Будущее кардиологии – за доказательной медициной и новейшими технологиями VII Национальный конгресс кардиологов Украины

Подготовила Эльвира Сабадаш

На несколько дней Днепропетровск стал меккой для кардиологов и врачей, которые связаны с этой областью медицины.
Несомненно, VII Национальный конгресс кардиологов ждали. Ведь именно на таких крупных мероприятиях оглашаются новые данные о результатах проводимых клинических исследований, сообщается наиболее интересная и полезная информация, прозвучавшая с трибун зарубежных конгрессов (накануне в Мюнхене был проведен Европейский конгресс кардиологов), презентуются современные методы диагностики и лечения, обсуждаются возможности известных и новых лекарственных средств.
В частности, на конгрессе были рассмотрены рекомендации по использованию современных методов профилактики и лечения дислипидемии, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, некоронарогенных заболеваний сердца.
Не осталась без внимания и Национальная программа по профилактике и лечению артериальной гипертензии в Украине. В настоящее время проходит утверждение Национальная программа по предупреждению сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний.

В время работы конгресса прозвучало немало достойных внимания докладов, дискуссий и жарких споров. В Днепропетровск съехались ведущие специалисты-кардиологи, практические врачи, представители отечественных и зарубежных фармацевтических компаний, чья продукция была широко представлена на специализированной выставке, а также на научных сессиях и сателлитных симпозиумах.
Приятно, что участниками конгресса стали известные ученые из стран ближнего зарубежья, особую радость, несомненно, доставило делегатам присутствие академика РАМН и РАН, профессора Евгения Ивановича Чазова. Его мысль – объединить усилия во имя здоровья человека – можно считать девизом проведенного конгресса. Конгресса, который «перевернул» еще одну страницу истории отечественной кардиологии. Его тематика охватывала все основные направления кардиологии. организаторы конгресса – Академия медицинских наук Украины, Министерство здравоохранения Украины, Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Днепропетровская государственная медицинская академия, Общество и Ассоциация кардиологов Украины – постарались сделать все возможное, чтобы гости и участники конгресса сумели получить максимально полезную и разностороннюю информацию. Этому способствовала и активная работа генерального спонсора – французской фармацевтической компании Servier.
Проблемные лекции, секционные и пленарные заседания, научно-практические и сателлитные симпозиумы, круглые столы и научные сессии – столь насыщенным оказалось информационное поле проводимого мероприятия. За четыре дня работы конгресса специалисты прослушали доклады, посвященные атеросклерозу и ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и острым коронарным синдромам, нестабильной стенокардии и сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца и дислипидемиям. Отдельные заседания отражали вопросы детской и подростковой кардиологии, новейшие методики диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, некоронарогенных болезней сердца, проблемы клинической фармакологии препаратов, роль воспаления в кардиальной патологии, хирургические и интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Свой взгляд на проблему смогли выразить и молодые ученые, конференция которых прошла в рамках конгресса.
Как сказал в приветственном слове к участникам и гостям конгресса член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко, сегодня в основе внедрения новых возможностей диагностики и лечения заболеваний органов кровообращения лежит принцип доказательной медицины, за которым – будущее кардиологии.
А самый желанный гость конгресса – академик РАМН и РАН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Чазов – патриарх отечественной кардиологии, в приветственном слове не побоялся выглядеть сентиментальным.
– Время летит быстро. Для меня присутствие на конгрессе – это воспоминания о молодости. О том времени, когда создавалась система кардиологической помощи Советского Союза, начинали работу кардиологические общества и ассоциации. В этой связи я часто вспоминаю украинских кардиологов, прекрасных специалистов, многих из которых сегодня, к сожалению, уже нет с нами. Они очень много сделали для того, чтобы отечественная кардиология встала на ноги.
Кардиология – относительно молодая наука. Мы являемся свидетелями тех колоссальных изменений в наших знаниях и возможностях, что произошли за 30 лет существования этой области медицины. Да, появились границы между государствами. Но эти границы не могут разъединить ученых, потому что все мы служим человеку, его здоровью. Мы должны совместно решать проблемы сердечно-сосудистых заболеваний.
Принцип объединения положен в основу конгрессов, проводимых Ассоциацией кардиологов стран СНГ. В будущем году такой конгресс состоится в Ташкенте, куда организаторы, конечно, приглашают украинских кардиологов. Мы – единое целое, и разорвать нашу связь невозможно.

