Головокружение в практике врача-терапевта (клинико-эпидемиологическое исследование)

Для любого специалиста, особенно для терапевта, пациент с жалобами на головокружение представляет порой трудноразрешимую проблему. Сложное устройство вестибулярной системы, предполагающее наличие многочисленных рецепторов на периферии, их обширные связи с центральной нервной системой и ее чувствительность к различным патологическим процессам, объясняют полиморфизм предъявляемых пациентами жалоб и трудности диагностики и лечения вестибулярных расстройств, с которыми сталкивается врач.

Нами было проведено клинико-эпидемиологическое исследование, целью которого являлось выяснение распространенности различных типов вестибулярных расстройств среди пациентов, пришедших на прием к терапевту. Мы анализировали используемые врачами методы диагностики вестибулопатий, обоснованность сформулированных диагнозов, а также характер назначенного лечения и его эффективность.

Диагностика вестибулопатий

Собранные нами с помощью терапевтов районных поликлиник Санкт-Петербурга сведения показали, что 10-16% больных, посетивших их за 3 месяца работы, предъявляли жалобы на различные вестибулярные расстройства. Для исследования были отобраны 656 пациентов, безошибочно заполнивших специально разработанную анкету. Анкета содержала паспортные данные, сведения о характере вестибулярных расстройств, их частоте, продолжительности, интенсивности, провоцирующих факторах, методах обследования, диагнозах, способах лечения головокружения и их эффективности.

Возраст пациентов колебался от 18 до 78 лет и в среднем составил 60±16 лет. Женщин было 485 (74%), мужчин – 171 (26%). Почти половину больных (45% пациентов) составили неработающие пенсионеры, 31% – люди умственного труда и 19% – физического труда.

Шестнадцать процентов больных (105 пациентов) сообщили, что приступы головокружения существуют у них не более месяца; на протяжении 12 и 24 месяцев вестибулярными расстройствами страдали по 19% пациентов соответственно, 3-4 лет – 21% пациентов; более 10 и 20 лет вестибулярные нарушения беспокоили 24 и 1% больных соответственно (табл.). Ежедневно головокружение возникало у 40% больных (262 человека), несколько раз в неделю – у 41% больных.

Наибольшая часть обследованных терапевтами больных отметила, что продолжительность приступа головокружения у них не превышает 30 секунд (44%) или 1-2 минуты (18%). О ежедневном, постоянном головокружении заявили 10% больных. Наиболее типичным временем возникновения головокружения 44% больных назвали утренние часы, но у 52% опрошенных оно возникало в любое время суток. Для 2/3 пациентов приступ головокружения всегда был внезапен, а в 1/3 случаев опрошенные сообщали о постепенном появлении вестибулярных симптомов.

Не просто дать точное определение головокружению. Наше исследование подтверждает, что определение головокружения как иллюзии четко направленного вращения больного или внешней среды встречается не часто. Существует большая группа пациентов, жалобы которых не подпадают под это определение, но, по их мнению, они испытывают «головокружение». Шестьдесят семь процентов опрошенных терапевтами больных сообщали об ощущении неустойчивости, 29% – толчков в стороны, 19% – «проваливания», 22% – ощущении пустоты в голове; сочетание этих ощущений отмечено у 74% больных.

Со всей очевидностью понятно, что эти жалобы не соответствуют критериям так называемого вестибулярного, или истинного головокружения, для которого характерны четкая направленность движения, ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела, а также частое вегетативное сопровождение в виде тошноты, рвоты, гипергидроза. Признаки истинного вестибулярного головокружения зарегистрированы терапевтами у 25% обратившихся. Таким образом, три четверти пациентов, пришедших на прием к терапевту, предъявляли жалобы, не соответствующие критериям вестибулярного головокружения. Обследование таких больных показывает, что вестибулярные расстройства у них обусловлены нарушениями деятельности нервной (вертебрально-базилярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, полиневропатия и др.), сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность), эндокринной (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз) систем, анемией, расстройствами зрения (пресбиопия, миопия). Накопленный сегодня клинический опыт показывает, что адекватное патогенетическое лечение этих заболеваний приводит к значительному уменьшению вестибулярных жалоб.

В нашем исследовании 62% больных (407 человек) сообщили, что их типичный приступ головокружения имеет умеренную интенсивность и лишь незначительно ограничивает их физическую активность. Однако 20% больных (131 человек) испытывают приступы столь сильного головокружения, что они вынуждены оставаться дома и лежать в постели. Согласно выставленным ранее диагнозам причинами такого сильного головокружения являлись болезнь Меньера (n=68, 52%), транзиторные ишемические атаки в бассейне вертебрально-базилярных артерий (n=25, 19%), дисциркуляторная энцефалопатия (n=20, 15%), гипертонический криз (n=10, 8%), инсульт (n=9, 7%). Лишь 18% пациентов (118 человек) испытывают головокружение, которое не ограничивает их физической активности (рис. 1).

