Миорелаксация — ведущее звено в терапии болезненного мышечного спазма

Oдним из наиболее распространенных в клинической практике симптомокомплексов является синдром болезненного рефлекторного мышечного спазма. Он характеризуется повышением мышечного тонуса с длительными непроизвольными сокращениями скелетной мускулатуры,

Oдним из наиболее распространенных в клинической практике симптомокомплексов является синдром болезненного рефлекторного мышечного спазма. Он характеризуется повышением мышечного тонуса с длительными непроизвольными сокращениями скелетной мускулатуры, вызывающими боль. Развивающаяся мышечная спастичность сопровождается усилением мышечно-сухожильных рефлексов, иногда фокальными подергиваниями. Сильные спазмы мышц очень болезненны, нарушают координацию движения и способность к передвижению, ухудшают качество жизни пациентов, затрудняют их реабилитацию.

Мышечный спазм часто формируется при неврологической патологии, дегенеративных и/или воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Спастическое усиление мышечного тонуса происходит вследствие поражения нисходящих регуляторных систем (пирамидного и экстрапирамидного пути, мотонейронов спинного мозга) и при наличии постоянной массивной рефлекторной импульсации мышцы [21], а также может развиваться при аномальном повышении активности самих мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Самым значимым компонентом синдрома болезненного рефлекторного мышечного спазма является боль. Раздражение окончаний чувствительных нервов может происходить под воздействием как физических факторов, так и эндогенных веществ, вызывающих боль (брадикинин, простагландины, лейкотриены, серотонин и др.). Специфическая болевая (ноцицептивная) импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга. Болевая импульсация активирует a- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так по механизму обратной связи формируется замкнутый порочный круг: спазм — боль, спазм — боль.

Помимо этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, так как алгогенные химические вещества оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей. В этих условиях происходит высвобождение субстанции «Р» из терминалей чувствительных волокон «С», выделение вазоактивных аминов и усиление микроциркуляторных нарушений. Все это способствует возникновению и усугублению нейродистрофических изменений в мышцах и соединительной ткани, что активирует ноцицепторы, образуя все новые варианты порочного круга.

В настоящее время в регуляции мышечного тонуса большое значение придают роли нисходящих адренергических супраспинальных путей, начинающихся в области голубого пятна. Анатомически эти пути тесно связаны со спинальными структурами, особенно с передними рогами спинного мозга. К ядерным образованиям ретикулярной формации ствола подходят многочисленные аксоны болевой чувствительности. На основе информации, поступающей в ретикулярную формацию ствола головного мозга, строятся соматические и висцеральные рефлексы. От ядерных образований ретикулярной формации формируются связи с таламусом, гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой, которые обеспечивают реализацию нейроэндокринных и аффективных проявлений боли, что особенно важно при хронических болевых синдромах.

Так реализуется формирование единого большого порочного круга, при котором мышечный спазм, боль, локальная ишемия, дегенеративные изменения поддерживают друг друга, усиливая первопричину возникновения патологических изменений (рис. 1).

Следует учитывать, что чем больше компонентов этого порочного круга становятся мишенями при лечении, тем выше вероятность его успеха. Наиболее эффективным патогенетическим принципом лечения спастичности является медикаментозное снижение аномально высокого мышечного тонуса. Поэтому схемы реабилитационной терапии, направленной на улучшение качества жизни больных с органическими поражениями центральной нервной системы и заболеваниями опорно-двигательного аппарата дегенеративного или воспалительного характера, целесообразно строить на основе миорелаксирующей фармакотерапии в сочетании с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Рассмотрим требования, помимо высокой эффективности, предъявляемые к миорелаксантам современной медицинской наукой и практикой.

Первое — селективность центрального миорелаксирующего эффекта. Идеальный миорелаксант должен ослаблять повышенную рефлекторную возбудимость мышц, но без сопутствующего подавления тонической импульсации, которая обеспечивает мышечную силу при передвижении и поддержании осанки и позы.

Второе — безопасность терапии. Миорелаксант должен иметь хорошую переносимость, в том числе при длительном применении, необходимом при хронических расстройствах, а также при лечении больных пожилого возраста и детей — групп пациентов, особенно чувствительных к побочным эффектам лекарственных препаратов, а также не оказывать отрицательного влияния на активность и трудоспособность пациента и хорошо сочетаться с другими лекарственными средствами, входящими в схему лечения патологического синдрома.

