Высокоэффективный трехкомпонентный препарат Нейрорубин при болях в спине

Боль в пояснице – одна из наиболее частых жалоб в терапевтической практике и основных причин временной утраты трудоспособности. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность синдрома боли в нижней части спины составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость достигает 5%.

По материалам VIII Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 1996), боль в нижней части спины (БНС) является после респираторных заболеваний второй по частоте причиной обращаемости к врачам и третьей причиной госпитализации пациентов. Этому способствуют и определившаяся в современном обществе тенденция к преимущественно офисной работе и сидячий образ жизни.

На протяжении длительного времени боль в нижней части спины считалась прерогативой невропатологов и рассматривалась как проявление пояснично-крестцового радикулита. В исследованиях последних лет доказано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется лишь у 7-8% больных с БНС. Cегодня сформировалось мнение, что синдром БНС – междисциплинарная проблема, имеющая неврологические, травматологические, ортопедические и ревматологические аспекты. В МКБ-10 БНС относится к рубрике «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс).

Чаще всего боли в спине вызваны остеохондрозом позвоночника – дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями тел смежных позвонков. Межпозвонковые диски поражаются вследствие повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Начиная со второй декады жизни происходит модификация продукции коллагена и протеогликанов (фибромодулина, люмикана) с соответствующими изменениями строения диска. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца – грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Образование грыжи межпозвонкового диска в заднем и заднебоковом направлении может приводить к сдавлению спинномозгового корешка (радикулопатия), спинного мозга (миелопатия) или их сосудов. Кроме компрессионных, возможны рефлекторные (мышечно-тонические) синдромы, которые обусловлены патологической импульсацией от рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. Рефлекторные синдромы при остеохондрозе позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже.

Вместе с тем, в настоящее время в клинической практике имеет место гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома в спине. Это ведет к игнорированию функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся формированием блоков в мелких и крупных суставах, ограничением подвижности позвоночника, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов. Недооценивается роль миофасциальных болевых симптомов, при которых первично страдают мышцы. Также у каждого пациента чрезвычайно важно исключить вторичный характер синдрома БНС. Боль в спине может быть следствием перелома позвонков, протрузии или повреждения межпозвонковых дисков, врожденных или приобретенных деформаций позвоночника (сколиоза и других), смещения тел позвонков (спондилолистеза), анкилозирующего спондилоартрита. Боли в спине, появляющиеся после длительной ходьбы, указывают на возможность стеноза позвоночного канала. Заболевание проявляется синдромом спинальной (псевдоперемежающейся) хромоты.

Боль в спине может быть единственным симптомом опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Она возникает при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс), при новообразованиях (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), дисметаболических нарушениях (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Возникновение синдрома БНС возможно при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму проекционных болей.

Таким образом, нельзя любые боли в спине списывать на остеохондроз. Для установления причины их возникновения необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое и неврологическое обследование, а также дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить локализацию и иррадиацию боли, зависимость боли в позвоночнике от положения тела и движений, перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.).

БНС может протекать остро (до 3 недель), подостро (3-12 недель) и хронически (более 12 недель или 25 эпизодов в год). Клинически выделяют четыре вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли вследствие мышечного спазма.

Причиной локальной боли является патологический процесс, воздействующий на чувствительные нервные окончания. Боль чаще бывает постоянной, но может быть интермиттирующей, изменяется в зависимости от положения тела и двигательной активности. Она всегда локализуется в области поражения позвоночника. Часто наблюдается рефлекторное «шинирование» позвоночника паравертебральными мышцами, что может приводить к изменению осанки.

Проекционная боль бывает двух видов: проецирующаяся от позвоночника в поясничную и крестцовую области; иррадиирующая от органов малого таза и брюшной полости в область позвоночника. Проекционная боль по интенсивности и характеру приближается к локальной и меняется при изменении положения тела, но носит более диффузный характер и имеет тенденцию к поверхностному распространению.

Радикулярная, или корешковая, боль характеризуется большей интенсивностью, чем локальная и проекционная. Чаще она бывает по типу прострела, но может быть тупой и ноющей. Движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, она становится острой и режущей. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности, чаще всего ниже коленного сустава. Наклон вперед или подъем прямых ног, сдавливание яремных вен, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате их растяжения.

Боль, возникающая при мышечном спазме, клинически близка к локальной, однако анатомические и физиологические особенности позволяют выделить ее. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50% случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, что объясняется накоплением метаболитов, выделяемых сокращенной мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью. Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается, и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может быть стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначально мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, который, в свою очередь, усиливает боль.

В настоящее время в генезе БНС большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений (участков гипертонуса) и триггерных точек. Активная триггерная точка – постоянный источник боли в мышце, усиливающейся при ее пальпации; латентная триггерная точка вызывает боль только при пальпации. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром с характерной локализацией боли при раздражении триггерной зоны, распространяющейся за пределы проекции мышцы на поверхность кожи. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол. Часто миофасциальный болевой синдром не связан с остеохондрозом позвоночника и встречается независимо от него.