О постоянном снижении остроты слуха и/или шуме в голове и ушах сообщили 62% опрошенных больных, а у 9% эти жалобы возникали только во время головокружения. Тошнота и рвота беспокоили 47% пациентов. Тревожные симптомы потери сознания во время головокружения обнаружены у 9% больных. При этом причины синкопальных состояний у половины пациентов неизвестны, а у второй половины это были эпилепсия, диагностированная ранее неврологами, или ортостатические обмороки. Периодически появляющиеся приступы головных болей умеренной интенсивности отмечали 69% пациентов, но четкая связь головной боли с головокружением обнаружена лишь у 7% больных (46 человек) с верифицированной ранее мигренью.

Наиболее частой причиной (62% пациентов), провоцирующей возникновение головокружения, являлись перемены положения тела, повороты и запрокидывание головы. Повышение артериального давления в качестве провоцирующего фактора назвали 51% больных. Изменения погоды вызывали вестибулярные расстройства у 46% пациентов, физическая нагрузка – у 37%, стресс – у 28%, поездки на транспорте – у 20%, низкое артериальное давление у 11%, нарушения ритма сердца – у 9%, лекарства – у 9% больных.

Из 656 опрошенных лишь 216 человек (33%) ранее обращались к врачам по поводу головокружения. Согласно предыдущим заключениям врачей причинами вестибулярных расстройств у этих пациентов являлись: вертебрально-базилярная недостаточность (n=162, 75%); остеохондроз шейного отдела позвоночника (n=149, 69%); дисциркуляторная энцефалопатия (n=121, 56%); арахноидит (n=82, 38%); вегетативно-сосудистая дисфункция (n=78, 36%); болезнь Меньера (n=68, 31%); гипертензионно-гидроцефальный синдром (n=64, 30%); последствия инсульта (n=49, 23%); хронический отит (n=45, 21%).

Причины вестибулярных расстройств

Мы предложили терапевтам, принявшим участие в этом исследовании, оценить клиническую картину вестибулярных расстройств, анамнез и данные обследования, определить возможную причину головокружений и сформулировать диагноз. В результате наиболее частой причиной вестибулярных расстройств, по мнению терапевтов, явилась дисциркуляторная энцефалопатия (n=268, 41%), обусловленная гипертонической болезнью и атеросклерозом. При этом у 87% (n=233) обследованных такой диагноз был поставлен на основании жалоб (частые краткосрочные или постоянные головокружения, периодические головные боли, быстрая утомляемость, рассеянное внимание) и наличия факторов риска (возраст, гипертоническая болезнь, ИБС). К сожалению, лишь у 10% (n=27) больных с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия» имелись лабораторно-инструментальные подтверждения (КТ, МРТ, УЗДГ, липидограмма) сосудистого заболевания мозга.

Второй (n=261, 40%) причиной вестибулярных расстройств терапевтами была названа недостаточность мозгового кровообращения в бассейне вертебрально-базилярных артерий, возникшая вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Следует признать, что не всегда у врачей имелись убедительные доказательства сосудистой природы такого головокружения. В большинстве случаев (80%, n=209) основанием для постановки диагноза вертебрально-базилярной недостаточности являлись жалобы больных на краткосрочное (до 30 с) головокружение, возникающее при поворотах или запрокидывании головы, а также обнаруженный на рентгенограммах остеохондроз шейного отдела позвоночника. Трудно представить, что раз от раза ишемия мозга проявляется исключительно краткосрочным головокружением и при этом отсутствуют признаки страдания рядом расположенных ядер черепных нервов, проводников поверхностной, глубокой чувствительности, пирамидного тракта, мозжечковых путей. Известно, что при истинной ишемии мозга больные, кроме головокружения, могут отмечать снижение остроты зрения, сужение полей зрения, двоение в глазах, онемение вокруг рта, языка, расстройства артикуляции, нарушения равновесия, слабость в руках, ногах, иногда внезапные падения. Безусловно, постановка диагноза вертебрально-базилярной недостаточности требует более подробного сбора анамнеза, обследования пациента и всестороннего осмысления полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных. В качестве дополнительных методов обследования для таких больных следует рекомендовать ультразвуковую допплерографию и/или дуплексное сканирование сосудов шеи и мозга с проведением ротационных нагрузочных проб, рентгенографию краниовертебрального стыка, а при необходимости – МРТ и МР-ангиографию. В нашем исследовании лишь у 25% больных (n=65) диагноз недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне был убедительно подтвержден анамнезом и жалобами пациентов, свидетельствующими о преходящем страдании мозга во время приступа головокружения, и проведенным обследованием, косвенно или прямо подтверждающим этот диагноз.

