Психиатрия: конечная цель — восстановление социального функционирования

Как и в других областях клинической науки, знания об антипсихотических препаратах являются результатом как счастливых находок, так и кропотливых научных исследований. Эффективность хлорпромазина, синтезированного в качестве антигистаминного препарата,

Как и в других областях клинической науки, знания об антипсихотических препаратах являются результатом как счастливых находок, так и кропотливых научных исследований. Эффективность хлорпромазина, синтезированного в качестве антигистаминного препарата, была выявлена при проведении предварительных клинических испытаний. Но в то время не существовало понятия антипсихотического средства. Обнаруженные седативные свойства данного препарата впоследствии побудили французского анестезиолога и хирурга Неnri Leborit использовать его в литическом коктейле для уменьшения проявлений стресса при хирургическом вмешательстве. В 1952 году хлорпромазин был впервые применен при лечении больных шизофренией. Хотя это и не привело к стойкому выздоровлению, препарат оказался гораздо более эффективным, чем любой другой вид лечения, существующий на то время. Это коренным образом изменило жизнь миллионов психических больных, позволив им покинуть стационары, в которых они фактически были обречены провести жизнь, и проходить лечение амбулаторно. Но наука на достигнутом не останавливалась, исследования в этой области фармакологии продолжались, формировались представления о механизмах действия препаратов, шел поиск новых лекарственных средств, обладающих специфическим антипсихотическим действием и минимальными побочными свойствами. Это привело к появлению ряда эффективных препаратов для лечения шизофрении и других психотических расстройств. О современных представлениях о патогенезе и методах лечения этих заболеваний наш корреспондент попросил рассказать консультанта Киевской психоневрологической больницы № 2, кандидата медицинских наук Сергея Александровича Малярова.

— Действительно, появление фармакологических средств в психиатрии, можно сказать, совершило революцию в лечении психических заболеваний. Образно говоря, произошло нечто подобное тому, как в эпоху просвещения (XVIII–XIX вв.) с душевно больных, в прямом смысле, сняли оковы и начали лечить. Сегодня, благодаря развитию психофармакологии и появлению новых средств и методик, уже можно ставить вопрос не только о выписке пациента из стационара и нахождении дома на позиции болеющего человека, но и перспективе восстановления повседневного функционирования на доболезненном уровне.

Звучит впечатляюще, а как это выглядит на практике? Какие существуют терапевтические принципы и правила в рамках данного стратегического направления?

— Основной принцип заключается в том, что конечная цель лечения — восстановление социального функционирования. Только с такой позиции, мы должны рассматривать условия содержания больных, их комплексную реабилитацию, одной из составных частей которой является психофармакология.

Ранее некоторые специалисты пытались противопоставлять реабилитационные возможности психотерапии и психофармакологии, называя последнюю бездушной. Мол, психотерапевт апеллирует к интеллекту и душе человека, затрагивая самые тонкие механизмы регуляции. Последователи психодинамической модели терапии, утверждая приоритет психотерапевтических методов в терапии невротических и некоторых аффективных расстройств, без особого энтузиазма относились к проблеме реабилитации больных, перенесших психотические расстройства. Одним из основных аргументов был тезис о негативном влиянии фармакологических средств, не способствующих индивидуальной адаптации пациентов и препятствующих воздействию реабилитационных подходов. Еще лет 20 назад высказывалось следующее мнение: не известно, что наносит больному больший ущерб — сама болезнь или фармакологическое лечение, которое отрицательно влияет на память, внимание, познавательные функции больных шизофренией, возможно, способствует развитию депрессии. Но сегодня появление более совершенных фармакологических средств создает идеальные условия для проведения реабилитационной работы в целом, в том числе и психотерапии, которая повышает приспособительные возможности как больных с хроническими психотическими состояниями, так и членов их семей.

Надо сказать, что благодаря большому выбору современных препаратов открываются новые терапевтические возможности, я имею ввиду, прежде всего, индивидуализацию лечения, но, с другой стороны, это предполагает и большую ответственность, возлагаемую на врача. Он должен знать и учитывать множество факторов, и чем их больше, тем ответственней наш выбор.

