Особенности лечения артериальной гипертензии у пациентов с заболеваниями почек

Как известно, существуют две основные причины развития хронической почечной недостаточности (ХПН) – это диабетическая нефропатия и артериальная гипертензия (АГ). Это чрезвычайно распространенные патологии, актуальность изучения которых обусловливается высокой заболеваемостью людей во всем мире, сложностью контроля целевых показателей, высоким риском развития многочисленных осложнений, в том числе фатальных. Нередко у пациента имеются и диабет, и АГ, что еще наиболее опасно для почек.

Нефропатия на фоне АГ закономерно развивается за счет многочисленных нейрогуморальных нарушений, взаимно обусловливающих и усугубляющих друг друга. С течением времени неконтролируемая или плохо контролируемая АГ неизбежно приводит к гибели клубочков, развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Это сложная проблема, требующая междисциплинарного подхода. В связи с этим все больше внимания уделяется диалогу специалистов различного профиля на научно-практических конференциях и семинарах, в данном случае – нефролога и кардиолога.

Именно поэтому на исключительно кардиологическую конференцию – итоговую научную сессию, посвященную памяти академика Н.Д. Стражеско (Киев, Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, 22-23 февраля 2006 г.), был приглашен главный детский нефролог МЗ Украины, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов, который посвятил свой доклад проблеме поражения почек при АГ и рациональной стратегии в этой сложной клинической ситуации.

– Известно, что при АГ страдает ряд органов-мишеней, в первую очередь сердце и сосуды, центральная нервная система, почки, сетчатка глаза, поджелудочная железа. В связи с этим в последние годы произошла существенная эволюция понятия стратегии лечения АГ: название «гипотензивная терапия» заменили «антигипертензивной терапией», а впоследствии – «антигипертензивной терапией с защитой органов-мишеней».

В зависимости от того, какие органы-мишени первыми вовлечены в пагубное действие АГ или в наибольшей степени поражены, во многом обусловливается выбор оптимального антигипертензивного препарата в той или иной ситуации. При этом учитывается доказательная база, подтверждающая, что конкретный препарат проявляет достоверное органопротективное действие при АГ: уменьшает риск повреждения тканей, замедляет или останавливает прогрессирование поражения органов-мишеней, предупреждает развитие осложнений.

Останавливаясь на проблеме поражения почек как одного из важнейших органов-мишеней, хотелось бы напомнить основные маркеры повреждения почек при АГ. К признакам, указывающим на развитие нефропатии при АГ, относятся: наличие АГ (>130/80 мм рт. ст.), протеинурия (>30 мг/л), анемия (<120 г/л), снижение скорости клубочковой фильтрации – СКФ (<90 мл/мин). Своевременно обратив внимание на эти признаки, мы можем предупредить прогрессирование поражения почек и развитие почечной недостаточности. В связи с этим профилактика и лечение патологии почек при АГ требует междисциплинарного подхода, сотрудничества нефролога, диабетолога, кардиолога, семейного врача и других специалистов.

Важно обратить внимание, что содержание креатинина в плазме крови не является корректным маркером оценки функции почек. Креатинин крови не отражает стадию хронического заболевания почек и может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента, его пола, массы тела, мышечной массы, расы. Поздняя диагностика нефропатии нередко связана именно с некорректным использованием показателя сывороточного креатинина вместо СКФ.

Исходя из маркеров повреждения почек, определены целевые значения соответствующих показателей в лечении: АД <130/80 мм рт. ст. (а при значительной протеинурии – <125/75 мм рт. ст.), протеинурия <30 мг/л, гемоглобин >120 г/л, СКФ >90 мл/мин. Препаратами выбора для коррекции АД при этом являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны; для предупреждения развития и прогрессирования протеинурии – ИАПФ, сартаны, моксонидин; для лечения анемии – эритропоэтины, железосодержащие препараты; для положительного влияния на СКФ – ИАПФ, сартаны. Выбор этих препаратов обусловлен наличием у них необходимой доказательной базы по достоверному влиянию на упомянутые показатели.

Таким образом, наличие признаков поражения почек при АГ диктует нам следующую тактику. Стартовым препаратом, безусловно, является ИАПФ. Выбор ИАПФ определяется доказательной базой в снижении АД, протеинурии и сохранении СКФ, а также доказательной базой в снижении кардиоваскулярной смертности. Кроме того, важно учитывать метаболизм препарата, в первую очередь – преимущественный путь выведения из организма (почечный, печеночный, смешанный).