Причины головокружений

Что же тогда может являться причиной столь часто возникающих при движениях головы краткосрочных головокружений? Имеющиеся на этот счет научные публикации свидетельствуют, что наиболее вероятной причиной таких головокружений является не критическое снижение мозгового кровотока, обусловленное экстравазальной компрессией позвоночных артерий, а так называемое рассогласованное поступление информации от шейных проприорецепторов («вертеброгенно обусловленная вестибулопатия»). Считается, что с возрастом механорецепторы афферентных систем подвергаются дегенеративным изменениям, и движения в измененных остеохондрозом и спондилоартрозом суставах шейных позвонков, дисках, а также возникающее тоническое напряжение мышц способствуют развитию неадекватной афферентной импульсации и неправильной оценке вестибулярной системой информации о позиции головы, что вызывает ощущение кратковременного головокружения и толчков в стороны. Кроме того, развивающаяся после сорока лет у большинства людей возрастная дальнозоркость (пресбиопия) приводит к пространственной дезориентации и дополнительному усугублению рассогласования поступающей от зрительного анализатора и рецепторов шеи в центральную нервную систему информации.

Другой причиной головокружения, возникающего в ответ на изменение положения головы, может являться каналолитиаз (отолитиаз), или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Зарубежные коллеги считают ДППГ наиболее распространенной причиной периферических вестибулопатий. Эта форма головокружения спонтанно развивается преимущественно у пожилых людей и чаще встречается у лиц с сопутствующими нарушениями обмена веществ (мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, дислипидемия) или после черепно-мозговой травмы. Для ДППГ характерны кратковременные приступы головокружения, сопровождаемые нистагмом и провоцируемые переменой положения головы. Причиной заболевания является каналолитиаз, который вызывает нарушение тока лимфы в одном из полукружных каналов. Наше исследование показало, что ни у одного пациента, пришедшего в поликлинику на прием, не был ранее поставлен диагноз ДППГ, и терапевты, принявшие участие в нашем исследовании, также ни разу не диагностировали это состояние. Наиболее вероятной причиной редкой диагностики такой распространенной периферической вестибулопатии является низкая осведомленность врачей о данном заболевании и/или методическая неподготовленность для проведения специального диагностического приема, облегчающего верификацию этого состояния. Диагноз ДППГ основывается на данных анамнеза и результатах позиционной пробы, призванной спровоцировать у пациента приступ головокружения и нистагма. К сожалению, лишь оториноларингологи знакомы с техникой проведения несложной и доступной для любого врача пробы Дикса-Холлпайка. Среди неврологов и терапевтов такие знания встречаются крайне редко.

Следует также помнить, что такие патологические состояния, как гиперчувствительность каротидного синуса и ортостатические синкопальные состояния, могут провоцировать ощущения, описываемые пациентами как головокружение, и возникать при поворотах головы или изменении положения тела.

Острые (отит, лабиринтит, вестибулярный нейронит) и хронические заболевания уха (отит, сенсоневральная тугоухость, болезнь Меньера) как возможные причины головокружения были диагностированы терапевтами у 16% (n=105) пациентов. Тем не менее жалобы на снижение слуха и шум в ушах предъявляли 62% (n=407) пациентов.

Терапия вестибулопатий

Не вызывает сомнения, что лечение головокружения должно быть направлено в первую очередь на устранение вызвавшей ее причины. Но, к сожалению, причины головокружения не всегда понятны и устранимы. Поэтому патогенетическое и симптоматическое лечение приобретает большое значение в терапии больных с головокружением. Следует признать, что предлагаемые сегодня для лечения головокружения препараты относятся к разным фармакологическим классам, имеют различную эффективность и переносимость. По-прежнему нет ясности в понимании механизмов вертиголитического действия некоторых широко используемых препаратов. Порой на длительный срок назначаются средства, подавляющие компенсаторные адаптационные механизмы вестибулярной системы (холинолитики, транквилизаторы, антигистаминные, антидепрессанты), что затрудняет дальнейшую немедикаментозную реабилитацию пациентов с головокружением.

Наше исследование показало, что ранее лечение вестибулярных расстройств осуществлялось только у 56% (n=367) больных.

