Мир болезни паркинсона: дифференциальный диагноз

Паркинсонические расстройства (паркинсонизм, синдром паркинсонизма) могут быть разделены на две большие категории – первичные и вторичные. Понятие «первичный паркинсонизм» подразумевает, что, прежде всего, моторный экстрапирамидный симптомокомплекс является доминирующим в клинической картине, ведущим от начала и до конца заболевания: сочетание акинезии (замедленность и бедность движений, затруднения инициации движения), ригидности мышц и тремора покоя, а также нарастающей постуральной нестабильности на поздних стадиях болезни.

С.П. Московко, Г.С. Московко, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Первичный паркинсонизм объединяет болезнь Паркинсона (БП) и атипичные паркинсонические расстройства – мультисистемную атрофию (МСА), кортико-базальную дегенерацию (КБД), прогрессирующий надъядерный паралич Стила-Ричардсона-Ольшевски (ПНП) и болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ), а также фронто-темпоральную деменцию с паркинсонизмом, связанную с нарушением в хромосоме 17 (ФТДП-17), семейную.
Первичные паркинсонические расстройства являются типичными представителями нейродегенераций, в основе этиопатогенеза которых лежит агрегация протеинов интрацеллюлярно. Они могут быть разделены также на две группы – синуклеинопатии (БП, БДТЛ с интранейрональными тельцами Леви, МСА с накоплением альфа-синуклеина в глиальных клетках) и тау-протеинопатии (ПСП, КБД, ФТДП-17).
Вторичные паркинсоновские расстройства имеют, как правило, очевидную или устанавливаемую причину: основную нозологию с доказательной клинической картиной и развитием или воздействием какого-либо определенного агента (медикамента, токсина). К вторичным формам синдрома относят медикаментозные (нейролептический паркинсонизм), метаболические (болезнь Вильсона), эндокринные (гипотиреоз) и инфекционные заболевания (болезнь Уиппла, летаргический энцефалит Экономо), воздействия токсинов (тяжелые металлы типа марганца и МРТР – 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine), повторных травм мозга, цереброваскулярных болезней (мультиинфарктное поражение, гипоксия), а также нормотензивную гидроцефалию.
Основную проблему в дифференциальной диагностике БП составляют как раз первичные атипичные синдромы паркинсонизма. Согласно данным морфологических верификаций (Британский банк мозга), БП встречается в 70-75% случаев синдрома, а как минимум, 20-25% составляют атипичные формы (ПНП, КБД, МСА, БДТЛ). Критическим пунктом является кардинальное различие в методах терапии и прогнозе между БП и атипичными формами первичного паркинсонизма. Поэтому им необходимо уделить особое внимание. Но обзор дифференциального диагноза следует начать с эссенциального тремора (ЭТ), который с наибольшей легкостью принимается за болезнь Паркинсона в повседневной практике.
ЭТ типично характеризуется тремором действия, возникающим при банальных повседневных действиях (например, питье воды из чашки). В большинстве случаев ЭТ имеет тенденцию к билатеральности и симметрии, но часто бывает асимметричным как поначалу, так и по дальнейшему течению. Эссенциальный тремор по частоте (4-12 Гц) выше, чем паркинсоновский (4-6 Гц), но с возрастом имеет тенденцию к ее снижению. Более того, в части случаев, особенно с возрастом, ЭТ проявляется и в покое, что делает его трудноотличимым от паркинсоновского и приводит к ошибочной диагностике. К тому же следует подчеркнуть, что по распространенности в популяции ЭТ заметно превышает БП (приводятся такие показатели, как 1-22% у лиц пожилого возраста или 750 случаев на 100 тыс. общего населения в сравнении со средней распространенностью БП около 160 случаев на 100 тыс. населения). Поэтому главной трудностью становится диагностика болезни Паркинсона у лиц, страдающих ЭТ.
Ключевыми критериями диагностики ЭТ являются: билатеральный тремор действия в руках, отсутствие других неврологических признаков (за исключением возможного феномена «зубчатого колеса», который, хотя и часто встречается при БП, но не должен приниматься как диагностический критерий), возможное сочетание с тремором головы или наличие изолированного тремора головы без отчетливых симптомов дистонии. На последнем следует остановиться отдельно. Согласно нашего клинического опыта, можно утверждать, что как раз сочетание ЭТ с признаками мягкой непрогрессирующей фокальной дистонии (чаще шеи – в виде привычных установок головы с ее поворотом или наклоном) делает диагноз эссенциального тремора более вероятным.
Вторичными критериями служат продолжительность изолированного тремора более 3 лет, положительная семейная история в отношении симптома и позитивный ответ на прием алкоголя. К тому же использование типичных антипаркинсонических препаратов (леводопы) очевидно неэффективно. Правда, в последнее время появились упоминания о частичной эффективности прямых агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола) в отношении ЭТ, но механизм может оказаться значительно сложнее, чем непосредственно дофаминергический. Обычно для облегчения ЭТ используются β-адреноблокаторы, примидон (гексамидин), а в последнее время активно исследуются ГАМК-ергические антиконвульсанты – топирамат и габапентин. Хотя устойчивого эффекта при этом в целом доброкачественном состоянии, но часто значительно инвалидизирующем пациентов, добиться весьма непросто.

