Теоретические и практические аспекты профилактического контроля артериальной гипертензии

Непосредственные причины развития сосудистых осложнений у конкретного пациента всегда сложны и чрезвычайно разнообразны, их формируют многие факторы, индивидуальный рисунок патогенетических причин гетерогенен. Далеко не всегда удается выяснить непосредственный механизм развившегося осложнения, тем более, невозможно предугадать главную проблему на стадии угрозы, поэтому стратегии предупреждения основываются на знании факторов риска, из которых выбирают для воздействия наиболее значимые.

К ним относится, прежде всего, повышенное артериальное давление. Прогноз артериальной гипертензии всегда негативен, этот параметр гомеостаза изучается более ста лет с появлением стандартного метода измерения Рива-Рочи и Короткова и остается главным фактором риска заболеваемости и смертности от таких причин, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сердечная и почечная недостаточность, а также фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов и ухудшающим ее качество.

О перспективах и проблемах терапевтического контроля АД с целью профилактики сердечно-сосудистых катастроф мы беседовали с заведующим кафедрой нервных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктором медицинских наук Сергеем Петровичем Московко.

– Почему именно артериальная гипертензия признана основным фактором сердечно-сосудистого риска?

– Некоторые аспекты взаимоотношения АГ с риском развития сосудистых осложнений можно рассмотреть на примере близкого мне профессионально заболевания – мозгового инсульта. Если рассматривать распространенность факторов риска в популяции и их оценочный относительный риск по отношению к инсульту, то для артериальной гипертонии эти показатели составляют соответственно 20-65% и 2-5; сахарного диабета – 4-20% и 1,5-3; гиперлипидемии – 6-40% и 1-2; курения – 20-40% и 1,5-2,5; физической неактивности – 25-50% и 2-3,5; злоупотребления алкоголем – 2-5% и 1-2. По данным Фремингемского исследования, соотнесенный с возрастом расчетный относительный риск инсульта у страдающих артериальной гипертензией пациентов (АД>160/95 мм рт. ст.) составляет 3,1 для мужчин и 2,9 для женщин. Даже для людей с пограничной гипертензией относительный риск был в 1,5 раза выше, чем у индивидуумов с нормальными цифрами АД. Метаанализ девяти проспективных исследований, в которых наблюдали 420 тысяч пациентов в течение 10 лет, показал, что риск инсульта возрастает на 46% при каждом повышении диастолического артериального давления на 7,5 мм рт. ст. Повышение АД – самый мощный фактор риска и наиболее просто устанавливаемый, одновременно он и наиболее модифицируемый, то есть поддающийся контролю и нормализации.

– В какой мере превентивное лечение АГ может повлиять на риск развития сосудистых событий?

– В многочисленных контролируемых плацебо проспективных исследованиях последних 10-15 лет убедительно показано снижение риска инсульта при гипотензивной терапии. Обзор 14 рандомизированных клинических испытаний, в которых 37 тысяч гипертензивных пациентов получали либо плацебо, либо лекарственную терапию, снижающую АД, демонстрирует эффект снижения риска первого в жизни инсульта на 42±6% при активном лечении.

Надо сказать, успех антигипертензивной терапии отражается практически на всех типах инсульта. При среднем для всех испытаний снижении относительного риска инсульта на 35-40% количество предупрежденных событий зависит от абсолютного риска инсульта (то есть от сочетания с другими факторами риска, прежде всего от возраста пациентов), поэтому рекомендации 6-го доклада Национального объединенного комитета по профилактике, выявлению и лечению повышенного артериального давления США (JNC VI) заключаются в более интенсивном лечении лиц с высокой степенью риска и в попытке контролировать артериальное давление у людей с низким риском менее затратными способами (за счет модификации стиля жизни), которые включают (в порядке убывания эффективности): снижение массы тела, ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, добавка к пищевому рациону солей калия, магния и/или кальция и рыбьего жира, избежание стрессов. Все это достаточно трудно соблюдать в течение длительного времени, поэтому рекомендации носят чаще декларативный характер и должны использоваться как дополнение к терапии, а не ее альтернатива.

Единственное исследование, в котором сравнивали эффект модификации образа жизни и антигипертензивную лекарственную терапию (Treatment of Mild Hypertension Study), показало значительно больший риск развития больших сосудистых событий, включая инсульт, у лиц, которые были рандомизированы в группу модификации стиля жизни. Рекомендации пациентам в начальном периоде гипертензии 3-12-месячной немедикаментозной терапии представляются сомнительными в отношении как эффекта, так и (особенно) фактора потери времени. В то же время регистрируется все больше данных о том, что привычные средства (диуретики или низкодозовые бета-адреноблокаторы) и новые антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и другие) примерно одинаково эффективны в предотвращении главных сосудистых событий или смерти от сосудистых причин. Проблема выбора – вопрос индивидуальной эффективности и переносимости препаратов, хотя существенное влияние могут оказывать как личное пристрастие лечащего врача, так и экономические аспекты лечения.

– До каких уровней необходимо снизить артериальное давление, чтобы добиться ощутимого снижения риска сердечно-сосудистых осложнений?

– Вопрос о целевом уровне АД, которого следует добиваться у всех пациентов, достаточно хорошо освещен в литературе. Рекомендуется достижение показателей в общей популяции гипертоников – ниже 140/90 мм рт. ст., а для больных сахарным диабетом – менее 130/80 ммрт.ст. Однако эта цель редко достигается. К примеру, среди американцев в возрасте 18-74 лет только 27,4% гипертензивных пациентов имели АД<140/90 мм рт. ст. (1988 – 1991). Важной является и степень снижения риска осложнений при лечении артериальной гипертонии, она прямо зависит от величины снижения АД как при первичной, так и при вторичной профилактике сосудистых событий. Анализ данных последних рандомизированных исследований показывает, что снижение систолического давления на 6-9 мм рт. ст. и/или диастолического давления на 2-4 мм рт.ст. вне зависимости от применяемой терапии приводит к уменьшению частоты инсульта на 28%, а всех сосудистых событий на 26% по сравнению с плацебо.

– Почему же столь впечатляющие данные исследований с таким трудом реализуются на практике и пока не могут повлиять на популяционную ситуацию?

– Тому есть несколько причин, рассмотрим главные из них или наиболее очевидные. Во-первых, в рандомизированных исследованиях создаются специальные условия для изучаемой когорты пациентов, даже если они идеально подобраны и соответствуют популяционной структуре патологии (что далеко не всегда так). Тщательный и постоянный контроль основных параметров, состояния пациентов, режима приема препаратов и комплайентности, регулярность контроля в повседневной практике практически не достижимы.

Во-вторых, существует проблема мотивации. Понятие рисков будущих осложнений, возможно, в адекватной степени осознают лечащие врачи, так как это непосредственно отражает результаты и рекомендации контролируемых исследований. Однако для пациента это понятие скорее абстрактное как в смысле характера вероятных событий, так и во времени их наступления. Тем более, что счет идет не на дни и недели, в которые ожидается эффект от терапии, а на месяцы и годы, когда состояние пациента остается стабильным и заметно не меняется. В такой ситуации понятие риска не может быть мотивирующим.

Здесь мы сталкиваемся с другим понятием, близким пациенту, вольно или невольно вуалируемым в большинстве исследований – его самочувствием. Именно позитивное изменение самочувствия пациента может стать подкрепляющим фактором мотивации длительной или пожизненной гипотензивной терапии, однако практически даже эффективное снижение повышенного АД редко коррелирует с такой же выраженностью улучшения самочувствия и, тем более, других показателей качества жизни. Повышение АД как параметра гомеостаза не является единственной причиной ухудшения самочувствия пациента и всего комплекса эмоциональных, вегетативных и соматических ощущений и проявлений, сопутствующих гипертонической болезни. Известна высокая частота тревожных, астенических, субдепрессивных и вегетативных расстройств у лиц, страдающих повышенным артериальным давлением. И хотя сложность и неоднозначность их взаимоотношений с гипертензией не являются предметом нашего обсуждения, следует отметить, что прямой зависимости между нормализацией АД и самочувствием нет.

Основывающиеся на результатах проспективных рандомизированных исследований популяционные стратегии профилактики хотя теоретически и перспективные, на самом деле имеют низкую эффективность. Высокозатратные стратегии, абстрактно ориентированные на всю популяцию и стремящиеся унифицировать подходы к терапии исходя из конкретных результатов тех же исследований, не предназначены для конкретного больного: абсолютно верная декларация не превращается в имплиментацию. Вероятно, для украинского общества в его нынешнем состоянии социально-экономического развития нужны иные модели, чем те, которые применяются или рекомендуются в развитых странах и других системах здравоохранения.

– Какие моменты следует обсудить для разработки дальнейших рекомендаций по лечению артериальной гипертензии, если предполагать профилактическую роль такого лечения?

– Во-первых, во главу угла должен быть поставлен принцип индивидуализации. И не только в понимании индивидуального подбора наиболее эффективной лекарственной терапии. Прежде всего, должен быть индивидуализирован принцип выгоды, интереса пациента, которого необходимо информировать (желательно в письменной форме) как о наличии артериальной гипертензии, ее форме и стадии, риске осложнений, так и о позитивном действии адекватной терапии, ее длительности, изменяемости и перспективах. Необходимо осознание пациентом его личной ответственности за свое здоровье и всех проблем, связанных с наличием повышенного АД.

Роль врача заключается в том, чтобы помочь пациенту наилучшим образом решить существующие проблемы, а не в том, чтобы брать на себя ответственность за гипертонию пациента и риски ее осложнений. Фактически, такие взаимоотношения между врачом и пациентом в максимальной степени приближаются к условиям клинических испытаний и в определенной степени моделируют их (предстоящее лечение и есть клиническое испытание того или иного подхода у данного индивидуума). Поэтому и оформление отношений должно быть соответствующим – подписание сторонами (врач, пациент) информированного согласия, где, помимо упомянутого разъяснения рисков и предполагаемых результатов лечения, должны быть в понятной форме прописаны процедуры контроля, их периодичность, возможные побочные эффекты, длительность наблюдения и лечения. Должны быть оговорены и документы контроля за состоянием пациента (дневники АД, периодическая самооценка самочувствия, параметров качества жизни и прочее).

Только тогда лечение будет контролируемым и эффективным, станет возможным выполнение всего алгоритмического потенциала рекомендаций, который доказательно приводится в современной литературе. При этом важно, чтобы пациент нес и всю материальную ответственность за процесс и результаты лечения (если другое не предусмотрено специальными условиями).

Во-вторых, большое значение имеет мультидисциплинарный подход. Безусловно, артериальная гипертония в своих проявлениях и осложнениях многолика, и одному специалисту трудно решить комплекс связанных с ней проблем. Но это касается лишь синдромального уровня. Как указывалось выше, терапевту не всегда удается решить проблему самочувствия больного даже при адекватном контроле АД. Ему требуется помощь невролога или психиатра, эндокринолога или иного специалиста. Однако принцип долговременного контроля артериального давления при этом не должен изменяться – только дополнительная синдромальная коррекция (как правило, кратковременная или ограниченная во времени). Недопустимо «перебрасывать» пациента от одного специалиста к другому на основании доминирующих на данный момент жалоб или проявлений. Отодвигать проблему самочувствия пациента на второй план также недопустимо, это приведет к снижению комплайентности к антигипертензивной терапии. К сожалению, четких рекомендаций в отношении коррекции самочувствия больного с гипертонией, диагностики основных сопровождающих ее хронических синдромов нет, хотя этому посвящено большое количество исследовательской литературы, особенно в нашей стране. Ориентация на популяционные стратегии привела, на наш взгляд, к утрате индивидуализированного понятия гипертонической болезни в пользу гомеостатического показателя – артериального давления.

В заключение хотелось бы сказать, что результаты инструментальных исследований сердца, сосудов и мозга убедительно демонстрируют нам как органные повреждения, являющиеся следствием артериальной гипертензии, так и возможное их обратное развитие в процессе лечения. Однако даже итоги больших популяционных исследований и отдельных испытаний антигипертензивных средств показывают реальность и перспективность борьбы с этой распространенной патологией и ее осложнениями. Другое дело – организационные моменты, которые позволяют приблизить упомянутые положительные результаты к повседневной практике. Это, на наш взгляд, должно быть главным предметом дискуссий в постепенно меняющейся структуре национального здравоохранения.