При этом адекватным его можно было признать лишь у 39% (n=255) больных. Остальные пациенты принимали медикаменты периодически, с нарушением суточной дозировки и частоты приема лекарства. В 72% случаев для коррекции вестибулярных расстройств пациентам назначались лекарственные средства, не имеющие никакой доказательной базы их эффективности при лечении головокружений, причем в 3 случаях из 4 пациенты одновременно принимали сразу несколько таких препаратов. Такая полипрагмазия, предполагающая применение препаратов, не имеющих доказательной базы эффективности при лечении головокружения, привела к тому, что к моменту начала нашего исследования удовлетворены терапией своих вестибулярных расстройств были лишь 10% больных, «помогало ненадолго» 28% пациентов, 29% не отметили никакого улучшения и 33% больных затруднились дать ответ об эффективности ранее назначаемых лекарств.

Лишь у трети пациентов для лечения часто рецидивирующего головокружения применялись препараты с доказанной эффективностью (бетагистин, циннаризин, флунаризин). Однако оценить их вертиголитическое действие не представлялось возможным, так как одновременно они принимали несколько препаратов, способных повлиять на функцию вестибулярной системы (антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, винпоцетин, антиконвульсанты, диуретики).

Таким образом, наше исследование показало, что имеется высокий процент пациентов (29%, n=106), у которых ранее назначенное лечение головокружения было абсолютно не эффективным. По мнению терапевтов, причиной вестибулярных жалоб, толерантных к лечению, являлись: вертебрально-базилярная недостаточность, развившаяся вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника (n=65, 61%), дисциркуляторная энцефалопатия (n=32, 30%), синдром вегетативной дисфункции (n=9, 9%). Для этих больных было предложено курсовое лечение бетагистином (Бетасерком) в дозе 48 мг/сут в течение 3 месяцев. Через месяц 45% (n=48) пациентов охарактеризовали проводимое лечение как эффективное, через два месяца их число увеличилось еще на 12% (57%, n=60), а через три месяца общее количество позитивных результатов лечения было зарегистрировано у 71% (n=75) больных. После 3-месячного курса лечения бетагистином снижение частоты приступов головокружений зарегистрировано у 69% пациентов, у 26% она не изменилась, а в 5% случаев приступы участились (рис. 2). Продолжительность приступа головокружения сократилась у 60%, не изменилась у 32% и увеличилась у 8% больных (рис. 2). Интенсивность вестибулярных расстройств уменьшилась у 65% больных, осталась без изменений у 26% и у 9% выросла (рис. 2). Переносимость долгосрочного применения бетагистина в 36% случаев охарактеризована больными как «отличная», в 46% – как «хорошая», в 11% – как «удовлетворительная», и 7% пациентов пожаловались на диспепсию и ощущение кожного зуда. Однако от назначенного лечения никто не отказался.

Выводы

Таким образом, результаты нашего клинико-эпидемиологического исследования свидетельствуют, что около 16% пациентов, пришедших на прием к терапевту, предъявляли жалобы на вестибулярные расстройства. У большинства больных они не соответствовали клиническим признакам истинного вестибулярного головокружения и характеризовались пациентами как неустойчивость, шаткость, дурнота и др. Более 80% опрошенных сообщали, что испытывают вестибулярные расстройства почти ежедневно, а их продолжительность более чем в половине случаев ограничивается десятками секунд или несколькими минутами. В то же время около 20% пациентов страдают тяжелыми приступами, заставляющими их оставаться дома. Но только 18% больных ранее обращались к врачу по поводу головокружения. Главным провоцирующим головокружение фактором для большинства больных являются перемена положения тела или повороты головы. Расстройства слуха и шум встречались более чем у половины пациентов, но отогенные причины головокружений признавались лишь в четверти случаев. Основной причиной вестибулярных расстройств поликлинические терапевты считают дисциркуляторную энцефалопатию и вертебрально-базилярную недостаточность, развивающуюся вследствие дегенеративного поражения позвоночника. Следует отметить, что наиболее частые (согласно мировому опыту) причины головокружения у пожилых людей – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и вертеброгенное головокружение – отечественными врачами не диагностируются. Полипрагмазия – наиболее типичный подход к лечению пациентов с вестибулярными расстройствами. При этом на длительное время назначаются препараты, неэффективные при головокружении. Результаты нашего исследования, с одной стороны, еще раз подтвердили широкую распространенность вестибулярных расстройств, встречающихся среди приходящих на прием к терапевту пациентов, а с другой стороны, убеждают в необходимости дальнейшей пропаганды знаний по диагностике и лечению головокружений среди врачей-интернистов.

Русский медицинский журнал, том 14, № 2, 2006.