Новые возможности реабилитации больных шизофренией

По данным ВОЗ, шизофренией страдает около 1% населения планеты. Открытие и широкое внедрение в практику нейролептиков привели к радикальным изменениям: терапия большинства клинических форм стала возможной во внебольничных условиях, содержание пациентов в психиатрических стационарах приблизилось к общим медицинским нормам.

Перенос центра тяжести терапевтического процесса в амбулаторную практику позволил более успешно сочетать фармакотерапию с социально-реабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия. Согласно последним исследованиям Научного центра психического здоровья РАМН в настоящее время лишь 7% от общей продолжительности заболевания приходится на состояния психоза, когда больной нуждается в госпитализации. Все оставшееся время (93%) пациент проводит в социуме. Вот почему сегодня специалисты все больше говорят о важности социальной адаптации этих больных.

О проблемах реабилитации больных шизофренией нашим читателям рассказывают отечественные специалисты в области психиатрии.

Врач-консультант психоневрологической больницы №2 г. Киева, кандидат медицинских наук Сергей Александрович Маляров

– Проблема реабилитации психически больных – это проблема не больных, а общества. В 20-х годах прошлого столетия один из основателей отечественной психиатрии Петр Борисович Ганнушкин говорил, что отношение общества к психически больным есть показатель культуры данного общества, а процесс становления цивилизации можно проследить по изменению отношения к этим больным. Кроме того, исходя из экономических представлений, если общество не будет заботиться о психически больных, косвенные расходы, которые оно понесет, в несколько раз превысят расходы, связанные с их лечением и реабилитацией.

С появлением антипсихотических препаратов 50 лет назад произошел кардинальный переворот. Больных, в том числе хронических, стали выписывать из больниц. Деинституализация (вывод психически больных за пределы психиатрического учреждения), с точки зрения гуманистических подходов, – это огромное достижение психиатрии. Больные получили возможность принимать лечение дома, в большинстве случаев не подвергаясь риску возникновения повторного обострения заболевания. Но тут возникла другая проблема. До тех пор, пока пациенты находились в больнице, в рамках ее реализовывался комплекс реабилитационных мероприятий, включая трудотерапию в больничных мастерских, сеансы групповой психотерапии, организацию отдыха и т. п. Даже когда больных выписывали, они многими нитями оставались связанными с больницей. С началом деинституализации встал вопрос, каким образом осуществлять реабилитацию больных после выписки из стационара. Возросло значение диспансерной и амбулаторной служб. Более широкое распространение получил метод психопрофилактики: если больной регулярно принимает препараты, можно избежать повторной госпитализации. Но это не решало проблемы, чем он будет заниматься вне больничного учреждения. Подходы с акцентом на трудотерапию и вовлечение в процесс общения носили, как правило, формалистский характер.

Кроме того, опыт применения нейролептиков показал и негативные стороны. Нет психиатра, который не слышал бы от своих больных, что лучше страдать от болезни, чем от приема нейролептиков. Около трети больных, по данным ряда исследований, резистентны к лечению психотропными препаратами, треть имеют выраженные в той или иной степени проявления болезни вне обострений (неполная ремиссия). Все больные, принимая нейролептики, ощущают их побочные действия, препараты блокируют дофаминовые рецепторы, снижая уровень функционирования дофаминергических нейронов, что сопровождается возникновением двигательных расстройств. Это, в свою очередь, осложняет течение основного заболевания и усугубляет социальную дезадаптацию больных. Вот почему в настоящее время образ психически больного человека в глазах общества определяется не столько болезнью, сколько тем, каким привыкли люди видеть больного под действием лекарств. Вне психоза больной имеет характерную пантомимику, сниженную скорость мышления, монотонное выражение лица и характерный внешний вид, обусловленные постоянным приемом лекарств. Мы как будто впустили психически больных в общество, но, на самом деле, отгородились от них социальным клише, своеобразным ярлыком. Сложно сказать, чего больше в их нетрудоспособности (disability) от болезни, от лечения или от того, что им отведена некая социальная ниша, хотя, на самом деле, им хотелось бы большего.

