Терапия хронического болевого синдрома в онкологии методом химического нейролизиса

Ежегодно в мире выявляется около 6 млн. случаев разных форм рака, и каждый год от этой болезни умирают более 4 млн. человек, что составляет 10% от общего числа случаев смерти; 3,5 млн. больных, по данным ВОЗ, страдают болями разной интенсивности, из них 60-70% – инкурабельных. По прогнозам медиков, к 2020 году будет регистрироваться 20 млн. новых случаев онкологической патологии в год (WHO Expert Committee, 1990).

В структуре заболеваемости основное место занимают рак трахеи, бронхов, легких, желудка, кожи, тела и шейки матки, яичников (Бюллетень Национального канцер-реестра Украины, 2002). Хроническая боль сопровождает все распространенные формы злокачественных опухолей.

Проблема обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований является важнейшей для здравоохранения (WHO, 1996), поскольку облегчение страданий неизлечимо больного пациента – одна из главных задач клинической медицины. Хроническую боль испытывают примерно 90% больных в стадии генерализации онкологического процесса, поэтому в программе ВОЗ по борьбе против рака большое внимание уделяется медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи этим больным. Около 65% онкологических больных с прогрессирующими злокачественными новообразованиями, несмотря на терапию сильнодействующими аналгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности; 10% таких пациентов нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия и электронейростимуляция, регионарные блокады, химическая или физическая денервация или нейролизис, хирургическая нейродеструкция).

Несмотря на важность этой проблемы, до настоящего времени не нашли оптимального решения такие актуальные вопросы, как организация специализированной системы помощи инкурабельным онкологическим больным и разработка высокоэффективных и безопасных методов лечения хронической боли при раке, что обусловлено рядом медицинских, социальных и финансовых проблем. В связи с отсутствием единой государственной программы и должного бюджетного финансирования в нашей стране нет достаточного количества отделений паллиативной помощи, хосписов, специализированных центров, клиник и кабинетов противоболевой терапии. Лечением хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных занимаются в основном районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в этой области, что зачастую приводит к неэффективным затратам и терапевтическим осложнениям. В нашей стране ежегодно около 40 тыс. онкологических больных страдают от боли, а реальную помощь получают лишь 5%. До сих пор нет исследований, которые позволили бы иметь четкое представление о частоте, локализации, характере, интенсивности боли при различных формах и стадиях заболевания.

Устранение боли – это не только уменьшение страданий больного, но и создание оптимальных условий на оставшийся период жизни. ХБС сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных опухолей: около 40% больных с промежуточными стадиями заболевания и 60-87% с генерализацией опухолевого процесса испытывают боль различной интенсивности – от умеренной до сильной. Хроническая боль онкологического генеза снижает физическую и социальную активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичной иммунологической недостаточности и нарушения деятельности органов и систем. Такую боль называют патологической, поскольку она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для организма в биологическом смысле. Длительное болевое воздействие формирует патологические реакции в периферической и центральной нервной системе и сопровождается резким ростом влияния психологических факторов на механизмы боли. Чувство безнадежности, потеря социальной и общей активности, страх перед надвигающейся смертью усиливают страдания больного, обостряют болевые ощущения. Развиваются глубокая психическая депрессия, чувство безысходности, бессонница, потеря аппетита и интереса к окружающему миру и событиям. Большинство больных прекращают работать, ощущают свою оторванность от общества, беспомощность, вследствие этого нарушается контакт с друзьями, членами семьи.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение (ISAP, 1994): «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна, каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с каким-либо повреждением в ранние годы его жизни. Боль – телесное ощущение, но она также представляет собой всегда неприятное и потому эмоциональное переживание». Современные представления о механизмах развития боли, основанные на сложном взаимодействии ноцицептивной и антиноцицептивной систем, позволяют выбрать верную стратегию терапии хронической боли у онкологических больных. Поиск оптимальных методов и препаратов для лечения ХБС – актуальная проблема сегодняшнего времени (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, 1998).

