Терапия головокружения глазами неврологов и отоларингологов: есть ли повод для дискуссии?

Головокружение может быть следствием около сотни различных заболеваний – соматических, неврологических, психических. Эта жалоба встречается у 5-10% пациентов врачей общей практики и отоларингологов и более чем у 40% больных на приеме у неврологов. Совпадают ли точки зрения различных специалистов на диагностику и лечение этой патологии?

Совместное заседание обществ неврологов и отоларингологов г. Киева, которое проходило 12 апреля, и приуроченная к этому событию научно-практическая конференция «Головокружение сосудистого генеза – вопросы смежных специальностей» позволили положительно ответить на этот вопрос.

Открыли конференцию председатель общества неврологов г. Киева, заведующая отделом экстрапирамидной патологии нервной системы Центра паркинсонизма Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Карабань и главный невропатолог ГУЗ г. Киева Василий Васильевич Клименко. В своих выступлениях они подчеркнули чрезвычайную актуальность темы конференции для врачей различных специальностей – неврологов, отоларингологов, терапевтов, врачей общей практики, нейрохирургов и др.

Ведущий научный сотрудник НИИ неврологии РАМН, доктор медицинских наук Наталья Степановна Алексеева представила точку зрения неврологов на рассматриваемую проблему в докладе «Ишемические кохлеовестибулярные синдромы: диагностика, патогенез, лечение».

– Более 80 заболеваний и патологических состояний вызывают головокружение, шум и звон в ушах, снижение слуха. Причинами таких жалоб могут быть артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, остеохондроз шейного отдела позвоночника, рассеянный склероз, опухоли, лабиринтиты и др. Диагностика и лечение головокружения – весьма непростая задача. С одной стороны, головокружение при различных заболеваниях может протекать абсолютно одинаково, с другой – иметь различную клиническую картину при одном виде патологии.

Ишемические кохлеовестибулярные синдромы (КВС) – острые и хронические – являются одной из наиболее частых причин головокружения и развиваются при наличии недостаточности кровообращения в артериях, кровоснабжающих внутреннее ухо, вестибулярные ядра и проводящие пути.

Этиопатогенетическими факторами недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе являются атеросклеротическое поражение экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга (стеноз, окклюзия), артериальная гипертония, деформации позвоночных артерий, аномалии артерий вертебрально-базилярной системы, нарушения в системе гемореологии и гемостаза, артерио-артериальная и кардиальная эмболия, тромбозы венозных синусов, нарушение параметров центральной гемодинамики.

Алгоритм обследования больных с головокружением, шумом и звоном в ушах включает классический и расширенный отоневрологический методы обследования, в т. ч. компьютерную электронистагмографию, аудиометрию, вращательную пробу, исследование центральной гемодинамики. Обязательно проводятся стандартное неврологическое обследование, определение гемореологических показателей, при необходимости – ультразвуковое исследование мозгового кровотока, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) головного мозга, МР-ангиография, радиоизотопная ангиосцинтиграфия головного мозга и др.

В зависимости от уровня поражения кохлеовестибулярные нарушения бывают периферическими (лабиринтное и корешковое поражения) и центральными (субтенториальное и супратенториальное поражения).

Необходимо обратить внимание на особенности клинических проявлений периферических вестибулярных и слуховых синдромов. Для периферического КВС характерны:

• приступы рецидивирующих системных вращательных головокружений, которые длятся от нескольких минут до нескольких часов и сопровождаются слуховыми и вегетативными нарушениями;
• шум и одностороннее снижение слуха по типу гидропса лабиринта или сенсоневральной тугоухости, связь слуховых нарушений с вестибулярными;
• вегетативные расстройства в виде тошноты, рвоты, тахикардии, колебания артериального давления;
• отсутствие неврологической симптоматики.