На пленарном заседании, где рассматривались проблемные вопросы современной кардиологии, всестороннюю оценку состояния кардиологии в Украине дал директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Н. Коваленко.
Оперируя данными, прозвучавшими на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене, он привел печальную статистику. В этом году по общей смертности от заболеваний органов кровообращения (62%) Украина находится на первом месте среди стран Европы. Стандартизация смертности по возрастным и половым признакам привела к аналогичному показателю: первое место занимает Украина, за ней следуют Болгария и Румыния.
Больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в нашей стране зарегистрировано более 20 млн., гипертоническая болезнь выявлена у 10 млн. человек, ишемическая болезнь сердца – более чем у 7 млн.; ежегодно возникает более 50 тыс. новых острых инфарктов миокарда и около 120 тыс. инсультов. Распространенность артериальной гипертензии за последние годы увеличилась на треть. По мнению профессора В.Н. Коваленко, это – результат активного выявления больных с АГ терапевтической и кардиологической службами. Увеличилась и численность больных с ИБС. Цифры, имеющиеся на сегодня, уже близки к реальной распространенности этой патологии.
Откуда же начинать поиск решения имеющихся проблем? Есть несколько действенных направлений. В первую очередь, это доказательная медицина. За последние 7-8 лет в мире проведено более 2 тыс. многоцентровых рандомизированных исследований, в которых участвовали многие ведущие украинские ученые. Несомненно, эту тенденцию нужно сберечь.
Еще один разумный путь, по которому следует идти, – это профилактическая медицина. Именно в этом направлении существует немало реальных, доступных методов коррекции заболевания, которые не требуют больших затрат ни со стороны государства, ни со стороны больных. В частности – диета. В то время как давно доказана прямая связь между индексом массы тела и общей смертностью, 20% женщин и мужчин в Украине имеют ожирение. Кроме того, на уровне доказательной медицины показано, что рациональное питание может реально повлиять на течение как артериальной гипертензии, так и ишемической болезни сердца.
Что же мы имеем в реальной жизни? По данным эпидемиологических исследований, проведенных специалистами Института кардиологии, 10% населения никогда не проверяли свой вес. Только около 6% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями придерживаются низкохолестериновой диеты, а треть населения имеет нарушения липидного обмена. Рекомендации по здоровому образу жизни от врачей получают всего 10% больных. Из этого можно сделать вывод, что до настоящего времени в этом направлении, к сожалению, делается очень мало.
В последнее время с трибун конференций, съездов, конгрессов, часто звучит информация о новых возможностях диагностики и лечения больных с артериальной гипертензией (АГ). Это связано не только с высокой распространенностью заболевания. Например, на фоне АГ у лиц трудоспособного возраста в 3-4 раза чаще возникает инфаркт миокарда, практически в половине случаев встречаются нарушения мозгового кровообращения. Сделать шаги в этом направлении более целенаправленными позволила Национальная программа по профилактике и лечению АГ, которая принята 5 лет назад. В настоящее время утверждается новый государственный проект – Национальная программа по предупреждению сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний, которая объединит усилия терапевтов, кардиологов, неврологов, нейрохирургов и других специалистов.
Говоря о проблеме артериальной гипертензии, докладчик отметил большое значение суточного мониторирования артериального давления (АД). «Сегодня мы не можем ограничиваться только одноразовым или бессистемным измерением АД, – подчеркнул профессор В.Н. Коваленко. – Мы должны внедрять методику, которая позволит эффективно контролировать АД как у здоровых людей, так и у больных АГ, в каждом отдельном случае рационально подбирать антигипертензивную терапию».
Борьба с атеросклерозом, одной из самых важных патологий на современном этапе, предполагает несколько направлений. Традиционно – это фармакотерапия, инвазивные и кардиохирургические вмешательства. Золотым стандартом фармакотерапии остается применение статинов. Эти препараты оказывают позитивное влияние на эндотелиальную дисфункцию – главную причину развития и прогрессирования атеросклероза. Благодаря тому, что в инвазивной кардиологии появились новые методики, на долю этих методов, в частности баллонной ангиопластики и коронарного стентирования, приходится 50% лечения больных с атеросклерозом в специализированных отделениях, тогда как на медикаментозную терапию и аортокоронарное шунтирование (АКШ) – примерно треть. Новыми направлениями можно считать многососудистое стентирование, стентирование при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Последний метод пока применен в Институте кардиологии только в 40 случаях, госпитальная летальность при этом равна нулю.
Магнитокардиография, использование стволовых клеток, телемедицина – эти и другие новейшие технологии для диагностики и лечения составляют основу будущего кардиологии.

