Клинический случай

В приведенном случае на фоне субклинической ХПН при применении гентамицина развилась токсическая ОПН. Уровень азотистых шлаков и низкие значения клубочковой фильтрации требовали проведения диализа. Резкое повышение азотистых шлаков было обусловлено клубочковой вазоконстрикцией при умеренном снижении канальцевой функции.

Пациентка С., 1920 года рождения, рост 156 см, масса тела 49 кг, находилась под нашим наблюдением с сентября 2000 года, когда впервые на фоне гипертермии диагностирован инфекционный эндокардит II степени активности, пролапс митрального клапана II ст., НК I ст. Из сопутствующих диагнозов следует отметить латентное течение пиелонефрита, протекавшего без нарушения функций почек. Размеры правой почки составляли 54 ґ 31 мм, ее верхний полюс находился на уровне гребня подвздошной кости. Размеры левой почки составляли 76 ґ 40 мм, там же отмечалось расширение чашечно-лоханочного комплекса до 15 мм. Артериальное давление у пациентки было в пределах нормальных величин (110-120/70-80 мм рт. ст.).
Из дополнительных методов обследования обращали на себя внимание наличие отрицательных онкомаркеров поджелудочной железы, яичников и альфа-фетопротеина, а также резко положительный тест иммуноглобулина G к токсоплазме гондия.
Больная получила адекватную противомикробную и патогенетическую терапию по поводу эндокардита, достигнуто клинико-лабораторное выздоровление. На фоне антибактериальной терапии одновременно нормализовались анализы мочи.
В течение следующего года у пациентки наблюдалось рецидивирующее течение пиелонефрита с сохранной функцией почек. Из мочи выделялись культуры кишечной, синегнойной палочек, эпидермального стафилококка и энтерококка. С каждым последующим рецидивом заболевания отмечалось снижение чувствительности к антибиотикам и уроантисептикам. Пациентка амбулаторно получала курсы противомикробной терапии, аутовакцины, приготовленные из культур мочи, профилактические дозы уроантисептиков. Состояние больной расценивалось как хрониосепсис с поражением эндокарда и почек. Как возможные источники инфекции рассматривались позвоночник, где были выявлены деформация позвонков, кишечник, где был выявлен воспаленный полип, и почки, одна из которых была гипоплазирована или вторично сморщена.
В августе 2001 года пациентку прооперировали по поводу абсцесса селезенки с некрозом селезеночного угла толстой кишки, где ранее визуализировался воспаленный полип. При микроскопическом исследовании биоптата выявили малигнизированную ткань. Определить первичность опухолевого процесса не удалось. На серии компьютерных томограмм, проведенных в динамике наблюдения, МРТ-картина соответствовала воспалительному процессу (остеомиелиту) на уровне сегментов L₁-L₂ и в теле L₂, однако исключить метастазы либо опухолевый процесс не представлялось возможным. Вместе с тем содержание альфа-фетопротеина в крови не выходило за нормальные значения.
Следующее стационарное лечение пациентке проводилось с сентября 2001 по март 2002 года. Больная поступила в связи с рецидивом хронического пиелонефрита, протекавшего с умеренной активностью и нарушением функции почек, инфекционного эндокардита, остеомиелита L₂. Впервые было отмечено повышение креатинина крови до 0,148-0,121 ммоль/л, мочевины 12 ммоль/л, клиренс креатинина составлял 71-87 мл/мин, гемоглобин крови 81 г/л при нормальном содержании железа, эритроциты 2,7 Т/л, отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ⁺⁺. Размеры почек составляли 88 ґ 47 мм справа, 95 ґ 49 мм слева с пиелоэктазией до 18 мм. В культуре мочи выделили энтерококк, резистентный ко всему спектру антибактериальных препаратов. Общие антитела на туберкулез были отрицательными. Согласно рекомендациям лаборатории микробиологии Института эпидемиологии и инфекционных болезней была рекомендована надтерапевтическая доза гентамицина 400 мг/сутки для преодоления резистентности выявленной флоры.
На вторые сутки введения гентамицина у пациентки стал увеличиваться уровень креатинина (0,173 ммоль/л); количество мочевины составило 11 ммоль/л при нормальных концентрациях калия, натрия, уровня гематокрита. Антибиотик был отменен, назначен фозиноприл 5 мг/сут; в течение последующих трех дней креатинин стремительно нарастал, что было расценено как развитие токсической ОПН на фоне субклинической ХПН. Больной начато титрованное введение допамина из расчета 1,5-2 мкг/кг/мин в течение 20-24 часов в сутки с учетом поддержания АД в пределах 100-110/60-80 мм рт. ст. Однако нарастание азотистых шлаков продолжалось. На пятые сутки креатинин достиг 0,534 ммоль/л, мочевина – 24 ммоль/л, клиренс креатинина составлял 40 мл/мин. Через три недели от дебюта ОПН креатинин увеличился до 0,703 ммоль/л, мочевина до 78 ммоль/л, клиренс креатинина снизился до 12 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 94%. Учитывая возраст пациентки и категорический отказ от проведения диализа, последний не проводился. Пациентка имела индуцированный допамином диурез 700-1200 мл в сутки. Неоднократные попытки уменьшения дозы допамина приводили к уменьшению диуреза, повышению артериального давления и азотистых шлаков (максимальные значения креатинина достигали 0,703 ммоль/л, мочевины – 88 ммоль/л, клиренса креатинина снижался до 8 мл/мин). Реабсорбция составляла 94-96%, гипонатриемия достигала 124 ммоль/л, гиперкалиемия не превышала 6,3 ммоль/л. Патогенетическая терапия состояния включала использование допамина, аминостерила 500 мл/сут, моноприла 10 мг/сут, эритропоэтина-альфа 2 тыс. ед. один раз в 7 дней, милдроната. Дозы аминостерила и эритропоэтина титровались для поддержания высокого терапевтического эффекта. Симптоматическая терапия включала коррекцию электролитов (при необходимости), хофитол, энтеросгель, гутталакс, координакс, канефрон. Уровень паратгормона и содержание Са и Р весь период лечения были в пределах нормы.
Снижение креатинина началось через 45 суток постоянного введения допамина. Через 3,5 месяца от начала применения допамин был отменен и заменен на апровель. Доза последнего оттитрована до 150 мг в сутки. С внутривенного введения аминостерила пациентка переведена на кетостерил 12 капсул в сутки. Через 4 месяца креатинин стабилизировался в пределах 0,18-0,2, мочевина – 12-18 ммоль/л.
В период с марта по сентябрь у пациентки отмечалось три эпизода цистита и уретрального синдрома, успешно купируемого трехдневным приемом сумамеда по 0,25 г в сутки.
Спустя год от дебюта ОПН удалось достичь нормализации креатинина (0,059-0,067 ммоль/л) при сохраняющейся мочевине 12-14 ммоль/л. Электролиты были в норме, гемоглобин составлял 105-113 г/л, эритроциты 3,6 Т/л, размеры почек 64х36 мм правой, левой 100х47 мм, общий анализ мочи в норме, бактериурия отсутствует. Пациентка получает фозиноприл 15 мг/сут, телмизартан (микардис) 120 мг/сут, эритропоэтин-альфа 2 тыс. ед. один раз в 5 дней, кетостерил 9 капсул в день. При повышении артериального давления пациентка в качестве симптоматического средства принимает 90 мг диакордина.

Практическое значение
Допамин и фозиноприл, а затем фозиноприл и антагонист рецепторов АТ1 позволили поддержать сосудистую регуляцию и не дали развиться склерозу. Случай уникален по длительности применения допамина (более трех месяцев непрерывно и постоянно). Ренопротекторные свойства ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТ1 известны [1, 2]. В комплексе с допамином их применение позволило сохранить пациентке жизнь. Восстановление азотовыделительной функции почек свидетельствует о больших компенсаторных возможностях в рассматриваемом случае и высокой эффективности аминокетостерила. Прогностически благоприятным явилось умеренное сохранение канальцевой, водноэлектролитной и эндокринной функций. Важно также соблюдение назначений, корректирующих недостающие параметры функций почек.

Литература
1. Reiser J., Gersdorff G., Simons M. et al. Novel concepts in understanding and management of glomerular proteinuria // Nephrology, Dialysis, Transplantation. – 2002. – Vol.17, № 6. – Р.951-955.
2. Ruilope L.M. Is it wise to combine an ACE inhibitor and an angiotensin receptor antagonist? // Nephrology, Dialysis, Transplantation. – 1999. – V. 14., №2. – P. 285-286.

Подготовили Д.Д. Иванов, В.И. Назаренко
(Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, частная клиника «Медиком»).

www.http://nephrology.kiev.ua