Необходимо напомнить, что в зависимости от преимущественного пути выведения ИАПФ распределяются так: почками выводятся периндоприл, лизиноприл, эналаприл, квинаприл; рамиприл выводится почками на 60% (на 40% – с калом); распределение между почечным и печеночным путями выведения 50:50 – у фозиноприла и спираприла; преимущественно печенью выводится моэксиприл. В зависимости от пути выведения варьируют и показания для назначения того или иного препарата. Периндоприл, лизиноприл, эналаприл, квинаприл, рамиприл могут назначаться при острых (преимущественно) и хронических заболеваниях почек без нарушения их функции; фозиноприл и спираприл – при острых и хронических заболеваниях почек с/без нарушения их функции; моэксиприл – при острых и хронических (преимущественно) заболеваниях почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Это обусловливается накоплением препарата, выводящегося преимущественно почками, при сниженном клиренсе креатинина, а значит – худшем профиле его безопасности для пациентов с нарушенной функцией почек.

Хотелось бы обратить внимание врачей на такой препарат, как спираприл (Квадроприл, «Плива»). Доказательная база свидетельствует, что этот ИАПФ не только имеет нефропротекторные свойства, но и безопасен у пациентов с ХПН даже при длительном применении. Так, в исследовании H.L. Elliot (1994) концентрация спираприла в плазме больных с терминальной почечной недостаточностью при его приеме в дозе 6 мг в день была сравнимой как при однократном применении, так и при длительном назначении препарата и не представляла опасности для пациента.

Нефропротекторные свойства Квадроприла были доказаны в ряде исследований. Они заключаются в замедлении прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с АГ и ХПН. Было показано, что ежемесячное снижение СКФ при применении спираприла меньше, чем при лечении антагонистами кальциевых каналов, и значительно меньше в сравнении с плацебо; при этом совместное назначение спираприла и антагониста кальциевых каналов оказывало более выраженный нефропротективный эффект (L.G. Petersen et al., 2001).

Квадроприл также способствует уменьшению протеинурии у пациентов с АГ и диабетической нефропатией: по данным К. Norgaard et al. (1993) – на 28,9%, по данным M. Haas et al. (2002) – на 32,4%.

Препарат также обусловливает уменьшение уровня креатинина и повышение клиренса креатинина у пациентов с мягкой и умеренной АГ в сочетании с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек.

Квадроприл улучшает реологические свойства крови, обусловливая наиболее значимое, по сравнению с другими ИАПФ, снижение агрегации эритроцитов (Янусевич В.В., Муравьев А.В., 1998; London M., 1997). Это очень важно, учитывая то, что пациенты с АГ и патологией почек часто имеют повышенную свертываемость крови, которая не документируется при обычном исследовании коагулограммы, но имеет место в клубочках. Использование гепарина для лечения такой коагулопатии нецелесообразно, поскольку для разжижения крови в клубочках потребуется колоссальная доза гепарина. Поэтому такое свойство ИАПФ, как положительное влияние на реологию крови в клубочках почек, имеет очень большое значение.

Квадроприл благоприятно влияет на метаболизм в целом. Препарат обусловливает повышение чувствительности к инсулину, улучшение метаболизма глюкозы, характеризуется нейтральным отношением к липидам (Г. П. Арутюнов, Т. К. Чернявская, 2006).

В отличие от большинства других ИАПФ, Квадроприл не требует титрования дозы, учитывая его благоприятный профиль безопасности и мягкость антигипертензивного действия.

Вместе с тем, несмотря на качество антигипертензивного препарата, в большинстве случаев перед врачом стоит вопрос о необходимости антигипертензивной комбинированной терапии у пациентов с хронической почечной патологией. В различных исследованиях определяется разное количество препаратов, необходимых таким пациентам: UKPDS – 2,6 (в среднем), MDRD – 3,6, AASK – 3,7 и т. д. К ИАПФ для комбинированной терапии при АГ, ассоциированной с поражением почек, можно добавлять различные антигипертензивные препараты, но предпочтительнее сартаны (антагонисты рецепторов ангиотензина II). Сартаны также имеют хорошую доказательную базу в отношении нефропротективных свойств (влияния на протеинурию, СКФ) и влиянии на прогноз пациента в целом.

Необходимо помнить, что антигипертензивная терапия у пациентов с заболеваниями почек имеет ряд особенностей: дозы препаратов титруются до максимальных (для достижения более низкого целевого уровня АД, чем в общей популяции гипертензивных пациентов, а также антисклеротического и нефропротекторного эффектов), а длительность терапии определяется как многолетняя (пожизненная). Стартовый препарат в лечении АГ при заболевании почек – ИАПФ. Выбор ИАПФ определяется активностью почечного процесса, состоянием функции почек, доказательной базой препарата в отношении уменьшения кардиоваскулярного риска, снижения уровня АД и протеинурии до целевых значений, повышения СКФ, достижения антисклеротического эффекта. Наличие нефрологической патологии и ее характер влияет на выбор препарата в зависимости от преимущественного пути его выведения: наиболее безопасно использование препаратов, имеющих внепочечный или смешанный путь выведения. В большинстве случаев для эффективной терапии и достижения целевых значений АД и других показателей требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Оптимальным выбором при этом является комбинация ИАПФ и сартанов.

Подготовила Ирина Старенькая