Злокачественная гипертензия

Под злокачественной подразумевают гипертензию, отличающуюся высоким уровнем артериального давления и наличием характерных изменений глазного дна – отека диска зрительного нерва.

Л.В. Безродная, к.м.н., Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Под злокачественной подразумевают гипертензию, отличающуюся высоким уровнем артериального давления (АД) и наличием характерных изменений глазного дна – отека диска зрительного нерва (IV стадия ретинопатии по Keith- Wagener-Barker) и/или геморрагий и экссудатов в сетчатке (III стадия ретинопатии). Для злокачественной гипертензии характерно быстро прогрессирующее течение при стойком повышении АД – как правило, выше 220-230/120-130 мм рт. ст. Однако высокий уровень АД не является решающим диагностическим критерием. У больных с длительно существующей АГ в анамнезе и постепенным повышением АД даже значительный его уровень может не приводить к изменениям, характерным для злокачественной АГ.
В то же время у пациентов, ранее имевших нормальное или невысокое АД, быстрое повышение его до 160-180/110-120 мм рт. ст. может сопровождаться переходом АГ в злокачественную фазу.

Эпидемиология
В настоящее время распространенность злокачественной АГ снизилась с 10 до 1%, что связано с применением современных методов лечения и использованием эффективных антигипертензивных препаратов.
Без лечения большинство больных со злокачественной АГ, как правило, погибают в течение 6 месяцев. По данным H.P. Dustan и соавт., в 50-х годах прошлого века при отсутствии антигипертензивной терапии в течение года выживало только 10-20% больных с данной патологией. Из тех, кто лечился, более года жили 70%, а более 5 лет – 33% пациентов. В настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 70% и больше, что связано с активным лечением больных с АГ. Нарушение функции почек значительно ухудшает прогноз при злокачественном течении АГ. B.F. Bing и соавт. (1986) сообщили, что среди 100 пациентов со злокачественной гипертензией без нарушения функции почек 5-летняя выживаемость составила 96%, а среди больных с почечной недостаточностью (креатинин плазмы > 1,5 мг/дл, или 136 мкмоль/л) она была значительно ниже – 65%.
За последние десятилетия существенно изменилaсь структура причин смерти больных со злокачественной гипертензией. В 50-х годах ХХ в. большинство больных погибали от почечной недостаточности (более 60%), поражения сосудов головного мозга (20%) и сердечной недостаточности. Современное лечение способствует большей выживаемости больных и увеличению продолжительности их жизни, что, очевидно, стало причиной того, что в настоящее время большинство больных со злокачественной АГ умирает от инфаркта миокарда. Однако у пациентов с нарушениями функции почек почечная недостаточность по-прежнему остается наиболее частой причиной смерти.
Злокачественное течение может иметь место как при гипертонической болезни (в 1-3% случаев), так и при вторичных (симптоматических) АГ (в 20-25% случаев). Поскольку гипертоническая болезнь встречается значительно чаще вторичных гипертензий, то основной контингент больных со злокачественным течением АГ – это пациенты с гипертонической болезнью. Из вторичных АГ наиболее частой причиной злокачественной гипертензии (в 20-35% случаев) является стеноз почечной артерии. Остальные случаи приходятся преимущественно на долю больных с феохромоцитомой, первичным альдостеронизмом и паренхиматозными заболеваниями почек. Менее 10% больных со злокачественным течением АГ составляют пацинеты с остальными формами вторичной АГ. Наиболее тяжелое течение злокачественной гипертензии наблюдается при коллагенозах – склеродермии, системной красной волчанке, узелковом периартериите – заболеваниях, для которых характерно значительное и быстрое повышение активности ренина в плазме крови.
Злокачественная АГ встречается преимущественно в возрасте до 40 лет, но диагностируется и у пожилых людей, поэтому течение изолированной систолической гипертензии также может приобретать злокачественный характер. Особенно часто злокачественное течение АГ выявляют у пациентов с сочетанными ее формами, например при развитии стеноза почечной артерии на фоне уже имеющейся гипертонической болезни.

