Расслоение аорты после родов

Расслоение аорты – процесс попадания крови в медию аорты через разрыв в интиме с формированием увеличивающейся по периферии и продольно гематомы, которая отделяет интиму от медии, вследствие чего образуется ложный просвет.

C. Savi, L. Villa, L. Civardi, A. M. Condemi

Данное заболевание анатомически определяют как наличие интимального клапана или двойной полости с одним либо несколькими входными отверстиями вдоль аорты.
Место расслоения определяется редко, но, как правило, находится дистально от разрыва интимы и на клиническую картину не влияет.
Разрыв интимы – начальная стадия расслоения аорты. Обычно он происходит в месте ослабления аортальной стенки, включает средние и внешние слои медии. В этом месте стенка имеет минимальную возможность сопротивления пульсирующему кровотоку в аорте. Восходящие и расположенные на перешейке сегменты относительно фиксированы и подвержены наибольшим нагрузкам.
Согласно классификации Stanford Daily расслоение аорты бывает двух типов. Тип A – разрыв в восходящей части аорты, тип B – разрыв дистальнее левой подключичной артерии.
Симптом, характерный для начала заболевания, – внезапная сильная боль в груди или между лопатками. Клиника зависит от степени вовлечения в патологический процесс крупных артериальных ветвей.
При отсутствии лечения наблюдается высокий уровень смертности (1% в час в течение первых 24 часов и 75% – последующих 2 недель). Факторы, которые могут привести к расслоению аорты: гипертония, пожилой возраст, коллагеноз сосудов (синдром Морфана, Элерса-Данлоса 4 типа), патология клапана и повреждение аорты, катетеризация сердца, артериит, беременность, а также употребление кокаина.
Беременность – незначительный фактор риска, некоторые основанные на личном наблюдении исследования женщин в возрасте до 40 лет показали, что почти половина из них имели расслоение аорты во время беременности или в послеродовой период.

Клинические случаи
Женщина, 38 лет, с ожирением. Предыдущая беременность без осложнений. Проведено кесарево сечение под спинальной анестезией по поводу ножного предлежания плода. На следующий день пациентка почувствовала боль в пояснице с последующей ее иррадиацией. При объективном и лабораторном обследовании выявлена только синусовая тахикардия на электрокардиограмме. Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии начали вводить низкомолекулярный гепарин (8 тыс. ед/день), и спустя 3 дня после родов женщину выписали при отсутствии каких-либо симптомов.
Спустя 48 часов пациентку направили в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с отеком легких. При обследовании выявлен тромбофлебит глубоких вен левой конечности, сделана контрастная компьютерная томография (КТ) грудной клетки при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. Установлен диагноз: расслоение аорты, тип A. Выполненная трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ) показала умеренную аортальную недостаточность, разрыв интимы в сантиметре от клапана аорты, захватывающий устье левой коронарной артерии и переходящий на нисходящую грудную аорту (рис. 1, 2).
Пациентке провели протезирование восходящей аорты по медоду Yacoub под умеренной гипотермией (27 °C) с остановкой кровообращения на 8 минут. Послеоперацион-ный период нормальный, женщину перевели в стационар на 4-й день после операции, на 10-й – выписали.
При гистологическом исследовании аортальной стенки выявлено мукоидное набухание с кистозным некрозом медии, связанное с растяжением эластичных волокон.
Женщине в возрасте 33 лет с нормальной предыдущей беременностью запланировано кесарево сечение под спинальной анестезией. Роды прошли без осложнений. Пациентку выписали без каких-либо явных симптомов спустя 48 часов после родов и назначили профилактическую антитромботическую терапию низкомолекулярным гепарином (4 тыс. ед/день). Пять дней спустя ее доставили в ОИТ с внезапным онемением левой ноги и диспноэ. При обследовании выявлены синусовая тахикардия, умеренная гипотония и тахипноэ с хрипами в базальных отделах. ТЭЭ показала лишь недостаточность трикуспидального клапана с умеренной легочной гипертензией. После проведения КТ грудного отдела выявлены расслоение аорты типа A, лоскут интимы, опускающийся от левого предсердия к чревному стволу. Восходящая аорта расширена (55 мм), обнаружен экссудат с двух сторон – в плевральной и в полости перикарда. Пациентку прооперировали: восходящую аорту заменили трансплантатом, синус Вальсальвы восстановили субкомиссуральной вальвулопластикой. Время остановки кровообращения – 10 минут при температуре 26 °C. При ТЭЭ не обнаружено аортальной недостаточности, не было выраженного градиента давления, видны нормальное движение стенок желудочка, умеренная гипертрофия левого желудочка и сохраненная интима на уровне нисходящей аорты. После 48 часов интенсивного наблюдения в ОИТ пациентку перевели в отделение, а на 7-й день выписали.
При гистологическом исследовании выявлена диффузная мукоидная имбибиция с растянутыми эластичными волокнами, как у предыдущей пациентки. Женщинам перед выпиской провели КТ: в обоих случаях определена нормальная аорта.