При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют и ослабляют ее. Необходимо учитывать также анамнез (травму), начало боли (в рабочее время), длительность, личностные особенности пациента (истерию, канцерофобию). При осмотре выявляют усиленный поясничный лордоз, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии, или переломы позвоночника в прошлом, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжелой ишиалгии наблюдается частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. При пальпации остистого отростка следует обращать внимание на его подвижность в боковом или переднезаднем направлении. Ступенчатое расположение остистых отростков может быть ключом к диагнозу спондилолистеза.

Лабораторно-инструментальное обследование обычно включает общий анализ крови (величина СОЭ имеет значение для диагностики инфекции или миеломы), определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы. Всем пациентам с БНС следует проводить рентгенологическое исследование поясничного отдела в различных проекциях. Сцинтиграфия позвоночника оказывает помощь при диагностике воспаления и новообразований. При грыже диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующей боли в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключить остеопороз, особенно у лиц женского пола после менопаузы (костная денситометрия). Магнито-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная рентгеновская томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков. Вместе с тем, МРТ и компьютерная рентгеновская томография не заменяют клинического обследования, результаты их необходимо интерпретировать совместно с клиницистом, курирующим пациента.

Лечение больных с БНС в первую очередь зависит от характера основного заболевания, его подразделяют на недифференцированную и дифференцированную терапию.

Недифференцированная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Она включает постельный режим, назначение аналгетиков, рефлекторно-отвлекающих средств на болевые зоны (горчичники, банки, мази), рефлексотерапию, ультрафиолетовое облучение болевых зон, тепловые процедуры. При стихании острой боли в лечение включают физические упражнения, уменьшающие мышечный спазм и улучшающие состояние мышц спины и брюшного пресса.

Дифференцированное лечение болей в спине вертеброгенного характера зависит от их патогенетических механизмов. Комплексная патогенетическая терапия направлена на пораженный сегмент, устранение мышечно-тонических проявлений и миогенных триггерных зон, очагов нейромиоостеофиброза, висцеральных очагов раздражения, аутоаллергических процессов. Кроме того, лечение должно быть дифференцированным в зависимости от фазы заболевания. В начальных фазах или при обострении существенная роль принадлежит иммобилизации, противоотечным, десенсибилизирующим, спазмолитическим средствам, лечебным медикаментозным блокадам, специальным видам массажа. Основное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и центральные миорелаксанты. При достижении стационарной фазы и фазы регресса ведущее значение приобретают тракционная терапия, ЛФК. На разных этапах назначают рассасывающие средства и стимуляторы регенерации.

При болях в спине для быстрого и эффективного достижения обезболивающего эффекта используются высокие дозы витаминов группы В. Тиамин (витамин В₁), пиридоксин (витамин В₆) и цианокобаламин (витамин В₁₂) являются коэнзимами в ряде биохимических процессов нервной системы, необходимы для сохранения структуры и функций нервных клеток. Существует несколько механизмов действия этих витаминов при болевом синдроме: уменьшение воспалительных явлений и нейронального отека, восстановление проведения нервных импульсов по аксонам, снижение чрезмерной возбудимости нейронов периферической и центральной нервной системы, увеличение синтеза тормозных нейромедиаторов.

Новый препарат, недавно появившийся на фармацевтическом рынке, – Нейрорубин компании Mepha – представляет собой комбинацию максимальных фармакодинамических доз тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в таблетированной форме (Нейрорубин – Форте Лактаб) и ампулах (3 мл). Три витамина практически полностью абсорбируются и метаболизируются в активные коэнзимы в тканях организма. Период полураспада витаминов В₁, В₆ и В₁₂ в плазме крови – 24 часа. В случае избыточного содержания в крови они, как водорастворимые витамины, быстро выводятся печенью и почками, поэтому риск возникновения побочных эффектов минимальный. Уникальность инъекционной формы препарата заключается в соединении ранее не сочетаемых витаминов группы В, что дает возможность устранить неудобства, связанные с необходимостью назначения инъекций этих витаминов по отдельности.

Показаниями к применению Нейрорубина, кроме болей в нижней части спины (боль в пояснице, ишиалгия, ревматические заболевания, невральные дегенеративные заболевания, радикулопатия и т. д.), являются также полинейропатия, вызванная сахарным диабетом, алкоголем, токсическими веществами или лекарствами, и другие заболевания, сопровождающиеся дефицитом витаминов группы В (Бери-Бери, цервикальный и плечевой синдромы, опоясывающий герпес, ретробульбарная невралгия и др.).

Нейрорубин назначают по 1-2 таблетки 1-2 раза в день или по 3 мл внутримышечно 1 раз в день с последующим назначением инъекций через день или 1-2 раза в неделю.

При болях в нижней части спины, требующих назначения НПВП, оптимальным является сочетание Нейрорубина с препаратом Олфен (диклофенак натрия), давно существующим на отечественном рынке в различных лекарственных формах (ампулы, капсулы, таблетки, гель). В открытом пилотном исследовании, включавшем 70 пациентов с синдромом острой боли поясничного отдела позвоночника, одна группа (50 больных) получала диклофенак (Олфен), вторая (20 больных) – диклофенак и витамины группы В (Нейрорубин). Было показано, что во второй группе боль в спине снимается быстрее и у большего числа больных, чем в первой группе (рис.). Таким образом, комбинированная терапия позволяет быстро и эффективно купировать болевой синдром при неврологических и ревматических заболеваниях, вызванных дегенеративными острыми или хроническими невральными процессами различного происхождения.