Патогенез
Причина развития злокачественной гипертензии неизвестна. До сих пор остается неясным, почему в одном случае АГ становится злокачественной, а в другом – нет, несмотря на высокие значения артериального давления. Полагают, что синдром злокачественной гипертензии развивается при повышении среднего АД до критического уровня – в экспериментальных исследованиях он составляет 150 мм рт. ст., что примерно соответствует АД 210/120 мм рт. ст.
Быстрый и значительный рост АД запускает цепь процессов, приводящих к поражению сосудов и развитию ишемии тканей.
В патогенезе злокачественной АГ имеет значение активация локальных (тканевых) и гуморальных прессорных систем. Массивный выброс вазоконстрикторных агентов – ангиотензина II, эндотелина-1, вазопрессина, катехоламинов – приводит к выраженной вазоконстрикции. Повреждение эндотелия с активацией митогенных факторов, агрегацией тромбоцитов, отложением фибрина в сосудах способствует развитию продуктивного эндартериита и, в последующем, фибриноидного некроза – основных патоморфологических изменений при злокачественном течении АГ.
Вазоконстрикция, провоцируемая гуморальными вазопрессорными факторами, и фибриноидный некроз артериол еще более усугубляют ишемию тканей и способствуют дальнейшему повышению системного и почечного давления. Повышение внутригломерулярного давления приводит к усиленному выведению ионов натрия почками, так называемому «натрийурезу давления», следствием чего является гиповолемия. Последняя, в свою очередь, стимулирует высвобождение вазоконстрикторных факторов. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим повышением АД и тяжелым ишемическим поражением органов-мишеней – формируется порочный круг.
Истощение запасов натрия в организме и гиповолемия занимают важное место в патогенезе злокачественной гипертензии и существенно влияют на тактику лечения. По данным J. Laragh и соавт. (2000), дефицит натрия и воды развивается у 62% больных со злокачественной АГ. Характерным признаком этого синдрома является гипокалиемия, обусловленная повышением уровня альдостерона вследствие гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы. Гипокалиемия встречается приблизительно у 50% больных с данной патологией. Как известно, снижение содержания К⁺ в плазме крови – один из патогномоничных признаков первичного гиперальдостеронизма, однако при синдроме Кона (в отличие от злокачественной АГ) гипокалиемия сопровождается резким снижением активности ренина плазмы крови (иногда до нулевого уровня). Альдостерон при данном заболевании способствует задержке натрия и жидкости в организме, что приводит по принципу обратной связи к подавлению секреции ренина почками. При злокачественной гипертензии этот механизм нарушен, поэтому происходит параллельное повышение активности ренина плазмы и уровня альдостерона. Это ведет к нарушению почечной гемодинамики, «натрийурезу давления» и, как следствие, к гиповолемии, которая, в свою очередь, стимулирует активность ренинальдостероновой системы – образуется замкнутый круг.

Клиническая картина
Клиническая картина злокачественной гипертензии развивается быстро, часто внезапно, нарастая в течение нескольких недель или месяцев. АД достигает, как правило, очень высоких значений – 300-250/160-130 мм рт. ст. Симптомы заболевания обусловлены поражением сердца, мозга, почек, глазного дна. Реже встречается фибриноидный некроз сосудов кишечника и поджелудочной железы, проявляющийся острыми болями в животе, развитием острого панкреатита. Может наблюдаться прогрессирующий некротизирующий васкулит.
Наиболее ранним и частым проявлением поражения сосудов при злокачественной АГ является ретинопатия: двусторонний отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке. Эти изменения считаются патогномоничными маркерами злокачественного течения артериальной гипертензии. Отек диска зрительного нерва не является обязательным признаком злокачественного течения АГ, поскольку при кровоизлияниях и экссудатах на глазном дне прогноз заболевания так же неблагоприятен, как и при наличии отека диска зрительного нерва. Последний обусловлен повышением внутричерепного давления, которое распространяется по влагалищному пространству, окружающему зрительный нерв, к диску и приводит к нарушению венозного оттока. Это способствует сдавлению капилляров, питающих диск зрительного нерва, и ишемии нервных волокон. Длительный отек диска зрительного нерва приводит к атрофии последнего и потере зрения. При быстрой нормализации АД отек диска зрительного нерва исчезает за несколько недель. Изменения на глазном дне могут проявляться также сегментарным или диффузным спазмом артериол, кровоизлияниями и экссудатами в сетчатке.
В ряде случаев наиболее ранним и ведущим признаком злокачественной АГ является гипертензивная энцефалопатия, связанная с отеком мозга и проявляющаяся интенсивными, упорными головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, затемнением сознания вплоть до ступора и комы. Явления энцефалопатии обусловлены нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, который поддерживается при АГ на стабильном уровне при среднем артериальном давлении в пределах 110-180 мм рт. ст. При повышении АД выше верхней границы артериолы пассивно расширяются, что ведет к гиперперфузии головного мозга, его отеку и клинической манифестации гипертензивной энцефалопатии, которая может осложняться ишемическим или геморрагическим инсультом.
Характерен общий вид больного – кожные покровы сухие, бледные, с землистым оттенком – изменения, обусловленные быстрой потерей массы тела, развитием почечной недостаточности, анемией. Анемия развивается вследствие повреждения эритроцитов, обусловленного фибриноидным некрозом артериол и продуктивным эндартериитом. Фибриноидные отложения на стенках капилляров способствуют нарушению целостности эритроцитов и развитию микроангиопатической гемолитической анемии.
Заболевание сопровождается прогрессирующим поражением почек, обусловленным злокачественным нефроангиосклерозом, с повышением уровня креатинина и мочевины в плазме крови. Характерно быстрое нарастание уремии, снижение скорости клубочковой фильтрации и ухудшение канальцевой секреции. Изменения в анализах мочи характеризуются снижением концентрационной способности почек, наличием микрогематурии, протеинурии, которая может быть непостоянной. Следует учитывать наличие предшествующей патологии, приведшей к злокачественному течению АГ. При имевшемся ранее паренхиматозном поражении почек выраженность изменений в моче, как правило, обусловлена исходной нефропатией. Размеры почек при ультразвуковом исследовании могут быть в пределах нормы при стремительном развитии заболевания, вызванном, например, эклампсией, или уменьшенными – при переходе в злокачественную фазу длительно существующей АГ.
Изменения сердечно-сосудистой системы при злокачественной АГ проявляются прогрессированием сердечной недостаточности (иногда до отека легких), дестабилизацией имеющейся ишемической болезни сердца, аритмиями.

Диагностика
Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование должно быть проведено в кратчайшие сроки с целью соответствующей оценки тяжести состояния больного. При сборе анамнеза необходимо сфокусировать внимание на предыдущем течении и лечении АГ, выявлении вторичной (симптоматической) гипертензии. Нужно исключить эклампсию, прием вазопрессорных средств (кокаин, симпатомиметики, ингибиторы моноаминоксидазы), внезапную отмену антигипертензивных средств (β-адреноблокаторов, клонидина). Жалобы отражают картину поражения головного мозга, сердечно-сосудистой системы, расстройства зрения, нарушения функции почек (олигурия, гематурия или любые другие характерные клинические признаки почечной недостаточности).
Физикальное обследование предусматривает измерение АД (обычно 250/130 мм рт. ст. и выше). Суточное мониторирование АД имеет преимущества в диагностике перед офисным измерением, поскольку отражает истинный уровень АД в течение суток и позволяет выявить характерные для злокачественного течения нарушения циркадного ритма АД – отсутствие его ночного физиологического снижения. Осмотр глазного дна позволяет диагностировать ретинопатию III-IV степени. Необходимо оценить неврологический статус (выявление признаков энцефалопатии), состояние сердечно-сосудистой системы, наличие признаков гиповолемии.
Лабораторные исследования включают определение гематокрита (возможно повышение показателя, указывающее на гиповолемию), общий анализ крови (с целью исключения анемии) и мочи, определение содержания креатинина, К⁺, Na⁺ в плазме крови (характерны гипокалиемия и гипонатриемия), ЭКГ. Это первоочередные исследования, необходимые для установления диагноза злокачественной АГ. Биопсия почек – очень информативное исследование, дающее характерную гистологическую картину – сочетание фибриноидного некроза артериол с продуктивным эндартериитом, – технически малодоступно и опасно в связи с возможным кровотечением. Помимо указанных неотложных исследований при злокачественной АГ, должно быть проведено комплексное обследование, предусмотренное для больных с артериальной гипертензией, в том числе и для исключения ее вторичного характера.