Хочу остановиться на очень важном моменте. Большинство известных на сегодняшний день препаратов в плане воздействия на психотическую симптоматику по эффективности существенно не отличаются. Если же мы берем в качестве критерия так называемую негативную симптоматику, которая определяет поведение вне обострения, то можно с уверенностью говорить, и это доказано, что современные препараты по сравнению с традиционно применяемыми нейролептиками, имеют значительные преимущества. Но, пожалуй, самое главное заключается в следующем: чтобы достичь более полной адаптации, то есть конечной нашей цели, нужно соблюдать основной принцип лечения — «не навреди». Следовательно, выбор препарата для лечения психотического состояния как в активной фазе, так и при поддерживающем лечении определяется, в первую очередь, его безопасностью, то есть спектром возможного побочного действия, что в конечном итоге обусловливает степень социальной адаптации. И в связи с этим несомненным преимуществом современных препаратов является их безопасность и хорошая переносимость.

Вы говорите о современных антипсихотических препаратах. А что под этим подразумевается, в чем их основное отличие от нейролептиков?

— Изначально все имперически найденные препараты, независимо от их химической структуры, обладающие двумя основными свойствами — способностью купировать психотическую симптоматику и оказывать токсическое действие на центральную нервную систему, проявляющееся в виде синдрома паркинсонизма, были объединены в группу нейролептиков. Длительное время считалось, что антипсихотический эффект не отделим от экстрапирамидных расстройств. И, когда в 80-х годах появились первые препараты, которые обладали антипсихотической активностью, но при этом были лишены стандартных побочных свойств, то есть не вызывали лекарственного паркинсонизма, в это было очень сложно поверить. Эти препараты, безусловно, относятся к антипсихотикам, но их уже, по понятным причинам, нельзя назвать нейролептиками.

Достижения психофармакологии, в частности создание клозапина и последущих препаратов этого профиля, позволили более детально разобраться в патогенезе шизофрении. В центральной нервной системе имеется пять проводящих трактов (мезолимбический, мезокортикальный, стриарный, нейрогипофизарный, сетчаточный), насыщенных дофаминовыми рецепторами. К патогенезу шизофрении имеет отношение собственно мезолимбический путь, где расположены преимущественно D2-рецепторы, и мезокортикальный. Считается, что с развитием психотической продуктивной симптоматики связана гипердофаминергия в мезолимбической зоне мозга, а негативная симптоматика в большей степени связана с активностью дофаминовых рецепторов мезокортикального тракта. А что касается остальных путей, то они в разной степени имеют отношение к побочным свойствам нейролептиков, основные из которых — развитие экстрапирамидных расстройств и повышение уровня пролактина в крови. Что нам дают эти знания? Сегодня существует такое понятие, как порог собственно психотического и нейролептического действий. Было показано, что для достижения антипсихотического эффекта достаточно блокировать 60-65% дофаминовых рецепторов, в первую очередь, второго типа. При блокаде же 80% рецепторов начинают проявляться побочные эффекты.

Так вот, средние терапевтические дозировки нейролептиков блокируют 75-80% , и, как понимаете, варьировать в этом диапазоне очень сложно, фактически невозможно. Говоря об антипсихотиках второго поколения, нужно отметить, что, например, рисперидон обеспечивает блокаду приблизительно 60% рецепторов в дозах от 2 до 4 мг, а побочные свойства проявляются лишь при использовании 8-12 мг. Таким образом, можно свободно манипулировать дозами рисперидона (Рисполепта) в диапазоне от 1 до 6 мг, не опасаясь вызвать экстрапирамидные расстройства. Увеличение же дозы до 8мг и выше не повысит эффективность, а только возрастет риск развития побочных эффектов.

Это должно было сделать переворот в практической психиатрии. Так ли это на самом деле?

— Возвращаясь непосредственно к теме нашего разговора, хочу сказать, что сформировавшиеся за долгие годы стереотипы в лечении и отношении к больным, мы не можем так быстро приспособить к тем огромным возможностям, которые нам дают лекарства нового поколения, тем самым не используя их потенциал в полной мере. Раньше считалось, что цель поддерживающего лечения заключается в том, чтобы любой ценой предотвратить обострение болезни. И тот факт, что у более, чем 50% больных возникали экстрапирамидные расстройства, никого не удивлял. Но теперь, поскольку имеем такие возможности, мы должны избавить человека не только от риска развития рецидива, но и появления побочных эффектов. Сегодня очень актуальна тема борьбы со стигматизацией психических больных. Суть в том, что наше представление об их облике складывается не столько за счет болезни, сколько приписываемых ей проявлений, которые на самом деле зачастую являются нежелательным действием препаратов. Речь идет о безинициативности, безволии, эмоциональной маловыразительности и так далее. Хотя наличие депрессии при шизофрении не является специфичным признаком, отмечалось, что количество завершенных суицидов в этом состоянии достоверно выше, чем при классической депрессии, а тем более невротической. И это обращало на себя внимание. Сравнение результативности терапии нейролептиками и новыми антипсихотиками позволило отметить, что при приеме последних частота развития депрессивных состояний сразу после перенесенного психоза или в отдаленном периоде стала значительно ниже.