Наконец, последние десять лет мы стали говорить о качестве жизни больного шизофренией. В начале 90-х годов появились новые препараты – так называемые атипичные антипсихотики, которые устраняют психотическую симптоматику и в терапевтических дозировках не вызывают появления экстрапирамидных расстройств. Если препарат не имеет выраженного побочного действия, больной с охотой его принимает. Таким образом, в значительной степени решена проблема готовности больного соблюдать терапевтический режим. Также оказалось, что препараты влияют на настроение больных, их интеллектуальные функции и элементы поведения, которые связаны не только с психозом, но и с характерологическими изменениями после перенесенного психоза. Если раньше было практически невозможно представить тонкую психотерапию больного шизофренией, который перенес три или четыре психотических эпизода и более двух лет принимал нейролептики, то с применением атипичных антипсихотиков возможности психотерапии и ресоциализации расширились.

Ретроспективный опыт врачей, эпидемиологические данные, результаты сравнительных исследований разных поколений антипсихотических препаратов указывают на преимущества атипичных антипсихотиков в плане их влияния не только на редукцию продуктивной симптоматики, но и на редукцию негативных симптомов, купирование аффективных нарушений, улучшение когнитивного функционирования и повышения качества жизни. У таких пациентов улучшается климат в семье: меньше стрессов, больше взаимопонимания. Показателем является также меньшая частота госпитализации больных. Наоборот, у них появляется ощущение собственной полноценности и больших собственных возможностей, и больные зачастую восстанавливаются в обществе и на работе.

Ресоциализацию больного следует начинать, как можно раньше. Чем раньше «подхватить» больного психотерапией, тем лучше прогноз заболевания. Даже во времена применения нейролептиков в психиатрической больнице больного относительно быстро удавалось вывести из состояния психоза. Когда у него исчезают бред и галлюцинации, он способен осознавать окружающую обстановку и соотносить с ней свое поведение, расширяется его ресоциализация внутри отделения (перевод в палату дифференцированного наблюдения), но критика у него еще отсутствует, остаются прежние бредовые трактовки. Это – самый ответственный момент, когда у больного нет актуальных психотических переживаний, но не появилась в должной мере и критика. Оказывается, очень много больных возвращаются в состояние психоза, если с ними вовремя не проводить ресоциализирующую работу. Как только больной начинает проявлять активность, становится деятельным, по механизму обратной связи он может оценить свое взаимодействие с реальной средой. Нет лучшей психотерапии, чем ситуация, когда пациенты после психоза, находящиеся вместе в палате, начинают заботиться друг о друге. Осознание больным, что он может помочь другому человеку, способствует восстановлению его психического здоровья в большей степени, чем убеждение, что он уже не болеет. Это более важно, чем формализованные сеансы групповой психотерапии.

Необходимым условием реабилитации является принцип партнерства больного и врача. Больной должен знать о своей болезни почти столько же, сколько и врач, раньше других (родственников и врача) уметь распознавать признаки болезни.

Большую роль в реабилитации играет семья.

С родственниками больного следует проводить стресс-менеджмент, направленный на достижение наиболее гармоничной обстановки в семье.

Еще один важный аспект реабилитации – освоение социальных навыков. Общество не просто должно предоставить свободную волю больным вне психоза (в США за счет этого увеличилось количество людей, живущих на улицах), но предоставить и обучить пользоваться благами цивилизации, которые доступны любому человеку, в том числе и курсы переквалификации для больных. Подразумевается не организация дополнительных мест в трудовых мастерских, а социальная поддержка больного по трудоустройству. Если общество даст возможность психически больным людям самостоятельно зарабатывать на жизнь, это снимет большую тяжесть с самого общества. Более того, в развитых странах этим людям предоставляется возможность овладеть в совершенстве теми или иными практическими навыками, чтобы на конкурсе при устройстве на работу они имели преимущества перед другими претендентами.