Особый интерес присутствующих на конгрессе вызвало выступление академика РАМН и РАН, доктора медицинских наук, профессора Е.И. Чазова. Свой доклад российский ученый посвятил значению фундаментальных научных исследований в кардиологии и созданию новых лекарственных препаратов.
Значимость фундаментальных наук в решении практических вопросов медицины уже давно ни у кого не вызывает сомнений. Еще в XIX веке один из основоположников медицины Луи Пастер сказал: «Нет прикладных наук. Есть только одна наука и ее плоды, как есть дерево и плоды, им порожденные».
В своем сообщении академик Е.И. Чазов, опираясь на опыт работы Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения РФ, руководителем которого он является, показал значимость фундаментальных дисциплин в создании современных лекарственных препаратов с четко регламентированным воздействием на определенные механизмы патологического процесса. Вот что он сказал.
– Конечно, лекарства создавали и в XIX, и в начале XX века, но в те времена ученые еще не знали всех функций органов и систем человеческого организма. Лечебные свойства большинства из них, например хинина, нитроглицерина, пенициллина, обнаружены случайно.
Успехи фундаментальных наук, которые позволили выяснить механизмы функционирования различных органов и систем на органном, клеточном, а теперь и на молекулярном уровнях, позволили глобально изучить механизмы болезней, и на этой основе целенаправленно создавать новые лекарственные препараты.
Мне, как ученому-кардиологу, очень близко создание антикоагулянтных и тромболитических средств, революционно изменивших наши возможности в профилактике и лечении тромбозов, в том числе и коронарных. Фундаментальные исследования, проведенные в этом направлении, показали, что функциям защитных систем организма присущ антагонистический путь. Если говорить непосредственно о системе тромбообразования, то здесь существует два каскада – система свертывания и система противосвертывания крови. Изучение физиологами и биохимиками системы коагуляции и антикоагуляции позволило создать лекарственные препараты, блокирующие все ее звенья. Это всем известные непрямые антикоагулянты: обычные и низкомолекулярные гепарины, антиагреганты и, наконец, тромболитики.
В 1961 году в лаборатории профессора Б.А. Кудряшова, по просьбе нашего кардиологического центра, разработан и с успехом применен для лечения больных первый тромболитический препарат – фибринолизин. В 1974 году с помощью внутрикоронарного введения тромболитика доказана возможность разрушения таким путем коронарного тромба. После этого тромболитическая терапия была признана в Соединенных Штатах Америки и других странах мира.
Надо сказать, что наша работа над совершенствованием тромболитической терапии продолжалась в течение 40 лет в двух направлениях – поиск наиболее эффективного метода лечения и создание эффективных и безопасных тромболитических препаратов. Изучение формирования тромба в коронарных сосудах, опять-таки с учетом результатов, полученных в фундаментальных исследованиях, показало, что с каждым часом возможности разрушения тромба уменьшаются. В связи с этим эффект от лечения с использованием тромболитиков у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) может быть получен только в первые 4-6 часов от возникновения заболевания. Когда это выяснилось, мы предложили применять тромболитические препараты не в условиях стационара, а на догоспитальном этапе.
Двенадцать лет понадобилось сотрудникам лаборатории генетики нашего центра под руководством профессора Р.Ш. Бибилашвили для того, чтобы разработать и создать современный тромболитический препарат – рекомбинантную проурокиназу, в основе создания которого лежат новейшие генноинженерные технологии. Сегодня проурокиназа широко применяется в России, это – безопасный, эффективный отечественный тромболитик третьего поколения. Группой профессора А.В. Мазурова разработан антиагрегантный препарат Фрамон на основе моноклональных антител к IIb/IIIa гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов. Этот препарат обладает эффективным антитромботическим действием.

