особенностям пациента (возраст, пол, мышечная масса и т. д.), а также неотложному режиму дозирования путем болюсного введения или увеличения скорости введения, чтобы избежать случайной и процедурной боли. Режимы должны проводиться под контролем уровня аналгезии, частоты дыхания, параметров дыхательного центра, ритма и объекта канализации.

У пациентов с травмами или после хирургических вмешательств аналгезию рекомендуется проводить путем капельной инфузии и/или болюсного, и/или эпидурального введения, согласно данным рекомендациям.

Опиоиды, используемые в ОИТ, по силе действия делят на умеренные (трамадол) и сильные (морфин, фентанил и ремифентанил).

Трамадол обладает двойным механизмом действия, помимо того, что имеет большое сродство с μ-рецепторами, он снижает обратный синаптический захват норадреналина и серотонина в нейронах. Метаболизируется в печени путем глюкуронизирования с образованием активных метаболитов. По сравнению с другими опиоидами, подавление дыхательного центра и запор встречаются намного реже, тошнота и рвота возникают часто, особенно у пациентов с высокой чувствительностью к трамадолу или при одновременном назначении с ингибиторами серотонина. При непрерывном введении ежедневная доза не должна превышать 4-5 мг/кг (максимальная суточная доза – 400 мг, которая уменьшается у пожилых пациентов и при почечной недостаточности). Трамадол часто используется в послеоперационном периоде. На сегодня нет достоверных контролируемых рандомизированных исследований, доказывающих преимущество его применения в ОИТ, за исключением сравнительного анализа эпидурального использования трамадола и морфина.

Морфин – часто используемый препарат в ОИТ, в том числе и в педиатрии. Применяется как болюсно, так и путем непрерывного введения. Его использование рекомендуют Американские рекомендации JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Среди опиоидов морфин обладает самой гидрофильной молекулой, плохо связывается с белками (до 30%), имеет рКа = 7,9 и зависит от pH плазмы крови. Начинает действовать через 10-15 минут после внутривенного введения. Метаболизируется в печени путем глюкуронизирования с образованием M₃ глюкороната (80%), не обладающего болеутоляющим и нейротоксичным действиями, и M₆ глюкороната (20%), в 15-20 раз более активного, чем морфин. Оба метаболита выводятся почками, поэтому их накопление возможно только у пациентов с почечной недостаточностью. Важными механизмами действия препарата являются высвобождение гистамина и позднее подавление дыхательного центра. Морфин – не очень дорогой, эффективный препарат, идеально подходит для тучных пациентов. Его клиническое использование требует обязательного и непрерывного определения эффективной дозы.

Дериваты фенилпиперидина – фентанил, альфентанил, ремифентанил и суфентанил – представляют собой различные пространственные конфигурации, подобные морфину. Структурные изменения позволяют изменить свойства и фармакокинетику морфина для различных рецепторов.

Фармакодинамика показывает, что хороший уровень однородности на практике приводит к изменению количества препарата и его силы, тогда как фармакокинетические различия определяют основные свойства препарата, которые необходимы при непрерывном или длительном введении, а также в особых клинических случаях.

Синтетические опиоиды отличаются по рКa, связывающей их способности с белками, жирорастворимости, активности метаболитов, периодом активности препарата; pKa препарата представляет собой фармакологическую особенность, которая показывает степень его ионизации в определенных растворах, эквивалентный к pH, в котором препарат является наполовину ионизированным. Синтетические опиаты имеют pКa между 6,5 (альфентанил) и 8,4 (фентанил). Когда pКa препарата выше, чем физиологическое pH крови, основной препарат, как правило, диссоциируется. Смещение pH в кислую сторону приводит к увеличению ионизации препарата и, соответственно, к уменьшению силы его действия, при смещении pH в щелочную сторону наблюдается обратный эффект. Этот принцип подходит для всех опиоидов, кроме ремифентанила и альфентанила, pKa которых ниже, чем физиологическое pH крови, 7,07 и 6,5 соответственно. Свойства ремифентанила и альфентанила не меняются в пределах pH плазмы крови от 7,2 до 7,6.

Растворимость в жирах (октанолводный коэффициент) определяет скорость проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер и создание устойчивой концентрации в плазме крови и центральной нервной системе (ЦНС); при pH плазмы 7,40 у всех производных фентанила значительно выше, чем у морфина и меперидина. Чем лучше опиоид растворяется в жирах, тем больше объем его распределения в организме. При увеличении липофильности (фентанил, суфентанил) молекулы препарата начинают связываться с участками рецепторов (мембранные фосфолипиды), с которыми ранее не взаимодействовали. При длительном использовании препарата накопление происходит также в экстраневральных участках организма (желудок и легкие). Это приводит к перераспределению препарата и возникновению вторичных пиков концентрации в ЦНС.

Контекстзависимый полупериод. Это – относительно новое понятие в фармакокинетике, оно представляет собой половину периода, необходимого для достижения постоянной и устойчивой концентрации препарата в плазме крови, от момента окончания инфузии. Поскольку в некоторых случаях уменьшение концентрации препарата на 50% не совпадает с исчезновением эффектов от препаратов, необходимо знать время контекстзависимого уменьшения концентрации препарата, где контекст – время инфузии.

Побочные эффекты опиоидов. Необходимо помнить о следующих побочных эффектах опиатов:

гипотония и брадикардия;
тошнота, рвота;
сокращенное время прохождения содержимого через кишечник;
толерантность к препарату, синдром отмены;
подавление дыхательного центра;
ригидность мускулатуры;
снижение иммунитета;
кишечная непроходимость.

Гипотония больше присутствует при болюсном введении препарата, при непрерывном введении этот эффект уменьшается. Брадикардия постоянно отмечается в течение непрерывного введения, что не является причиной для прекращения введения препаратов в диапазоне обычных терапевтических доз. Толерантность к препаратам и синдром отмены рассмотрены в специальном разделе. Все опиоиды вызывают депрессию дыхательного центра, однако использование непрерывного введения с низкими дозировками (ремифентанил – 0,05 мг/кг/мин; суфентанил – 0,2-0,3-0,5 мг/кг/ч) дает возможность достичь 2-3 балла по шкале Рамсей, поддерживать деятельность дыхательного центра пациента, позволяет использовать вентиляционные техники.

Все опиоиды способствуют ригидности мускулатуры, выраженность которой зависит от дозы и способа назначения препарата. Так, при болюсном введении препарата ригидность более выражена, даже если она не определяется клинически, а может быть скрытой.

Иммуномодуляция происходит путем раздражения рецепторов, находящихся на иммунных клетках и в ЦНС. Далее по пути обратной связи возникает ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, который теоретически может вызвать иммунодепрессивный ответ. Однако, по данным большинства недавно проведенных клинических исследований, иммунодепрессия при применении опиоидов не развивается.

Неопиоидные аналгетики. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) используют в дополнение к опиоидам у определенных пациентов для экономного применения опиоидов.

Терапия кеторолаком должна быть ограничена, максимум, пятью днями с постоянным контролем за возможным развитием почечной недостаточности или кишечного кровотечения. Другие НПВС у некоторых пациентов можно назначать энтерально. В настоящий момент достоверных данных об использовании селективных ЦОГ-2 ингибиторов в ОИТ не существует.

Minerva anestesiologica, Vol. 27, № 10.

Продолжение читайте в следующем номере.