Прогрессирующий супрануклеарный паралич
Заболевание обычно манифестирует на 7-й декаде жизни, но не ранее 40-летнего возраста. Уже само развитие синдрома паркинсонизма может вызвать подозрение в отношении атипичности. Изначально симметричный он первоначально проявляется в нарушениях ходьбы. При этом бросаются в глаза не только укорочение шага, замедленность ходьбы и трудность в ее инициации, но и выраженная неустойчивость с тенденцией к падению назад. Постуральная нестабильность и падения появляются уже на первом году заболевания, в то время как при БП они заметны спустя 4-6 лет от начала. Тремор, как правило, отсутствует в течение всей продолжительности болезни, но ригидность носит выраженный аксиальный характер. Вообще нижняя половина тела кажется более пораженной, чем верхняя. Исключением можно считать очевидное обеднение мимики больных и типичный взгляд. Он обусловлен кардинальным признаком заболевания – парезом взора вверх и, в меньшей степени, в стороны и вниз. Начальным признаком надъядерного пареза считается замедление вертикальных саккад – при пробе с быстрым перемещением взора вслед за перемещением предмета, на котором пациента просят сосредоточить взгляд. Со временем присоединяются такие симптомы, как прогрессирующая деменция лобного типа (апатия, нарушение абстрактного мышления, снижение вербального потока, «имитационное» поведение, другие лобные симптомы), псевдобульбарные расстройства и нарушение контроля тазовых функций. Ходьба приобретает все признаки апрактической (больному значительно лучше удаются разнообразные целевые движения ногами в положении лежа, чем стоя). На поздних стадиях (через 3-4 года) можно заметить диспропорциональный ретроколлис, отдельные проводниковые пирамидные симптомы, реже – блефароспазм и апраксию движения век (открывания глаз).
При МРТ-исследовании мозга, наряду с признаками кортикальной атрофии, можно обнаружить значительную атрофию среднего мозга – уменьшение его передне-заднего диаметра, истончение в боковой проекции и расширение третьего желудочка.
Реакция на леводопную терапию может быть незначительной в первый год болезни, но затем полностью истощается. Интересно, что больные положительно реагируют на лечение амантадинами.

Кортико-базальная дегенерация
Достаточно редкий вариант атипичного паркинсонизма манифестирует после 60 лет. Один из вариантов его проявлений – унилатеральный, не реагирующий на леводопу паркинсонизм, причем асимметрия симптомов очень выражена и стойкая, бросается в глаза. Паркинсоноподобные проявления (обычно в руке) сопровождаются корковыми признаками – апраксией конечности, дистонией в ней с причудливыми позами, миоклонией (а не ритмичным тремором), сенсорным дефицитом и игнорированием как конечности, так и одноименного поля зрения (феномен пренебрежения) и, в конце концов, – «синдромом чужой руки». Последний заключается в том, что пораженная конечность, кроме вычурной дистонической позы, может двигаться нецеленаправленно, левитировать в пространстве, совершать «самостоятельные» движения. Одновременно страдает речь – становится аспонтанной, бедной, односложной, напоминая таковую при болезни Пика (некоторые авторы усматривают в этих двух заболеваниях родство или клинический континуум). При этом глотание сохраняется довольно долго.
Когнитивные нарушения (деменция лобного типа, афазия, расстройства внимания) очень быстро становятся заметными, к ним присоединяются пирамидные черты и недержание мочи. Часть случаев (морфологически подтвержденных) могут проявляться ведущими когнитивными расстройствами и менее заметным асимметричным паркинсоновским симптомокомплексом. Эти случаи при жизни, как правило, не находят верной нозологической квалификации. Терапии на текущий момент не существует.
МРТ-картина характеризуется выраженной асимметричной (унилатеральной) атрофией коры лобной и теменной долей мозга.