Современная наука достигла высокого уровня понимания механизмов формирования ХБС, однако, несмотря на широкие возможности фармакотерапии боли, врач зачастую попадает в затруднительное положение как при выборе адекватной методики обезболивания, так и при назначении препаратов, не ухудшающих и без того плохое общее состояние пациентов. При хронической боли, не купирующейся наркотическими аналгетиками, назначают опиоиды. В эффективных аналгезирующих дозах морфин и его аналоги вызывают массу побочных эффектов, ухудшающих качество жизни больного. При лечении ХБС высокой интенсивности следует учитывать, что аналгезия – лишь одно из многочисленных свойств опиоидов, они могут вызывать угнетение сознания, снижение физической активности, тошноту, рвоту, запор, задержку мочи и другие нежелательные побочные явления, снижающие качество жизни больного. У пациентов, длительно получающих наркотические аналгетики, возникает необходимость в постепенном увеличении дозы для поддержания аналгетического эффекта.

Синдром отмены у пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене препарата или назначении опиоидного антагониста обусловлен развитием физической зависимости и проявляется беспокойством, раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезотечением, ринореей, потливостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей. Развитие психологической зависимости, или наркомании, характеризуется патологической потребностью в использовании опиоидов не по медицинским показаниям, в первую очередь, не для облегчения боли. В медицинской практике это проявляется изменением поведения пациента: нарушением графика посещений клиники с последующими внеурочными требованиями дополнительных рецептов, их подделкой, выпрашиванием рецептов у разных врачей, воровством наркотических препаратов у других пациентов или членов семьи, продажей и покупкой наркотиков на улице и использованием предписанных препаратов необычными способами (например, растворение и внутривенное введение таблеток и капсул).

В ряде случаев достаточно эффективны при купировании ХБС современные неинвазивные методы лечения. По данным Marck и соавт. (2002), пролонгированная эпидуральная аналгезия в течение 14-20 дней с использованием опиоидов, местных анестетиков и других лекарственных средств чревата такими осложнениями, как лептоменингеальные нарушения, фиброз и другие. Постоянная катетеризация эпидурального пространства в течение 9-12 месяцев требует специальных систем, включающих помпу, микропроцессор, соответствующее компьютерное программирование и другое оборудование, общей стоимостью до 9 тыс. долларов США. Комплекс терапевтических манипуляций в течение 3-12 месяцев стоит 16-21 тыс. долларов США.

Известны и такие консервативные методы денервации, используемые с целью купирования ХБС, как введение в эпидуральное и субарахноидальное пространство нейролитиков – спирта, фенола с глицерином, криоаналгезия. Однако глубокие исследования по эффективности этих методов практически не проводились. В обзоре «Средства и методы длительного обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований» (Г.А. Новиков и соавт., 2003) отмечается, что использование этих нейролитиков чревато повреждениями, размер которых трудно предсказать, они также могут вызвать нежелательные побочные эффекты, которые со временем могут стать постоянными. Авторы также указывают, что эффективность и безопасность метода нейролитической аналгезии до конца не определены, подлежат изучению глубина и продолжительность обезболивающего действия криоаналгезии.

Онкологическая заболеваемость в Украине характеризуется постепенным ростом, число вновь зарегистрированных больных составляет 304-308 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости у мужчин ведущее место занимают рак легкого, желудка, кожи, прямой и ободочной кишки; у женщин – рак молочной железы, тела и шейки матки, яичников, бронхов и легких. Высок уровень заболеваемости в Киеве, Севастополе, Донецкой, Полтавской, Днепропетровской, Одесской областях. Уровень заболеваемости резко увеличивается с возрастом и достигает пика к 70-74 годам. Уровень смертности в 1995 году составил 200,8 на 100 тыс. населения, из них 15% – лица трудоспособного возраста; в среднем каждый умерший от рака теряет 18 лет жизни.

Все вышесказанное свидетельствует, что эффективная терапия хронической боли у онкологических больных – сложная задача и требует применения многокомпонентного комплексного подхода. Учитывая, что большинство онкологических больных в финальной стадии заболевания находятся в домашних условиях, актуальны разработка и внедрение в практику высокоэффективных, безопасных, экономичных, хорошо переносимых больными методов обезболивания, пригодных для широкого применения в стационарных и амбулаторных условиях. Решение проблемы обезболивания онкологических больных определенным образом повлияло бы и на закон об эвтаназии (Авт.). Вполне очевидна необходимость разработки и усовершенствования существующих методов региональной аналгезии для лечения ХБС. Так, значительную популярность в анестезиологии и интенсивной терапии получила регионарная анестезия. Высокая эффективность, экономичность, безопасность, отсутствие толерантности и привыкания к опиоидам – важные преимущества в сравнении с общепринятыми методами обезболивания (Н.А. Осипова и соавт, 1998).