Можно ли это как-то связать с побочными свойствами нейролептиков?

— Это очень интересный вопрос, на который однозначно ответить очень сложно. Депрессивные расстройства могут быть как проявлением самой болезни, личностной реакцией на ее осознавание ,так и прямым или косвенным результатом действия нейролептиков, опосредованным через дофаминовые структуры, так как этот нейромедиатор играет определенную роль в процессе формирования эмоций. Нужно сказать, что классические антидепрессанты недостаточно эффективны при этих состояниях. Вообще, данную проблему начали активно обсуждать в связи с появлением возможности лечить эти эмоциональные расстройства. Речь идет именно о новых антипсихотиках и, в первую очередь, о Рисполепте, который обладает самостоятельным антидепрессивным эффектом. С одной стороны, это может быть обусловлено тем, что данный препарат имеет минимальные побочные эффекты, а с другой, его возможностью непосредственно воздействовать на определенные нейромедиаторные системы, в частности серотонинергическую.

Существует еще одна очень важная проблема — это когнитивные нарушения, изменения интеллектуальной деятельности у больных шизофренией. В некоторой степени это связано с тем, что после длительной гипердофаминергии в коре головного мозга возникает гиподофаминергия, что объясняется как течением самой болезни, так и продолжительным приемом нейролептиков, действие которых направлено на блокаду дофаминовых рецепторов. И, возможно, основное преимущество новых антипсихотиков заключается в том, что они не просто не вызывают когнитивных нарушений, а повышают познавательные функции. Это связано с тем, что в отличие от нейролептиков атипично действующие антипсихотики, в частности Рисполепт, влияют не только на дофаминергические, но и серотонинергические системы. Серотонин является как самостоятельным нейромедиатором, так отчасти и регулирующим деятельность других нейромедиаторных систем, и прежде всего, в коре головного мозга. Особенностью Рисполепта является то, что он в большей степени действует на серотонинергические структуры, чем дофаминергические, что в какой-то мере делает его влияние на последние опосредованным. Благодаря этому достигается активация мезокортикальных структур, с чем связано повышение инициативности и когнитивного функционирования больного. Следовательно, можно говорить о влиянии новых антипсихотиков на негативную симптоматику, чего не происходит при приеме нейролептиков.

Возможности современных антипсихотиков открывают поистине широкие перспективы для больных шизофренией. Но только ли медикаменты обеспечивают успех лечения?

— Безусловно, нет. Чем совершеннее препарат, тем выше требования предъявляются ко всем участникам лечебного процесса — врачам, больному и его родственникам. Препарат дает лишь определенные возможности, предпосылки, а конечный результат зависит от того, насколько полно и рационально мы этим воспользуемся. Неотъемлемой частью лечения становится проведение просветительной работы с больным и членами его семьи по вопросам, касающимся непосредственно болезни, целей проводимого лечения, обучения так называемому стресс-менеджменту, то есть компромиссному поведению в конфликтных ситуациях. Раньше даже трудно было себе представить, что такие вещи можно объяснять больному. Основная его роль заключалась в том, чтобы исправно выполнять врачебные назначения, то есть принимать нейролептики, а родственников — контролировать этот процесс, любой ценой заставлять лечиться. Но если препарат не вызывает побочных эффектов, больной при получении терапии себя иначе чувствует, то у него более естественно будет формироваться положительное отношение к проводимому лечению. Пациенту необходимо объяснять преимущества того или иного лекарственного средства, подчеркивать их достоинства, значимые для него, например хорошую переносимость, удобство в применении. Все это необходимо для того, чтобы формировалась приверженность к проводимой терапии, которая должна стать неотъемлемой частью образа жизни больного. В этой связи, может, не меньшее значение, чем создание новых классов препаратов, имеет их усовершенствование, то есть создание новых более удобных в применении фармацевтических форм. И в этом плане определенный интерес представляет именно Рисполепт, поскольку, помимо таблетированной формы, он выпускается в растворе для приема внутрь. Это определяет более быстрое наступление эффекта, сопоставимое с внутримышечным введением галоперидола, что особенно важно при купировании острого психотического состояния. При этом данная форма не является инвазивной, что, во-первых, вызывает меньшее противодействие со стороны пациента, а во-вторых, не требует дополнительных затрат времени со стороны медицинского персонала. Кроме того, Рисполепт в растворе легко дозируется (1 мл содержит 1 мг рисперидона), что позволяет более тонко подбирать терапевтические дозировки и, соответственно, обеспечивает большую безопасность и лучшую переносимость терапии. В ближайший год на фармацевтическом рынке Украины появится еще и форма данного препарата длительного действия — Рисполепт-consta.