Деменция с тельцами Леви
В последнее время это состояние привлекает все большее внимание и распознается со все возрастающей частотой. Считается, что она занимает третье место по частоте после альцгеймеровской и сосудистой деменций. Клиническая картина вариабельна и как бы перекрывает проявления паркинсонизма (БП) и болезни Альцгеймера. Наиболее выразительной чертой, наряду с флуктуирующим дефицитом внимания и когнитивных функций, являются повторные зрительные галлюцинации и иллюзии, поначалу доброкачественные и осознаваемые самим больным. Их раннее появление, вне связи с лечением или приемом какого-либо препарата, может ускорить правильный диагноз.
Синдром паркинсонизма более или менее симметричный, с преобладанием акинезии и ригидности над тремором, с частичным ответом на леводопу. Относительно рано появляются падения, дизартрия и дисфагия (как бы не соответствующие степени общего развития акинетико-ригидного синдрома). Но главным является появление признаков деменции на первом году заболевания, что должно насторожить врача и заставить внимательно отнестись к жалобам на доброкачественные зрительные галлюцинации. Вообще вопрос о соотношении БП и БДТЛ, учитывая сходные морфологические признаки, остается открытым, но в прогностическом отношении и организации ведения больных разница достаточно очевидна. Следует помнить, что больные с БДТЛ обладают особо повышенной чувствительностью к применению нейролептиков, способных ухудшить как двигательный, так и психический их статус.

Мультисистемная атрофия
Это наиболее частый вариант атипичного паркинсонизма, при котором последний сочетается с разнообразными мозжечковыми, вегетативными, пирамидными и другими проявлениями. Существуют два варианта: паркинсонизм-доминантный (около 80% случаев) и мозжечково-доминантный в зависимости от преобладающего клинического паттерна.
Синдром паркинсонизма поначалу неотличим от такового при БП, разве что тенденцией к большей симметрии проявлений. Однако в индивидуальном случае трудно выделить какой-либо характерный рисунок симптомов. Сомнения появляются в том случае, когда уже на первом-втором году заболевания начинают определяться мозжечковые симптомы (атаксия при ходьбе и указательных пробах, нистагм), появляется симптом Бабинского (при формальном отсутствии парезов) и развивается очевидная ранняя вегетативная недостаточность. Последняя проявляется в виде недержания мочи и императивных позывах, выраженных запорах, гипо- или ангидрозе, импотенции (эректильная дисфункция у мужчин и снижение генитальной чувствительности у женщин). Ярким проявлением автономной недостаточности служит ортостатическая гипотензия. Первыми ее признаками будут жалобы больных на головокружение, неустойчивость, императивное желание присесть или лечь после длительного периода пребывания в вертикальном положении. Очень характерно признание, что самочувствие чуть ли не моментально нормализуется в горизонтальном положении. При усугублении симптома появляются обморочные состояния и падения. В этот момент грубо нарушается ходьба, обычно уже невозможная без поддержки. Диагностика чрезвычайно проста: измерение артериального давления после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении и сразу через 2 минуты после перехода в вертикальное положение. Падение систолического либо диастолического давления более чем на 20 мм рт. ст. считается положительным тестом. Подобный феномен может появляться и в поздних стадиях БП, особенно на фоне продолжительного приема леводопы или больших доз прямых агонистов дофаминовых рецепторов. Но для МСА эти нарушения возникают уже в первый год заболевания.
Характерным для МСА являются также ранняя дизартрия, дисфагия, фокальные дистонии (в том числе раннее выраженное сгибание туловища вперед при стоянии и ходьбе – камптокормия, антеколлис), нарушения дыхания (стридор на вдохе), синюшность и отечность кистей и стоп. Большинство больных, особенно вначале, достаточно реагируют на леводопную терапию, хотя длительность эффекта невелика – около двух лет.
При МРТ-исследовании определяется атрофия мозжечка, моста мозга, гиперинтенсивный сигнал в Т2 режиме от скорлупы в виде ее исчерченности и специфический феномен в виде белого креста в области моста («hot cross bun» sign).
Дифференциальный диагноз МСА и БП наиболее сложен и требует переоценки симптомов в процессе наблюдения за больным.