Таким образом, медицина подходит к тому, что мы можем регенерировать социальные функции. Это сложнее, чем вырастить тот или иной орган. Трудно лечить то, что нематериально, чего нет под руками. Сегодня подтверждается наличие биологической основы шизофрении, у больных выявляют снижение массы серого вещества, особенно в лобных и височных долях, а применение новых антипсихотиков способствует приросту серого вещества и морфологической дифференцировке нейронов. Однако нельзя свести всю суть психической патологии к клеточно-молекулярному уровню или характеризовать социальное функционирование по интенсивности работы префронтальных извилин коры головного мозга. Точно также нельзя лечить шизофрению только с помощью биологических методов. Благодаря достижениям биологической терапии, более тонкому механизму действия препаратов, мы парадоксально начинаем понимать, что одних лекарственных средств для лечения шизофрении недостаточно. Фармакотерапия дает возможность восстановить психические функции, которые непосредственно связаны с социальным функционированием, но в какой мере воспользуется больной этой возможностью зависит от усилий общества и семьи. Окончательное выздоровление наступает по мере социального восстановления, именно поэтому так важны методы психотерапии и социальной реабилитации этих больных.

Доцент кафедры психиатрии и психотерапии ФДПО Львовского национального медицинского университета им. Данилы Галицкого, кандидат медицинских наук Надежда Ивановна Долишня

– Проблему реабилитации больных шизофренией следует рассматривать как проблему восстановления человеческой состоятельности (ability – способность, умение). Характерной особенностью больного шизофренией является эмоциональный дефект в структуре «я», проявляющийся большим количеством разнообразных симптомов. Шизофрению называют королевской болезнью, потому что эмоциональную пустоту скрывает богатство проявлений заболевания. Почему возникает пустота, которую больной заполняет шизофреническими переживаниями, от кого и от чего он защищается, уходя от реальности? История изучения шизофрении – это, прежде всего, поиск материального субстрата заболевания, эволюция биологических подходов диагностики и терапии. Развитие психодинамической области психиатрии, открытие новых психотропных препаратов способствовали биологическому обоснованию природы шизофрении, но не давали ответа на вопрос, что является причиной таких биологических сдвигов. Только в последние годы появились новые гипотезы возникновения заболевания, среди них наиболее убедительной представляется, сформулированная в 1998 году, теория Эрика Кандела, который утверждает взаимосвязь между психологическим и социальным развитием и биологическим субстратом. Изменения в количестве серого вещества вследствие ранних психических травм подтверждаются данными МРТ. Эти открытия стали основанием для совершенно другого видения процессов, которые лежат в основе шизофрении, обрисовали ее не только как медицинскую проблему, но психологическую и социальную. Сформулирована концепция дефицита как состояния дисфункции мозга, проявляющегося нарушением психологического функционирования. Вследствие дефицита у больных наблюдаются нарушения внимания, фильтрации сенсорных раздражителей, перегрузка корковых структур и невозможность селекции информации. И если в 60–80-е годы основными препаратами для лечения шизофрении были традиционные нейролептики, действие которых направлено на борьбу с продуктивной симптоматикой, то сегодня терапия атипичными антипсихотиками ставит целью устранение дефицитов.

