Инфаркт миокарда и ишемический инсульт: причина общая – атеротромбоз

В одном из последних номеров нашего издания мы рассказывали о заседании Украинского и Киевского городского обществ сосудистых хирургов и кардиохирургов, посвященном проблеме атеротромбоза и атеросклероза – основным патологическим процессам, лежащим в основе ишемического инсульта (ИИ), ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения периферических артерий (ППА), где свои мнения высказывали сосудистые хирурги. Поскольку речь идет о междисциплинарной проблеме, мы предложили продолжить разговор специалистам в области неврологии и кардиологии.

Как в мире, так и в Украине статистика в отношении ИИ неутешительна. Рассказывая о стратегических вопросах лечения ИИ, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко привела следующие цифры. Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн. новых случаев ИИ, около 4,5 млн. человек погибают от этого заболевания, в частности в Украине в 2003 году – 112 тыс. инсультов, их распространенность составила 260,7 на 100 тыс. населения.

Инсульт – одна из причин инвалидизации взрослого населения, примерно 20-40% больных после перенесенного ИИ нуждаются в посторонней помощи. По данным экспертов ВОЗ, в 2005 году в мире ожидается около 8,4 млн. инсультов, что на 30% превышает данные 1997 года. Столь неблагоприятной ситуация продолжает оставаться даже несмотря на серьезные изменения в стратегии лечения мозгового инсульта, произошедшие в последние годы, что связано с появлением ряда концепций. В частности, концепция ишемической «полутени» определила «окно» терапевтических возможностей – от 3 до 6 часов; у пациента, попавшего в это «терапевтическое окно», намного больше шансов для восстановления нарушенных функций, чем у того, который не получает помощи в первые часы заболевания. Концепция гетерогенности подтвердила предположение о существовании нескольких механизмов развития мозгового инсульта. Наиболее частой причиной ИИ является поражение крупных сосудов вследствие атеросклероза, далее следует сердечно-сосудистая патология, в частности фибрилляция предсердий. К сожалению, до настоящего времени этиология 30% инсультов неизвестна.

Говоря о главных положениях стратегии лечения ИИ, изложенных в рекомендациях Европейской инициативы по ведению больных с инсультом, профессор Т.С. Мищенко отметила, что, кроме общей и дифференцированной патогенетической терапии, важное значение имеют профилактика и лечение неврологических осложнений, связанных непосредственно с очагом инсульта, а также осложнений соматического характера, ранняя реабилитация и вторичная профилактика.

Общая терапия инсульта, направленная на восстановление и стабилизацию жизненно важных систем и органов, включает коррекцию нарушений дыхания, регуляцию функций сердечно-сосудистой системы, нормализацию водно-электролитного баланса, контроль метаболизма глюкозы и температуры тела. Наиболее эффективным методом дифференцированной терапии ИИ, на основании многочисленных исследований, проведенных с участием десятков тысяч пациентов в Европе и США, признана тромболитическая терапия. При этом, отметила профессор Т.С. Мищенко, не следует забывать о том, что тромболизис показан пациентам в возрасте до 80 лет, при длительности заболевания – 3 часа от начала развития, только у пациентов с ИИ средней тяжести, у которых при проведении компьютерной томографии (КТ) не обнаружено признаков геморрагии. Общепризнанным золотым стандартом тромболизиса остается активатор тканевого плазминогена – препарат актилизе, который вводится в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела, при этом 10% дозы вводят болюсно, а затем медленно в течение 60 минут в первые 3 часа от начала развития заболевания.

Еще одно направление дифференцированной терапии – антикоагулянтная терапия. Осложнения, которые возникают у пациентов с ИИ, – тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – являются показаниями для проведения гепаринотерапии. Кроме того, антикоагулянты, в частности низкомолекулярный гепарин, показаны пациентам с ИИ, обусловленным кардиогенной эмболией с высоким риском реэмболизации. В многочисленных исследованиях показано, что применение низкомолекулярных гепаринов у больных с ИИ имеет ряд преимуществ перед нефракционным гепарином в плане большей биодоступности, меньшего риска развития внутримозговых и немозговых кровоизлияний, удобства применения препарата. Одним из наиболее эффективных низкомолекулярных гепаринов является эноксапарин (клексан) в суточной дозе 0,4 мл, которая вводится однократно. Показания для назначения антикоагулянтной терапии больным с ИИ: профилактика венозного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, мозговой инсульт, обусловленный кардиогенной эмболией с высоким риском реэмболизации.

Следующее направление дифференцированной терапии – нейропротекторы. Но, как подчеркнула профессор Т.С. Мищенко, несмотря на наличие достаточно большого количества препаратов, используемых для первичной и вторичной нейропротекции, в Европейских рекомендациях говорится о том, что на сегодняшний день ни один из нейропротекторов не доказал своей эффективности в лечении ИИ, это, однако, не означает, что данные препараты назначать не следует. Они показаны больным с корковыми очагами заболевания, а также с соматическими нарушениями.