Алгоритм терапии должен включать лечение основного заболевания, симптоматическую терапию вестибулярных нарушений периферического и центрального уровней. Поскольку в большинстве случаев причиной головокружения является недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, следует в первую очередь обратить внимание на фармакотерапию именно этих нарушений. С этой целью используются лекарственные средства нескольких классов: препараты, оптимизирующие мозговое кровообращение (винпоцетин, ницерголин, циннаризин, Бетасерк), антиоксиданты (эмоксипин, мексидол), нейропротекторы, гемангиокорректоры (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин), ноотропные препараты блокаторы кальциевых каналов.

Известно, что передача импульсов от полукружных каналов к ядрам происходит при помощи гистаминергической иннервации – Н₁- и Н₃-рецепторов. Локализация Н₃-рецепторов в головном мозге не однородна, наибольшая их концентрация обнаружена в лабиринте, гипоталамической области, мозжечке и стволе (Тиммерман, 1999). Влияние на гистаминергическую систему, в частности использование бетагистина (Бетасерк), применяется как патогенетический метод терапии головокружения.

В нашей клинике были получены результаты лечения 200 больных с головокружением сосудистого генеза препаратом Бетасерк. До начала терапии больные предъявляли жалобы на головокружение, шум в ушах, снижение слуха. У 40% была выявлена артериальная гипертензия, у 30% – атеросклероз. На фоне терапии Бетасерком в 58% случаев наблюдалось выздоровление (отсутствие приступов в течение года), в 35% – улучшение состояния (достоверное уменьшение частоты и выраженности приступов), в 7% – незначительное улучшение.

Бетасерк должен назначаться в дозе 48 мг/сут на 2-3 мес и более. Он обладает дозозависимым эффектом (рис.), оптимальной является высокая доза препарата – 24 мг бетагистина 2 раза в день.

Бетасерк вызывает очень малое количество побочных эффектов. На фоне его применения отсутствуют седативный эффект, сонливость и экстрапирамидные симптомы. Побочные эффекты со стороны желудка отмечаются крайне редко, относительными противопоказаниями являются бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, феохромоцитома.

Со временем при стабильном состоянии мозг может компенсировать неадекватные нервные импульсы. Вестибулярная реабилитация (балансирующее переобучение) стимулирует нормальные адаптивные процессы. Пациенты с периферическим головокружением (болезнь Меньера) обладают большей способностью к адаптации. У пациентов с центральным уровнем поражения способность к адаптации выражена слабее.

Подводя итоги, следует отметить, что углубленное изучение периферических и центральных кохлеовестибулярных синдромов с применением расширенного отоневрологического метода, включающего компьютерную электронистагмографию, аудиометрию, вращательную пробу, исследование центральной гемодинамики, тахиосциллографию плечевой артерии, и сопоставление полученных результатов с состоянием кровотока в вертебро-базилярном бассейне по данным УЗ-методик, КТ, МРТ, позволяет точно диагностировать эти синдромы и выделять основные патогенетические механизмы их развития, что является залогом успешной патогенетической терапии.

Точку зрения отоларинголога на проблему головокружения озвучил ведущий научный сотрудник Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, доктор медицинских наук Олег Николаевич Борисенко.

– Головокружение является не самостоятельной болезнью, а симптомом целого ряда заболеваний. Ухо – это составная часть вестибулярного анализатора, поэтому какие-либо заболевания внутреннего, среднего или наружного уха могут приводить к нарушению равновесия и появлению головокружения.

Причиной головокружения со стороны наружного уха может быть банальная серная пробка, которая вызывает чувство заложенности, нарушение ориентации в слуховом поле и нередко головокружение. В таком случае удаление серной пробки может полностью избавить пациента от указанных жалоб.

Со стороны среднего уха причиной головокружения может быть воспаление барабанной полости (средний отит), также проявляющееся ощущением заложенности, снижением слуха, головокружением.