Сосудистый паркинсонизм
Наиболее значимым в эпидемиологическом плане вторичным синдромом паркинсонизма является сосудистый паркинсонизм. История синдрома и доказательности его существования сложная и неоднозначная, но в последние годы формируется концепция сосудистого паркинсонизма, имеющая более или менее убедительную поддерживающую аргументацию. Считается, что он составляет до 3-4% паркинсонического синдрома вообще.
Наиболее яркими чертами, позволяющими отнести наблюдаемый синдром к сосудистому, являются следующие: отчетливая разница в поражении верхней (минимальная степень) и нижней половины тела (максимальная выраженность). По сути, можно говорить о «паркинсонизме нижней половины тела». Начало и доминантность с нарушений ходьбы – микробазия, атаксия, «магнитная ходьба» с прилипанием к полу и грубыми нарушениями инициации. Это, главным образом, апраксия ходьбы (свободные движения ногами в положении лежа). Одновременно отмечаются снижение силы в ногах, пирамидные знаки, нарушение контроля тазовых функций, признаки псевдобульбарных расстройств и прогрессирующее когнитивное снижение. Тремор нехарактерен или минимален. Реакция на леводопу слабая (хотя в части случаев временно и достаточная, что заставляет рассматривать вопрос о сочетании БП и текущего сосудистого поражения мозга).
МРТ-исследование демонстрирует корковую атрофию и выраженные изменения перивентрикулярного белого вещества с расширением боковых желудочков. Остается спорным вопрос о ведущей роли в патогенезе лейкоараиоза либо феномена нормотензивной гидроцефалии. Как правило, обнаруживаются признаки обоих процессов. Важным моментом является оценка отношений течения основного сосудистого заболевания и развития экстрапирамидных нарушений. Наиболее доказательным является ступенеобразное ухудшение течения последних, на фоне или вследствие перенесенных мозговых сосудистых катастроф. Однако это не всегда в должной степени коррелирует, что делает диагноз не таким простым. Следует отметить, что общее сходство сосудистого паркинсонизма с ПНП по двигательному рисунку все же содержит отличия в степени глазодвигательных нарушений.
В заключение следует еще раз перечислить симптомы, появление которых в клинической картине паркинсонизма свидетельствуют, скорее, о его атипичности:
• ранняя нестабильность и падения;
• отсутствие или слабый ответ на леводопу, недлительный ответ на нее;
• быстрое прогрессирование болезни;
• мозжечковые или пирамидные симптомы;
• ранняя дизартрия или дисфагия;
• надъядерный парез взора и/или замедление саккадических движений глаз;
• ранняя деменция;
• зрительные галлюцинации, не вызванные терапией;
• идеомоторная апраксия или другие фокальные корковые симптомы;
• ранняя автономная слабость (ортостатическая гипотензия, недержание мочи, импотенция).
Фактически большинство из этих симптомов и признаков перечислены в диагностических критериях Британского банка мозга для болезни Паркинсона в качестве исключающих идиопатичность заболевания. В связи с этим хотелось бы еще раз подчеркнуть важность соблюдения процедуры постановки диагноза. От этого зависит как прогноз, так и эффективность терапии, а следовательно – и качество жизни пациентов. Это является альфой и омегой ведения больного, особенно страдающего хроническим прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием.