Сосудистая система человека: «Полинезия» или «Амазония»?

Высокий уровень специализации в медицине (оправданный ее развитием либо искусственный), скорее, поляризует врачей в вопросах медицинской доктрины, чем объединяет в понимании общих процессов, происходящих в патологии у человека. Внутренняя медицина напоминает уже не унитарное, а федеративное государство, в отдельных регионах которого главенствующую роль играют свои, специфические законы, иногда конфликтующие с общими для всех правилами.

Вопрос, вынесенный в заголовок, сегодня представляется далеко не праздным.  Вульгарно воспринимая аналогию К. Вирхова об организме как «клеточном государстве», мы представляем тело в виде совокупности органов и систем, «управлять» которыми «назначены» различные медицинские специальности. Нет смысла оспаривать все преимущества специализации в медицине, но сегодня некоторые аспекты разграничения на зоны врачебной ответственности представляются абсурдными.

Прежде всего, это касается сосудистой системы человека. Единая по своему происхождению, организации и физиологической функции, она действительно напоминает «Амазонию» – общую структуру с крупными руслами и мелкими разветвлениями, притоками и дельтой, наполненную одним содержимым и живущую по единым экологическим законам. Однако существующий и устоявшийся взгляд на сосудистую систему представляет ее, скорее, некой «Полинезией» – совокупностью подобных и близких островов, на каждом из которых все-таки имеются уникальные особенности культуры, быта, языка и других составляющих жизненного пространства.

Казалось бы, какое значение имеют мелкие разногласия в трактовке вопросов сосудистой патологии между кардиологами и неврологами, специалистами в области хирургии артерий и вен, эндокринологами и окулистами? Уже этот (далеко не полный) перечень специалистов, к которым вынужден обращаться больной с «сосудистой патологией» и у которых он вынужден лечиться, впечатляет. А незначительные разногласия в трактовке выльются во внушительный список «неприкасаемых» схем терапии, невыполнение которых не снимает ответственность с врача за конечный результат. Однако в реальности за «конечный результат» у больного с сосудистой патологией никто ответственности не несет: «своя» органная патология или синдром дисфункции того или иного органа сосудистой природы формулируют приоритет терапии с акцентом на «орган», но не сосудистую систему в целом.

В качестве примера проанализируем ситуацию в неврологии. Изначально, в первой половине XIX века, неврология формировалась как самостоятельная наука в условиях, когда сосудистая патология нервной системы не была актуальной. В виду низкой средней продолжительности жизни цереброваскулярные заболевания (в основном – инсульты) являлись раритетными, а усилия врачей и ученых концентрировались на дегенеративных, воспалительных и токсических поражениях нервной системы. Сложилось устойчивое мнение о вторичности сосудистых поражений мозга, что в целом неоспоримо и сегодня. Однако стремительное возрастание в структуре населения людей старшего и пожилого возраста привело не только к увеличению абсолютного числа острых сосудисто-мозговых катастроф, но и выявило новые формы патологии, формирующиеся на основе главных сосудистых процессов – артериальной гипертонии и атеросклероза сосудов. Синдром Бинсвангера, сосудистая деменция и вероятное предшествующее состояние – синдром мягкой, прогрессирующей когнитивной недостаточности – вот главные, помимо инсульта, дискутируемые проблемы современной неврологии. В их основе лежат сложные и не до конца изученные механизмы, остаются непонятыми причины индивидуальной предрасположенности к тому либо иному варианту развития событий, однако несомненна объединяющая патогенетическая роль патологии сосудистой системы. Можно спорить (а в дальнейшем – это жизненно необходимо!) о «священной корове» практикующих неврологов – диагнозе «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», диагностические признаки и критерии которого так удачно размыты, что он стал удобной униформой для любого пациента старше 50 лет, а зачастую и 40. Но суть в ином. Сама формулировка диагноза, невербально признавая наличие системной патологии сосудов, все внимание направляет на гипотетический механизм, присущий в данном конкретном случае исключительно и специфично мозгу, – недостаток кровотока. И хотя известно о существовании действительно уникального механизма ауторегуляции мозгового кровотока, настолько мощного и надежного, что он способен сохранять стабильность гомеостаза мозга в самых критических ситуациях (от почти троекратного прыжка давления у атлета, пересекающего финишную черту, до асимптомности у лиц с полным стенозом одной из сонных артерий), мы, забывая обо всем, стремимся этот кровоток «улучшить».

Да, мы признаем, что происходящее с мозгом вторично, что это следствие общих, системных процессов в сосудистом русле, сердце, в свойствах самой крови. Однако предметом нашего исключительного интереса остается лишь мозговой синдром, на уровень системности не поднимаемся. И это не только наш порок, наше заблуждение.

Подобное происходит и в других областях медицины, достаточно проанализировать перечень и структуру диагнозов в амбулаторной карте соответствующего больного и, как следствие, – назначаемую терапию. Особое внимание следует обратить на ее сроки. Привычка (и страсть!) к курсовому лечению, амбулаторному или стационарному, пока неистребима. Трепетная вера в магию курса лечения (это при состояниях, которые по определению развиваются годами, если не десятилетиями) объединяет и пациентов, и врачей.

В то же время современная медицинская наука на основании убедительных доказательств дает повод для обсуждения нескольких новых и важных постулатов, которые уже входят в практику, не ограничиваясь рамками какой-либо отдельной специальности. Во-первых, сам способ получения доказательств и выводы, которые следуют из этого. Медицина, основанная на доказательствах, признает только доводы, полученные в масштабных, хорошо и тщательно спланированных рандомизированных двойных слепых исследованиях. И дело не только в объективности, незаангажированности исследований. Суть в том, что уже при планировании исследования определяются все возможные варианты развития событий и даже, казалось бы, случайные эффекты лишь получают статистическое подтверждение и значимость в жестких рамках программы исследования. Это делает выводы очень конкретными и позволяет четко, однозначно обнажать механизмы, лежащие в основе того либо иного эффекта. Во-вторых, критерии отбора больных в исследования и критерии конечных результатов все более приближаются к реалиям практической медицины.

Анализируя десятки проведенных и продолжающихся исследований в области сосудистой патологии в рамках разных специальностей, можно сделать одно весьма важное наблюдение. Конечными точками оценки динамики состояния больных, как правило, являются все сосудистые события. Это уже не зависит от специальности или конкретных (часто фармакологических) задач исследования. Поскольку воздействие на какой-либо аспект развития сосудистой патологии неизбежно оказывает влияние на все органные проявления (более или менее – в зависимости от специфики воздействия). Оказывается, что решающее значение для прогноза имеет состояние совокупности факторов риска, которые, что не удивительно, оказались идентичными для любой органоспецифичной группы сосудистых больных – кардиологической, неврологической, с патологией магистральных сосудов конечностей, диабетом и т. п.

В этом смысле показательно текущее исследование PROFESS, проводимое с целью изучения эффективности вторичной профилактики инсультов. Исследование осуществляется в десятках стран мира и более 650 центрах, в т. ч. в 12 научных центрах Украины. При этом в качестве конечных событий учитываются все сосудистые проявления – инсульты, инфаркты миокарда, обострения ИБС, проявления патологии магистральных сосудов конечностей (артерий и вен), сахарный диабет и его органные осложнения, ретинопатия, внезапная сосудистая смерть и пр. Реально формулируется универсальный подход к прогнозу у сосудистого больного, хотя исходной точкой является перенесенный инсульт. Можно утверждать, что изменение начальной категории больных (например, перенесших инфаркт миокарда) никоим образом не изменит перечень вероятных клинических исходов в прогностическом смысле.

Цель длительного (более 4 лет) наблюдения за больными – не только достоверно показать преимущества того либо иного вида профилактики сосудистых событий, но и подтвердить эффективность самого принципиального подхода, а именно постоянного воздействия на определенные факторы риска. В конце концов, факторы риска зачастую действительно постоянны (возраст, пол, артериальная гипертония, дислипидемия, диабет и др.), что требует и постоянной терапии. Не длительной, а именно постоянной. Такой подход пока непривычен и для больного, и для врача. Кроме того, мы до сих пор ограничены рамками своих «специальных» сосудистых доктрин.

Итак, назрела необходимость в формулировании единых принципов понимания сосудистого патологического процесса и единых принципов ведения сосудистого больного. К сожалению, диагноз «атеросклероз», или «гипертоническая болезнь», еще не стал генеральным, объединяющим в понимании главных причин происходящего с больным, его разнообразных «органных» проблем. И не стал основанием для применения общих принципов базисной терапии, кто бы ни был инициатором ее введения – терапевт, невролог, эндокринолог либо иной специалист. Пусть это не воспринимается как призыв к введению еще одной, универсальной сосудистой специальности в медицине либо немедленному пересмотру принципов формулировки диагноза в пользу некой общей, эклектичной сущности.

Но процесс выделения сосудистой патологии в трансспециальную проблему развивается уже объективно, также неуклонно и объективно формируются общие принципы ведения подобных больных. Вопрос лишь в том, когда мы это поймем и примем, обратимся ли к нуждам больного как индивидуального целостного явления либо по-прежнему в зараженном вредителями лесу будем пытаться спасать каждый свое конкретное дерево?

Одним из необходимых условий изменения системы взглядов и системы действий является общность взглядов, мотивация и общий язык в работе разных специалистов. Например, таким языком может стать новый журнал, призванный объединять и формулировать общие принципы, а не заострять внимание пусть на очень важных, но частных и специальных вопросах. То, что принято именовать «стыком наук», признается во всем мире наиболее перспективным и динамично развивающимся. Именно здесь рождаются новые идеи, а уже сформулированные подвергаются многократной и всесторонней проверке на выживаемость. Важно также, чтобы специалисты разного профиля с помощью нового журнала имели возможность посмотреть на проблемы коллег со стороны и увидеть те возможные решения, которые найдут в дальнейшем применение в различных отраслях медицины. И, наконец, чрезвычайное значение имеют научно обоснованные подходы к организационным проблемам, формирование концептуальных направлений, разработка единых критериев диагностики и лечения. Ведь понятие стандарта не означает упрощения либо примитивизации, напротив, это квинтэссенция достижений медицинской мысли в настоящий момент. С надеждой и оптимизмом ожидаем, что столь актуальный в медицинском и социальном плане вопрос, как сосудистая патология у человека, все же будет рассматриваться в едином ключе, в рамках единой концепции, включая и концепцию ведения больных.

P.S. Эту статью следует рассматривать, скорее, как эссе, чем как строго научное исследование. Результат определенного опыта и размышлений, изложение позиции не только невролога, но также исследователя, сталкивающегося со смежными проблемами и работающего в сфере (и методами) доказательной медицины. Возможно, призыв к единству взглядов и единым принципам постоянного ведения сосудистых больных покажется излишне радикальным либо, напротив, будет восприниматься как примитивная эклектика. Но можно сослаться на единый во всех отношениях пример: какова продолжительность жизни и ее качество там, где эти принципы уже начинают применяться, и что мы сегодня можем противопоставить в качестве аргумента?