Лечение
При злокачественной АГ требуется немедленная оценка тяжести состояния больного с целью выбора оптимальных терапевтических мероприятий для предотвращения осложнений и их прогрессирования. Учитывая возможность быстрого, иногда молниеносного развития почечной, сердечной недостаточности или других осложнений, часть исследователей отождествляют злокачественную гипертензию с гипертензивными кризами, требующими немедленного (в течение 1 ч) или быстрого (в течение суток) снижения АД в зависимости от наличия или отсутствия угрожающего жизни поражения органов-мишеней. Однако не все согласны с тем, что неосложненная злокачественная гипертензия является истинным гипертензивным кризом. В случае наличия осложнений (гипертензивная энцефалопатия, острая почечная и сердечная недостаточность, инсульт, отек диска зрительного нерва и другие) требуется немедленная госпитализация, и больного следует лечить по общим правилам терапии при осложненных гипертензивных кризах. При отсутствии осложнений больного можно лечить амбулаторно.
Снижение АД не должно быть чрезмерно быстрым и неконтролируемым, поскольку у больных со злокачественной АГ нарушены механизмы ауторегуляции кровотока и неадекватное снижение АД может привести к гипоперфузии жизненно важных органов и опасным для жизни осложнениям. В течение 1 ч следует стремиться к снижению АД не более чем на 20% исходного уровня. В большинстве случаев его полная нормализация не требуется и не является целью терапии на первом этапе. У некоторых пациентов (при длительно и стойко высоком АД) его снижение может быть менее значительным из-за риска осложнений, тогда как у недавно нормотензивных больных даже быстрая нормализация АД не противопоказана.
При необходимости неотложного снижения АД вводят быстродействующие парентеральные препараты – натрия нитропруссид, клонидин, лабеталол, эсмолол, никардипин, триметафан, диазоксид или нитроглицерин (по показаниям).
Для постепенного снижения АД, при отсутствии ургентных показаний, применяют комбинацию нескольких антигипертензивных препаратов в адекватных дозах per os. В случае отсутствия эффекта подключают экстракорпоральные методы лечения: гемосорбцию, плазмаферез, ультрафильтрацию и диализ (при тяжелой почечной недостаточности).
Диуретики при злокачественной АГ следует применять с осторожностью во избежание усугубления обезвоживания, исключив гиповолемию. В большинстве случаев они не показаны из-за последней. Однако при наличии задержки жидкости в организме их можно использовать.
При лечении больных со злокачественной гипертензией монотерапия неэффективна, поэтому используют комбинацию 3 антигипертензивных препаратов в максимально переносимых дозах.
Учитывая ведующую роль активации ренин-ангиотензиновой системы в повышении АД при этом синдроме, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Их следует комбинировать в первую очередь с антагонистами кальция, β-адреноблокаторами. Возможно применение и препаратов других классов.
Наиболее предпочтительна комбинация ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензина II с недигидропиридиновыми антагонистами кальция, поскольку эти препараты обладают выраженным ренопротекторным действием и уменьшают протеинурию. Совместное применение недигидропиридиновых антагонистов кальция и β-адреноблокаторов не рекомендуется из-за суммации их отрицательного инотропного и хронотропного действия. Можно использовать дигидропиридиновые производные длительного действия (амлодипин, лацидипин, лерканидипин) или их комбинацию с β-адреноблокаторами дополнительно к ингибиторам АПФ. Применение дигидропиридиновых антагонистов кальция короткого действия нежелательно из-за опасности неконтролируемого снижения АД и развития вследствие ишемии жизненно опасных осложнений – инсульта, инфаркта миокарда.
При наличии гиповолемии показано введение изотонического раствора с целью восполнения циркулирующей жидкости. Имеются сообщения, что введение жидкости в организм таким больным приводит к снижению АД. Мощные вазодилататоры у больных с гиповолемией могут спровоцировать стремительное снижение АД. В этом случае также показано введение изотонического раствора.
В зависимости от наличия поражения органов-мишеней проводится коррекция почечной, коронарной и церебральной недостаточности.

Список литературы находится в редакции.