А при каких еще состояниях, кроме шизофрении, новые антипсихотики нашли широкое применение?

— Еще одну очень интересную и перспективную область для применения новых антипсихотиков представляет биполярное расстройство, или маниакально-депрессивный психоз.

Дело в том, что основное требование, предъявляемое к препарату, назначаемому при данной патологии, помимо эффективности в остром состоянии, заключается в том, что этот препарат не должен нарушать течение заболевания, вызывая противоположную фазу или учащая наступление последующих эпизодов болезни. Основной целью терапии данного заболевания считается предотвращение последующих эпизодов, а не подавление текущего любой ценой. Так вот, большинство традиционных нейролептиков в отличии от новых атипичных антипсихотиков обладают свойством провоцировать депрессивную фазу биполярного расстройства.

В подтверждение этому приведу результаты контролируемого сравнительного клинического исследования эффективности терапии острого маниакального эпизода галоперидолом и Рисполептом. Были получены объективные подтверждения того, что больные лучше переносят терапию Рисполептом, который в значительно меньшей степени вызывает побочные явления и не провоцирует последующей депрессии. Наиболее интересным исследованием в этой области была оценка эффективности Рисполепта в комбинации со стабилизатором настроения в терапии маниакального состояния. Сравнение проводилось с другими возможными комбинациями: стабилизатор с галоперидолом, два стабилизатора, стабилизатор с бензодиазепиновым средством, стабилизатор с плацебо. Благодаря рисполепту первые признаки формирования ремиссии достигались раньше (к концу 1-й недели), чем при использовании любой другой схемы терапии. К концу 10-й недели у 80% больных основной группы формировалась устойчивая ремиссия в сравнении с 40-60% в остальных группах, а комбинация галоперидола со стабилизатором по качеству ремиссии была хуже, чем комбинация стабилизатора с плацебо. С учетом основной задачи терапии наиболее значительными оказались результаты применения Рисполепта в поддерживающей профилактической терапии биполярного расстройства с участием более 500 больных. Оказалось, что к моменту окончания исследования у около 40% больных, получавших Рисполепт, отмечалась полная ремиссия, и более 60% пациентов этой группы были оценены как асимтоматичные. У 80% больных в течение года не отмечалось повторных обострений в сравнении со среднестатическими данными — 40-60%. Нам еще предстоит в ближайшее время осмыслить эти новейшие данные и внедрить в повседневную практику.

Сергей Александрович, какое место новые антипсихотики, в частности Рисполепт, занимают в Вашей практике?

— На основании собственного опыта я пришел к выводу, что уже лишь одно то, что новые антипсихотики не вызывают экстрапирамидных расстройств при равной с нейролептиками эффективности в отношении психотической симптоматики, дает им право вытеснить последние из широкой практики.

Что касается влияния препаратов второго поколения и, в первую очередь, Рисполепта на депрессивную симптоматику, когнитивное функционирование, то здесь, пожалуй, их действие приближается к конечной цели лечения — восстановлению доболезненного уровня социального функционирования. Больной в повседневной жизни становится активным, инициативным, то есть я хочу сказать, что под действием Рисполепта происходит не приглушение постпсихотических изменений личности, а ее гармонизация. Для меня возможность восстановления больного в его повседневном функционировании — уже не фантастика, а реальный результат работы.