Кандидатом медицинских наук В.П. Исаевым под непосредственным руководством профессора В.И. Черния на базе Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького разработан и успешно используется метод, заслуживающий особого внимания.

В свое время В.П. Исаев защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных методом химического нейролизиса» (председатель Ученого cовета – член-корреспондент НАН и АМН Украины, заведующая кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Новицкая-Усенко; научный руководитель – член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, доктор медицинских наук, профессор В.И. Черний). Этот метод используется в отделениях Донецкого областного противоопухолевого центра (генеральный директор ДОПЦ – академик АМН Украины, Герой Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой онкологии ДонГМУ, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Бондарь) и в отделениях костной онкологии НИИТО «Медицина» (заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДонГМУ, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В.А. Бабоша).

Именно изучение адекватности и эффективности нейролитической и криоаналгезии с помощью объективных методов оценки боли определяют особую научную новизну работы. Разработанный метод эпидурального химического нейролизиса, по сути, является субарахноидальной криоаналгезией, поскольку используется охлажденный физиологический раствор, а не какой-либо химический агент (Авт.). Механизм действия химического нейролизиса заключается в возникновении прогрессирующей некротизации отдельных нервных волокон под воздействием охлажденного физиологического раствора. При этом последующая регенерация нервных клеток идет крайне медленно – медленнее, чем после хирургического вмешательства. Метод субарахноидального химического нейролизиса основан на выключении болевой чувствительности путем воздействия нейролитического препарата, который вводится в субарахноидальное пространство, на чувствительные нервные волокна. После такой манипуляции боль выключается без нарушения функций органов. Гипертонической раствор, который используется при химическом нейролизисе, вызывает дегидратацию клеток, оказывает нейролитическое действие.

Для подтверждения актуальности и необходимости внедрения разработанных методов обезболивания хотелось бы привести доказательную базу, основанную на одном из исследований, проведенном В.П. Исаевым и лежащем в основе его диссертационной работы (результат исследования – получено и защищено четыре патента Украины). Были изучены результаты лечения 122 онкологических больных в зависимости от длительности и локализации болевого синдрома. Под наблюдением находились онкологические больные с первичным опухолевым процессом, рецидивами заболевания, метастазами во внутренние органы и системы, кости скелета. Лечение проводилось пациентам с ХБС после неэффективной хирургической, химио-лучевой или медикаментозной терапии.

В зависимости от используемых методов обезболивания больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 60 больных, которым проводили традиционную парентеральную опиоид-аналгезию (ПОА) наркотическими аналгетиками. В основную группу вошли 62 больных, у которых лечение ХБС проводили методом химического нейролизиса, в том числе эпидурального химического нейролизиса (ЭХН) – у 18, субарахноидального химического нейролизиса (СХН) – у 16, химического нейролизиса плечевого сплетения (ХНПС) – у 7, продленной эпидуральной опиоид-аналгезии (ПЭОА) – у 21 больного. ПЭОА была составным компонентом проведения эпидурального нейролизиса у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяло использовать химический нейролизис. ПОА проводили наркотическими аналгетиками (1% морфин, 2% промедол, 0,03% бупренорфин), ЭХН – 960 спиртом, СХН – 0,9% раствором хлорида натрия, ХНПС – 10% раствором хлорида натрия. При обострении болевого синдрома у крайне тяжелых больных применяли ПЭОА в сочетании с местными анестетиками и малыми дозами опиоидов. Для оценки качества обезболивания использовали клинические, лабораторные методы исследования, мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы и дыхания.