Вторичная профилактика проводится уже на второй неделе от момента возникновения ИИ и направлена на предотвращение развития повторного инсульта или других сердечно-сосудистых событий у пациентов, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Основа вторичной профилактики – антитромбоцитарная терапия. Метаанализ 287 исследований по антитромбоцитарной терапии показал, что риск развития повторного инсульта, ИМ, смерти от сердечно-сосудистых событий при применении антитромбоцитарной терапии снижается на 22%, риск развития нефатального инсульта – на 25%, общей смертности – на 15%. Большая часть исследований была посвящена изучению аспирина в дозах от 50 до 300 мг, в которых показано, что он способствует снижению риска развития мозгового инсульта. Кроме того, немало сравнительных исследований проведено с использованием аспирина и препаратов, оказывающих влияние на АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов (тиенопиридинов). В известном исследовании CAPRIE, в котором у 19 тыс. пациентов с ИИ, ИМ или ППА сравнивали эффективность клопидогреля (Плавикса) в дозе 75 мг/сут и аспирина – 325 мг/сут, на фоне приема Плавикса на 8,7% лучше, чем при применении аспирина, снижался комбинированный риск развития тяжелых ишемических исходов, на 19,2% – развитие повторного ИМ. Анализ данных почти 4 тыс. больных с сахарным диабетом, участвовавших в исследовании CAPRIE, показал, что способность клопидогреля предотвращать рецидивы ишемических осложнений у данной категории больных превосходит способность аспирина, клопидогрель вызывает меньше геморрагических побочных реакций.

На вопрос, эффективно ли назначение комбинированной терапии аспирина и клопидогреля – препаратов, одновременно воздействующих на разные звенья агрегации тромбоцитов – циклооксигеназу и АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов, получен ответ в нескольких исследованиях, в частности в крупном исследовании MATCH, результаты которого опубликованы в 2004 году. Предпосылкой для его проведения стали ранее проведенные исследования в кардиологии, которые четко показали, что комбинация клопидогреля и аспирина более эффективна, чем назначение монотерапии аспирином. Однако, как свидетельствуют результаты исследования MATCH, в неврологии все не так просто. Эффективность комбинации обоих препаратов у больных, перенесших повторный ИИ или ТИА, незначительна – всего 6,4%, что статистически недостоверно. При этом возрастает риск развития как внутримозговых, так и внечерепных кровоизлияний. Таким образом, можно говорить о целесообразности назначения больным с перенесенным ИИ клопидогреля в виде монотерапии, учитывая доказанное превосходство над аспирином, в первую очередь у пациентов, которые не переносят аспирин или имеют аспиринорезистентность. Клопидогрель входит в группу препаратов первой линии для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших ТИА и ишемический инсульт.

Исследование MATCH, отметила профессор Т.С. Мищенко, позволило рекомендовать сочетанное применение Плавикса (75 мг) и аспирина (325 мг) пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и перенесенным ИИ.

Хирургическое лечение, которое является важной составляющей повторного инсульта, к сожалению, в Украине применяется не столь широко. Однако каротидная ангиопластика, стентирование, другие виды оперативного вмешательства играют большую роль в предотвращении развития у пациентов с ИИ повторного инсульта.

Современные принципы назначения антитромбоцитарной терапии у больных кардиологического профиля проанализировала заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики, доктор медицинских наук, профессор Харьковской академии последипломного образования Вера Иосифовна Целуйко. Она подчеркнула, что в основе развития как ИМ без элевации, так и с элевацией сегмента ST лежит атеротромбоз, причем больных, у которых это состояние является патогенетическим механизмом, – наибольшее количество. Поскольку в основе ИМ с элевацией сегмента ST лежит окклюзирующий тромб, в состав которого наряду с тромбоцитами входит фибрин, определяющее место в тактике лечения больных занимают тромболитические препараты. У пациентов с ОКС и пристеночным тромбом, основу которого составляют тромбоциты, важно предупредить прогрессирование образования тромбоцитарного тромба, где инициирующим механизмом выступает повреждение атеросклеротической бляшки. Разрыв ее способствует адгезии тромбоцитов под влиянием факторов Виллибранда, после чего происходит их активация, ведущие индукторы при этом – тромбоксан, тромбин, коллаген, АДФ и адреналин. С учетом возможности влияния на агрегацию тромбоцитов разработан целый ряд антитромбоцитарных препаратов: аспирин, дипиридамол, блокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины) и антагонисты гликопротеиновых рецепторов. Наиболее изученным препаратом для лечения тромбоцитарных осложнений, безусловно, является аспирин, и целесообразность применения его не вызывает сомнений. Однако ученые столкнулись с проблемой как клинической, так и биохимической резистентности к аспирину у больных, которая в последние годы наблюдается достаточно часто (у больных с ИМ – до 40%). Проявлением клинической резистентности может служить развитие у больного, принимающего аспирин, ИМ. В этой ситуации, подчеркнула профессор, целесообразно назначать пациентам другие препараты, которые воздействуют на иные механизмы активации тромбоцитов, в частности – тиенопиридины, из которых наиболее ярким примером может служить клопидогрель (Плавикс). Этот препарат более эффективен, чем аспирин, и что еще более важно, он усиливает эффект аспирина при совместном применении, как показано в исследовании CURE. Комбинация аспирина и клопидогреля достоверно снижает риск по конечным точкам: общая сердечно-сосудистая смертность, ИМ и ИИ. Причем положительное влияние дополнительного назначения клопидогреля наблюдается не только в госпитальный период (в течение месяца), но и в дальнейшем на протяжении года. Безусловно, возникает вопрос, не опасна ли такая комбинация с позиции риска возникновения кровотечений? В исследовании CURE показано, что повышение риска развития кровотечений имело место только при увеличении дозы аспирина.

Важные результаты получены в субисследовании PCI-CURE, посвященном использованию (клопидогреля) Плавикса у больных, которым проводилось стентирование. Оказалось, что назначение клопидогреля перед внутрикоронарным вмешательством снижает частоту неблагоприятных исходов (сердечная смерть, ИМ и потребность в экстренной реваскуляризации), в течение месяца после проведения процедуры они были достоверно ниже в группе больных, получавших клопидогрель до вмешательства по сравнению с группой плацебо. Кроме того, исследование PCI-CURE продемонстрировало благоприятный эффект длительного приема клопидогреля после внутрикоронарного вмешательства (в течение 9-12 месяцев).

Согласно Американским и Европейским стандартам по лечению больных с ОКС общепринятой тактикой ведения этих пациентов считается сочетанное применение аспирина и клопидогреля, но, как отметила профессор В.И. Целуйко, возникает вопрос о необходимости назначения дополнительно к данной комбинации нефракционированных (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов. Согласно рекомендациям в этом есть необходимость, поскольку тактика лечения ОКС предполагает проведение агрессивной антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии. В Европейских рекомендациях подчеркивается, что сегодня большая эффективность по сравнению с НФГ при ОКС наиболее доказана только у низкомолекулярного гепарина – эноксапарина (клексана).

Предыдущих докладчиков дополнил академик АМН Украины, член-корреспондент НАН Украины и РАМН, заведующий отделом клинической физиологии и патологии внутренних органов Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Васильевич Коркушко. Он остановился на данных исследований CAPRIE и CREDO. Так, в многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании CAPRIE, помимо эффектов, о которых подробно рассказала профессор Т.С. Мищенко, преимущества клопидогреля перед аспирином были продемонстрированы у пациентов с распространенным атеросклеротическим процессом, захватывающем несколько сосудистых бассейнов: антитромбоцитарная терапия позволяла снизить частоту серьезных сосудистых осложнений у пациентов с диагностированным ППА на 23-28%.

В крупномасштабном исследовании CREDO, целью которого было определение оптимальной продолжительности лечения клопидогрелем пациентов до и после планового внутрикоронарного вмешательства, получены следующие данные. Лечение клопидогрелем в течение года привело к статистически значимому снижению риска смерти, ИМ и ИИ на 26,9%, абсолютное снижение риска составило 3%, наиболее выраженное уменьшение риска наблюдалось после 28 дней исследования. Был подтвержден факт, что риск серьезных неблагоприятных событий под влиянием клопидогреля в равной степени снижается у лиц с ОКС и стабильным течением ИБС.

Основываясь на данных крупных многоцентровых исследований, их метаанализов, академик О.В. Коркушко отметил, что антитромботическую терапию необходимо назначать всем пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Препараты этого ряда должны применяться длительно, с учетом того, что антагонисты АДФ-рецепторов обладают доказанным преимуществом перед другими антитромботическими препаратами, а комбинация клопидогреля и аспирина способствует повышению эффективности обоих препаратов.

Академик остановился на некоторых аспектах, приводящих к развитию атеротромбоза, и привел ряд цифр. По данным ВОЗ (2002), 28% всех смертей среди населения земного шара приходилось на атеротромбоз; 19% – на инфекционные болезни и 12% – на онкопатологию. Детально проанализировав эти данные, ученые пришли к выводу, что огромное значение играет возрастной аспект: риск развития атеротромбоза увеличивается с возрастом, следовательно, этот патологический процесс является немодифицированным фактором. По результатам 14 исследований, проведенных в странах Европы и Америки, популяция среди населения старше 50 лет в 2000 году составила 205 млн. человек, из них ИБС и атеротромбоз регистрировали у 9 млн. лиц, инсульт – у 7,1 млн. По прогнозам, в 2005 году эта популяция составит 222 млн., соответственно, ИМ и атеротромбоз возрастут до 19,7 млн., инсульт – до 8,4 млн.

Столь неутешительный прогноз говорит о том, что сегодня больше внимания следует уделять таким направлениям, как ранняя диагностика заболеваний и их профилактика, они способствуют увеличению продолжительности жизни людей и улучшению ее качества.