Обсуждение
Наблюдение показывает, что почти половина случаев ост-рого расслоения аорты типа A возникает во время беременности или в послеродовой период у женщин в возрасте до 40 лет. Расслоение аорты во время беременности происходит без очевидных факторов риска. Manalo-Estrella и Baker сообщают о физиологических изменениях, происходящих в сосудистой стенке в этот период.
Фрагментация ретикулиновых, потеря нормального расположения упругих и гипертрофия/гиперплазия гладкомышечных волокон сосудистых клеток – основные нарушения, отмеченные в гистологических исследованиях. Эстроген и релаксин вовлечены в этот процесс.
В дополнение к хорошо известным вазодилататорным, антикоагулянтным и антифибринолитическим свойствам эстроген также дозозависимо инициирует высвобождение матриксной металлопротеиназы-2 из гладкомышечных волокон клеток сосудов. Металлопротеиназы ответственны за нарушения внеклеточного матрикса.
Релаксин по своей структуре подобен инсулину и инсулиноподобному фактору роста I. Он влияет на гомеостаз внеклеточного матрикса, заключающийся в увеличении продукции металлопротеиназ и снижении уровней ингибиторов матриксной металлопротеиназы.
Для беременности характерны повышенные уровни эстрогена и релаксина. Повышенные уровни ингибиторов мат-риксной металлопротеиназы могут вызывать альтерацию стенок аорты, что приводит к их большей уязвимости даже в послеродовой период. В обоих случаях патологические изменения тканей приводят к потере эластических свойств стенок. Следовательно, гемодинамические изменения, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, играют лишь вторичную роль при остром расслоении аорты.

Выводы
Изменения сосудистой сети при беременности не заканчиваются сразу после родов и в послеродовой период, когда пациентка возвращается к обычной жизни и стрессовым ситуациям. Именно для этого периода и характерно возникновение острого расслоения аорты, связанное с увеличенной физической деятельностью или эмоциональным напряжением.
Эта статья акцентирует внимание на трудностях диагностики этой группы больных. Расслоение аорты в послеродовой период – редкий и малоописанный случай. Нет точных предрасполагающих факторов, приводящих к заболеванию, а также не определены патогномоничные признаки.
ТЭЭ – удобный и легкий в применении метод как для выявления расслоения аорты, так и для диагностики его последствий.

Литература
1. Hirst A.E., Johns V.J. Jr. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases // Medicine. – 1958. – 37. – Р. 217-79.
2. Mandel W., Evans E.W., Walford R.L. Dissecting aortic aneurysm during pregnancy // N Engl J Med. – 1954. – 251. – Р. 1059-61.
3. Manalo-Estrella P., Baker A.E. Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy // Arch Pathol. – 1967. – 83. – Р. 336-41.
4. Williams E.J., Benyon R.C., Trim N. Relaxin inhibits effective collagen deposition by cultured hepatic stellate cells and decreases rat liver fibrosis in vivo // Gut. – 2001. – 49. – Р. 577-83.

Minerva anastesiologica 2007; Vol. 73 – № 6.