В итоге, было доказано и научно обосновано преимущество использования химического нейролизиса в сочетании с ПЭОА у онкологических больных с ХБС в сравнении с традиционной ПОА. Химический нейролизис сопровождается незначительными изменениями показателей сердечно-сосудистой системы и дыхания, которые носят временный характер и являются клиническим проявлением симпатичной блокады на уровне шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника или плечевого сплетения. Применение химического нейролизиса позволяет увеличить хорошие результаты лечения на 56,5% в сравнении с ПОА (33,3%). Удовлетворительный результат получен у 30,6% больных основной группы против 36,7% у больных контрольной группы. Неудовлетворительный результат лечения, наоборот, превалирует у 30% больных контрольной группы против 12,9% у больных основной группы.

Выбор метода химического нейролизиса зависит от общего состояния онкологического больного и локализации болевого синдрома. Эпидуральный нейролизис используется при локализации боли в области шейного и грудного отделов позвоночника; субарахноидальный нейролизис – в области таза и нижних конечностей; нейролизис плечевого сплетения – верхних конечностей; ПЭОА– шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника у крайне тяжелых больных. Использование метода химического нейролизиса увеличивает ремиссию болевого синдрома от 2 недель до 7 месяцев, что значительно превышает аналогичные показатели при ПОА – 4-8 часов. Высокая эффективность этих методов лечения состоит в снижении суточной дозы наркотических аналгетиков до 0,1-0,2 мл/сут, то есть в 30-50 раз меньше, чем при ПОА, – 2-6 мл/сут.

На основании клинических исследований после обезболивания, по данным визуально-аналоговой шкалы, шкалы вербальных оценок, шкалы физической активности и шкалы Карновского, определяли достоверное улучшение общего состояния и физической активности у онкологических больных основной группы, которое в 2,5 раза превышало показатели у пациентов контрольной группы. В то же время ухудшение общего состояния и физической активности достоверно превышали аналогичные показатели у больных основной группы.

Каково же значение разработанных методов химического нейролизиса для отечественного здравоохранения? Внедрение этих методов в практику позволит улучшить оказание медицинской помощи населению, обеспечить возможность сохранения компенсаторных резервов организма больного, стабильность жизненных показателей и создания условий для эффективного обезболивания онкологических больных с выраженным болевым синдромом, значительно сократит сроки их пребывания в стационаре.

Литература

1. Ісаєв В.П. Терапія хронічного больового синдрому в онкології методом хімічного нейролізису. Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Дніпропетровськ, 2004.
2. Исаев В.П. Оценка качества анальгезии хронического болевого синдрома // Травма, 2003, том 4, №6, с. 690-694.
3. Исаев В.П., Черний В.И., Шпаченко Н.Н. Лабораторные методы оценки обезболивания онкологических больных с хроническим болевым синдромом // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2003, №2 (дод.), с. 24-25.
4. Черній В.І., Ісаєв В.П. Лікування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих методом хімічного нейролізису / Метод. рекомендації. Донецьк, 2003, 19 с.
5. Черній В.І., Ісаєв В.П. Лікування хронічного больового синдрому у онкологічних хворих методом епідурального і субарахноїдального хімічного нейролізису/ Інформ. лист. К., 2003, 4 с.
6. Бабоша В.О., Ісаєв В.П. Профілактика тромбоемболічних ускладнень низькомолекулярним гепарином (клексаном) після ортопедичних операцій у хворих з підвищеним ризиком // Травма, 2001, №4, с. 424-427.
7. Черний В.И., Исаев В.П. Лечение фантомно-болевого синдрома методами эпидуральной и субарахноидальной нейролитической блокады // Травма, 2002, №4, с. 410-414.
8. Думанский Ю.В., Черний В.И., Исаев В.П., Шкарбун Д.А. Лечение хронического болевого синдрома методами эпидуральной и субарахноидальной нейролитической блокады у больных с распространенными формами рака // XIII з’їзд ортопедів-травматологів України. Збiрник наукових праць з’їзду, 2001, с. 271-272.
9. Черній В.І., Ісаєв В.П. Лікування хронічного больового синдрому шляхом епідуральної та субарахноїдальної нейролітичної блокади // Український журнал експериментальної медицини імені Г.О. Можаєва, 2003, №1, с. 80-82.
10. Черний В.И., Исаев В.П., Шпаченко Н.Н. Клинические методы оценки обезболивания у онкологических больных с хроническим болевым синдромом // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія, 2003, №4, с. 13-20.