Подавляющее большинство миорелаксантов центрального действия обладают существенными побочными эффектами, такими как седативный эффект, симптомы нарушения сознания, головокружение, ухудшение координации, слабость, синдром отмены, антихолинергические неблагоприятные реакции [15, 18, 27]. Эти побочные эффекты снижают комплайенс, эффективность совместно проводимых физиотерапии и лечебной физкультуры, существенно нарушают трудоспособность пациентов. Особенно значимы при применении миорелаксантов побочный седативный эффект и развивающаяся мышечная слабость, что ограничивает их применение в схемах лечения больных со спастическими синдромами.

Мидокалм^® (толперизона гидрохлорид) принципиально отличается от других центральных миорелаксантов. Механизм его действия имеет уникальные особенности. Толперизона гидрохлорид был синтезирован в 1955 г. группой исследователей под руководством K. Nador. Начиная с 1956 г. клиническая эффективность Мидокалма в дозах 150-450 мг/сут показана более чем в ста исследованиях, в которых участвовали свыше 6 тысяч больных со спастически усиленным тонусом мышц. В 1959 г. T. Lehoczky дал развернутый клинический анализ влияния препарата на мышечную спастичность, вызванную поражением центральной нервной системы [19]. С 1985 г. проводились исследования эффективности толперизона гидрохлорида по критериям доказательной медицины с двойным слепым контролем [11].

Мидокалм применяется в клинической практике уже более 40 лет и зарегистрирован более чем в 30 странах мира. Лекарственный препарат только в том случае длительно сохраняет свое место в ряду лекарственных средств, если он отвечает научным и клиническим требованиям времени, если вновь и вновь подтверждаются его эффективность и безопасность применения.

Химическая структура толперизона гидрохлорида близка к структуре лидокаина. Наличие важных свойств препарата, обусловленных этим сходством, доказано молекулярным моделированием на базе химической кафедры Паденборгского университета (Германия) [12]. Толперизона гидрохлорид, подобно лидокаину (вследствие сходства химических структур), обладает мембраностабилизирующим действием, что было показано на афферентных нейронах как in vitro, так и in vivo [8]. На основании этого Мидокалм можно считать центральным миорелаксантом с компонентом местного болеутоляющего действия, который по своим фармакологическим характеристикам является уникальным среди центральных миорелаксантов. Препарат дозозависимо тормозит поступление натрия в нейроны и, следовательно, снижает амплитуду и частоту патологически усиленных потенциалов действия. Кроме того, Мидокалм — блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов. Это позволяет предположить, что, помимо стабилизации мембран, антиспастическое действие препарата может быть дополнительно связано с торможением выброса возбуждающих нейромедиаторов.

Препарат действует на трех уровнях: угнетает патологически усиленную импульсацию, исходящую из ретикулярной формации; подавляет формирование потенциала действия в болевых рецепторах афферентных волокон периферических нервов; тормозит проведение гиперактивных моно- и полисинаптических рефлексов в спинном и головном мозге (рис. 2).

Основное место приложения действия Мидокалма на уровне головного мозга — каудальная часть ретикулярной формации ствола мозга, которая, как было отмечено, играет важную роль в регуляции мышечного тонуса. Помимо этого, Мидокалм ингибирует моно- и полисинаптическую рефлекторную активность на уровне спинного мозга. Воздействие на ретикулярную формацию нормализует рефлекторную деятельность, а торможение спинальных моно- и полисинаптических рефлексов облегчает непроизвольные движения.

Помимо этого, выявлены следующие особенности действия толперизона гидрохлорида: он ослабляет эффекты никотина и гармина, подавляет вызываемые стрихнином и пентаметазолом судороги, мышечные сокращения, вызываемые их непрямой стимуляцией. О способности препарата улучшать кровоснабжение мышц сообщает L. Molnar [20], причем это связано не только со снижением мышечного напряжения, но и с прямым сосудорасширяющим действием [6, 10, 16, 23, 26].

Уникальные свойства Мидокалма вызывают постоянный интерес исследователей и клиницистов. За последнее десятилетие проведено большое количество исследований, подтверждающих клинические эффекты препарата и выявляющих новые аспекты его действия. Выявлены особенности действия Мидокалма как антагониста кальциевых каналов.

J. Szolcsanyi и S. Farkas [25] опубликовали данные о влиянии Мидокалма на NMDA-рецепторы, которые открывают новые перспективы его применения. Таким образом, в приведенной схеме формирования связей физиологических и патологических моментов болевого синдрома, изменений мышечного тонуса, местных сосудистых и нейродистрофических изменений в тканях, а также опосредования соматических и висцеральных рефлексов Мидокалм действует практически на все патогенетические механизмы формирования болевого синдрома и тонических нарушений (рис. 3).

Мидокалм вначале применялся в неврологии как миорелаксант. Препарат ослабляет ригидность, спастически повышенный тонус и боль в мышцах, облегчая состояние больных при параплегиях, спастическом параличе. Мидокалм депримирует спинальный автоматизм движений у пациентов с болезнью Паркинсона, спастической гемиплегией, болезнью Литтла (детский церебральный паралич), энцефалопатиями [6, 10, 16, 22, 23, 26]. Вполне закономерно, что т.к. Мидокалм обладает многокомпонентностью действия, его стали применять для лечения миопатий и двигательных расстройств воспалительного характера [7], артроза и ревматоидного артрита [24], мышечного спазма воспалительного и дегенеративного происхождения [5, 13]. Мидокалм эффективно ослабляет мучительные для больного спазм и напряжение мышц, улучшает двигательные функции. Позволяя уменьшить дозы обычно применяемых у подобных больных нестероидных противовоспалительных средств и тем самым снижая риск осложнений от лечения, в первую очередь, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта [2], Мидокалм является необходимым компонентом комплексной терапии. Мидокалм успешно применяется в восстановительном лечении в травматологии и ортопедии, а также, с учетом способности препарата улучшать периферическое кровообращение, при заболеваниях сосудов глаз и конечностей.

Подтверждены высокая клиническая эффективность препарата Мидокалм и его влияние на качество жизни больных с двигательными нарушениями при дегенеративных заболеваниях суставов [4, 17], при ревматических заболеваниях [14], при лечении синдрома болезненного рефлекторного спазма, связанного с патологией позвоночника или проксимальных суставов [3], болезненных двигательных расстройств в период менопаузы [9], при купировании вертеброгенных болевых синдромов [1], реабилитации детей с детским церебральным параличом [22], у больных со спастическим гемипарезом, развившимся вследствие тяжелых черепно-мозговых травм [11].

Во всех работах отмечена высокая эффективность и безопасность Мидокалма в лечении синдромов, связанных с повышенным тонусом мышц, болями и нарушением трофики. Оказывая мембраностабилизирующий эффект, Мидокалм подавляет формирование и проведение потенциалов действия в гиперстимулированных мотонейронах ствола мозга и в периферических нервах, регулирует функции активирующих и тормозных ретикулоспинальных путей и дозозависимо ингибирует проведение в спинном мозге моно- и полисинаптических рефлексов, вызываемых, в том числе, болевыми стимулами.

Снижая мышечный тонус, Мидокалм облегчает произвольные действия, не вызывая при этом мышечной слабости. Мидокалм является единственным центральным миорелаксантом, не оказывающим седативного действия и не взаимодействующим с алкоголем.

За счет снижения тонуса мышц Мидокалм оказывает непрямой аналгезирующий эффект и, обладая мембраностабилизирующими свойствами и влияя на неопиоидную нейрональную систему, проявляет прямое аналгезирующее действие, а также местноанестезирующую активность. Мидокалм улучшает кровоснабжение в ишемизированных тканях за счет снижения тонуса скелетных мышц; являясь Н-холинолитиком, оказывает и прямое сосудорасширяющее действие, улучшая крово- и лимфообращение.

Более чем сорокалетний опыт применения Мидокалма в клинической практике обусловлен комплексным механизмом его действия, позволяющим влиять на различные патогенетические моменты в развитии того или иного патологического состояния, отсутствием побочных эффектов и осложнений при его применении, хорошей переносимостью, в том числе у детей и пациентов старших возрастных групп.

Литература

1. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — Т. 100, № 5. — С. 26-31.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами // Клиническая медицина. — 1997. — № 3. — С. 69-71.
3. Мусин Р.С. Эффективность и безопасность толперизона гидрохлорида в лечении синдрома болезненного рефлекторного мышечного спазма // Качественная клиническая практика. — 2001. — № 1. — С. 43-51.
4. Никонов Е.Л., Алексеенко С.А., Аматняк А.Г., Воронцова А.И. Сравнительная характеристика изменений показателей качества жизни у больных с остеоартрозом при лечении мидокалмом и диклофенаком // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9, № 23. — С. 1058-1059.
5. Bobko G. Mydocalm treatment of muscular spasm syndrome // Gyogyszereink. — 1965. — Vol. 15. — P. 157.
6. Dobi S. Midocalm and the muscular tone // Therapia Hungarica. — 1961. — Vol. 9. — P. 15.
7. Durringl T. et al. Clinical observations with Mydocalm and rheumycal in varios rheumatic diseases // Therapia Hungarica. — 1969. — Vol. 17. — P. 48.
8. Farkas S. Expert report on the pharmaco-toxicological documentation of Mydocalm (tolperisone) — RGD: 47121 E.
9. Fa’y V., Szakonyi T., Urba’n E., Farago’ A. Neck and low back pain in the post-menopause // Rehabilitation. — 1998. — Vol. 8, № 1. — P. 26-28.
10. Fehe’r M., Juvancz P., Szontagh M. Use of Mydocalm in the rehabilitation of hemiparetic patients // Blan. Rehab. Gyo’gyfurdougy. — 1985. — Vol. 6. — P. 201.
11. Fehe’r M., Lantos A., Denez Z., Vass M. Experience with long term mydeton (tolperison) therapy // RGD: 52428/E.
12. Fels G. Tolperison: evaluation of the lidocaine-like activity by molecular modeling // Arch. Pharm. Med. Chem. — 1996. — Vol. 329. — P. 171-178.
13. Gabai R. Clinical study of various antirheumatic compounds // Medicine et Hyg. — 1972. — Vol. 30. — P. 49.
14. Galos G. Several years observations with Mydocalm muscle relaxant in locomotor disease patients // Therapia Hungarica. — 1992. — Vol. 40, № 2. — P. 69-71.
15. Jurna I., Motsch J. Nichtanalgetika: Antidepressiva. Anticonvulsiva. Neuroleptika. Tranguillantien und zentrale Muskelrelixantien.: In: M. Zenz and Juma (Eds.), 1993. — P. 155-165.
16. Kiss Z. Mydocalm treatment of childhood organic cerebral impairments and cerebral functional discorders // Ideggyogy. Szle. — 1967. — Vol. 11, N№ 1.
17. Konrad K. Adjuvant effect of oral Mydocalm treatment with massive doses in locomotor disease patients // Therapia Hungarica. — 1987. — Vol. 35, N№ 3. — P. 152-155.
18. Kuschinsky G., Lullmann H. et al. Kurzes Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie. — Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1993.
19. Lehoczky T. Mideton klinical neurological jelento’sege // Gyo’gyszereink. — 1959. — Vol. 41, № 1.
20. Molnar L. Successful Mydocalm treatment of vascucar stenosis // Gyo’gyszereink. — 1961. — Vol. 11. — P. 11.
21. Nador K., Porszasz J. Mideton farmakologiaja // Arzneimittel Forsch. — 1958. — Vol. 8. — P. 313.
22. Peja M. Mydocalm treatment in the rehabilitation of children with infantile cerebral palsy // Paediatrics. — 1998. — Vol. 49, № 1.
23. Perenyi G.: Use of the muscle relaxant Mydocalm in the clinical practice // Gyo’gyszereink. — 1977. — Vol. 27. — P. 165.
24. Porkolab E. New drug for the treatment of elderly locomotor disease patients living in housing estates // Therapia Hunqarica. — 1978. — Vol. 26, № 4.
25. Szolcsanyi J., Farkas S. Sodium channel antagonists would be the promising agents of future pain management? // Introduction to Mydocalm Symposium (2 Oct. 1999) materials: RGD: 55747/E.
26. Rabay K. Mydocalm treatment of Parkinson’s disease and syndrome // Gyo’gyszereink. — 1964. — Vol. 14. — P. 258.
27. Reynolds J.E.F. Martindale — The extra pharmacopoeia. — The Pharmaceutica Press, 1993.

Читайте также

Боль в нашей жизни Боль в нижней части спины: современный взгляд на проблему Боли в спине: особенности патогенеза, диагностики и лечения Высокоэффективный трехкомпонентный препарат Нейрорубин при болях в спине