Заболевания внутреннего уха, сопровождающиеся головокружением:

• лабиринтит;
• разрушение стенки лабиринта холестеатомой с дальнейшим развитием лабиринтита;
• отолитиаз;
• циркуляторные нарушения в системе лабиринтной артерии, возникающие в результате ее закупорки, спазмирования;
• изменения со стороны артериального давления (как гипер-, так и гипотензии);
• повышение (болезнь Меньера) или снижение эндолимфатического давления;
• интоксикация (наиболее часто в результате применения лекарственных препаратов, например аминогликозидов);
• нейролабиринтная вирусная инфекция и инфекции оболочек мозга, приводящие к поражению корешков вестибулярного нерва;
• опухоли (акустическая невринома, менингиома, холестеатома).

В диагностике головокружений большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Наличие у больного жалоб на снижение слуха, шум в ушах позволяет установить связь между головокружением и заболеванием уха. Дальнейший осмотр отоларинголога позволяет сузить круг заболеваний, исключив патологию наружного и среднего уха. Необходимо исследовать функцию V, VI, ІХ, Х, ХІ пар черепно-мозговых нервов. Важными методами исследования являются аудиометрия, электронистагмография, регистрация слуховых вызванных потенциалов, КТ и МРТ головного мозга.

Головокружение как единственный симптом может наблюдаться при болезни Меньера, если повышение эндолимфатического давления происходит изолированно в заднем лабиринте; нарушении кровотока в лабиринтной артерии; вестибулярном нейроните и отолитиазе.

Причина возникновения болезни Меньера до сих пор не установлена, чем и объясняется отсутствие единого подхода в ее лечении. Установлен только основной механизм патогенеза заболевания – повышение давления эндолимфатической жидкости внутри лабиринта, так называемая «глаукома уха». Согласно определению Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи болезнью Меньера называется идиопатическая патология лабиринта и улитки, вызванная эндолимфатическим гидропсом, при которой приступы возникают 3 и более раз в течение месяца, каждый из них продолжается от 20 мин до 24 ч, несмотря на проводимое лечение. Длительность приступа более суток позволяет заподозрить наличие органической патологии головного мозга. Если у больного наблюдается заболевание или состояние, способствующее возникновению приступов головокружения, речь идет о синдроме Меньера.

Лечение болезни Меньера включает нормализацию режима труда и отдыха, избегание стрессовых ситуаций, коррекцию питания с ограничением потребления соли, исключением кофеина, алкоголя и никотина. Кинезиотерапия – комплекс упражнений, направленных на тренировку компенсаторных возможностей центральной нервной системы, зрительного анализатора, проприорецепторов мышц и суставов, – является одним из важнейших методов лечения данной патологии. Также в тяжелых случаях применяется транстимпанальное введение гентамицина. Медикаментозная терапия включает применение диуретиков, вазодилататоров, кортикостероидов (при аллергии), нейролептиков, вестибулоплегиков, оксигенации.

В нашей клинике в качестве монотерапии болезни Меньера успешно применяется Бетасерк в дозировке 24 мг 2 раза в день в течение 3 мес. При недостаточной эффективности проводимой терапии рекомендуется дополнительное назначение диуретиков.

Неудовлетворительные результаты медикаментозной терапии диктуют необходимость проведения пневмомассажа окон лабиринта. Методика манипуляции основывается на чередовании циклов пониженного и повышенного давления, которое создается в барабанной полости с помощью мини-компрессора. Это приводит в движение внутреннюю жидкость лабиринта, что благоприятно сказывается на течении заболевания. Как правило, больной может самостоятельно выполнять эту процедуру. Рекомендуемая продолжительность одного сеанса составляет 5 мин по 3 раза в день на протяжении 10-60 дней.

Консервативная терапия эффективна более чем в 95% случаев. При неэффективности консервативной терапии, которая встречается крайне редко, применяется хирургическое лечение. Операции при болезни Меньера делятся на слухосохраняющие и деструктивные, сопровождающиеся одновременным разрушением воспринимающих отделов как вестибулярного, так и слухового анализаторов.

К слухосохраняющим операциям относятся декомпрессия эндолимфатического мешка и неврэктомия, которая заключается в пересечении вестибулярних нервов. Деструктивные операции включают лабиринтэктомию и комбинацию лабиринтэктомии с неврэктомией.

Подготовила Наталья Мищенко