Благодаря появлению целого ряда новых антипсихотических препаратов получена возможность заполнить пробелы в структуре личности, которые возникают в результате психологических и социальных поломок. Задача реабилитации – воссоздать недостающие психические функции, заново научить больного правильно чувствовать и воспринимать реальность, так как одним из симптомов шизофрении является то, что больные не могут отличить фантазию от реальности, фантазия становится их жизнью. При этом больного мало просто избавить от этих фантазий, иначе в его внутреннем мире останутся пустота, огромный дефект, что и происходит при лечении традиционными нейролептиками – возникновение эмоциональной тупости, безволия. Обязательно необходимо дать больному что-то взамен. И это что-то должно быть нужным и важным для него. Шизофрения – болезнь, которая нередко возникает у людей с достаточно высоким интеллектом, поэтому неправильно заполнять свободное время больных однообразной механической работой, например склеиванием коробочек в трудовых мастерских. Это часто приводит к усилению фрустрации. Предлагая больным только клеить коробочки, мы опускаем их еще ниже того уровня, на который их привела болезнь. Реабилитация заключается в том, чтобы найти и способствовать реализации сохранившихся потребностей больного, пусть даже им неосознанных. Необходимо создать все условия заниматься тем, что ему нравится и приносит удовлетворение, развивать его творческий потенциал (арт-терапия). У любого человека, независимо от уровня интеллекта, свое творческое начало. Жизнь – это творчество, по сути. Основной задачей является дать возможность человеку творить жизнь, в этом аспекте подходы психотерапии включают музыкотерапию, театральное искусство. Например, в нашей больнице организован театр психически больных людей, который выступал на фестивалях в Киеве, Кракове. Исполняя те или иные роли, передавая чужие психологические драмы, больные показывают, что их эмоции отнюдь не дефектны, просто в обыденной жизни они спрятаны, возможно, глубже, чем у здоровых людей.

Несмотря на то, что больные шизофренией – аутисты, для них очень важно понимание, проявляемое со стороны окружающих. Природа их аутизма проистекает от того, что они не получают от внешнего мира эмоциональных контактов, которые им нужны. Они уходят в свой внутренний мир, потому что считают, что никто не способен их понять, так же, как и здоровый человек испытывает при обиде необходимость побыть одному. Больной шизофренией избегает контакта с окружением, когда не находит человеческого сочувствия. С этой точки зрения, для того чтобы помочь больному, врач должен пытаться проникнуть в мир его переживаний, создать терапевтический контакт с больным. Большое значение имеют сеансы групповой психотерапии, на которых больные могут говорить о своих переживаниях и получать отклик, строить человеческие контакты. Психически больному человеку его семья может как помочь, так и навредить. К сожалению, мы очень мало работаем с родственниками пациента, зачастую возвращение больного в круг семьи с прежними связями и отношениями провоцирует обострение заболевания.

Значительное влияние на больного шизофренией оказывает общество, в котором он живет. Отношение нашего общества к психически больным характеризует тот факт, что среди людей до сих пор существует миф о том, что таких больных надо изолировать. Мы боимся проявлений заболевания и стараемся ограничить свободу больных. В то же время, встречая на улице больного псориазом, нам не приходит в голову, что его надо изолировать. Общество должно понимать, что шизофрения – это определенный дефект, только в сфере мышления и восприятия, а больной шизофренией – такой же человек, как и другие, и если он не опасен, то почему ему нельзя жить в этом обществе. В западных странах можно встретить много людей, гуляющих на улице, с синдромом Дауна, психически больных. Их никто не боится и не пугается. Наше общество должно понять, что эти люди существуют, и принять их. Больные шизофренией мыслят, чувствуют и живут иначе, но они не хуже нас.

Мы не можем больного шизофренией сделать абсолютно здоровым человеком, но можем направить усилия на то, чтобы противоречивые и противоборствующие части внутреннего мира больного могли уживаться. Это осуществимо, с одной стороны, благодаря психофармакологии, с другой – психосоциальным методам. Например, главный герой снятого на основе реальных событий фильма «Игры разума» – известный ученый, страдавший шизофренией, научился жить в двух мирах. Он не излечился от шизофрении, но это не помешало ему продолжать работу и стать лауреатом Нобелевской премии.

За последние годы благодаря достигнутым успехам мы получили возможность приблизиться к решению важных ключевых вопросов в понимании и терапии психических расстройств, но главный принцип психиатрии – гуманизм по отношению к психически больным – остается неизменным.