Далее академик Е.И. Чазов остановился на сложной, с точки зрения медикаментозной терапии, проблеме – мерцательной аритмии, или фибрилляции предсердий (ФП). Известно, что сегодня для лечения этой патологии используют препараты, относящиеся к третьему классу антиаритмических средств. Электрофизиологические исследования, проводимые в российском центре, показали, что для достижения антиаритмического эффекта при ФП необходимо удлинить рефрактерный период миокарда. Пятнадцать лет над созданием нового лекарственного средства работали сотрудники центра и химико-фармацевтического института. В результате совместных усилий синтезирован препарат нибентан, обладающий свойствами активно блокировать выход из клеток ионов калия, что позволило увеличить рефрактерность миокарда. Препарат успешно прошел клинические испытания, показав способность на 86-88% восстанавливать ритм при мерцательной аритмии, и в настоящее время внедрен в кардиологическую практику.

– Безусловно, несколько слов мне хотелось бы сказать о последних работах, связанных с таким заболеванием, как атеросклероз, – продолжил выступление академик Е.И. Чазов. – С внедрением новых методов исследования мы получили возможность значительно расширить наши представления о механизмах формирования этого сложного заболевания, подтвердив, кстати, высказанную еще в 60-е годы гипотезу о значимости состояния сосудистой стенки для возникновения атеросклеротического процесса.
Сегодня ученые работают над созданием препарата, который предупреждал бы переход стабильной бляшки в нестабильную, а следовательно, и последствия, с этим связанные. Теоретически такая возможность существует. По нашей просьбе сотрудники лаборатории синтеза пептидов синтезировали целую серию пептидов (оказалось, что есть смысл превратить один из пептидов, который не обладает ни токсическими, ни мутагенными свойствами) в лекарственный препарат. Данная работа уже ведется. Вероятность получения нового антисклеротического препарата достаточно велика.
В последнее время у нас родилась еще одна идея. Это – исследования нейрогенной составляющей возникновения гипертонической болезни. До сих пор продолжается дискуссия о значимости центральной нервной системы (ЦНС) в возникновении гипертонии. Благодаря новым методам уже доказана значимость определенных структур мозга в регуляции уровня АД. Например, нам удалось показать, что базальный уровень АД зависит от синтеза норадреналина в латеральном отделе гипоталамуса. Применив новый нейроиммуноморфологический метод при изучении мозга больных, умерших в связи с гипертонической болезнью, мы изучали изменения синтеза нейронами нейромедиаторов. Позже было доказано, что при гипертонической болезни (ГБ) возникают нарушения перфузии в определенных зонах мозга, которые исчезают при использовании антигипертензивных средств.
В программе конгресса много времени отводилось для обсуждения вопросов лечения гипертонии, говорилось о роли современных антигипертензивных средств, в частности Престариума. Это известный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, препарат длительного действия, который эффективно снижает АД у больных с артериальной гипертонией. Но когда начали подробно изучать механизмы его действия, выяснилось, что препарат оказывает влияние не только на артериальное давление, но и воздействует на механизмы развития ИБС. Вслед за этими исследованиями последовало крупное многоцентровое рандомизированное исследование EUROPA, в котором показано, что на фоне использования Престариума достоверно уменьшается риск кардиоваскулярной смерти и развития ИМ у пациентов со стабильным течением ИБС.

В заключение известный российский ученый рассказал об активной работе центра над использованием стволовых клеток в кардиохирургии. Пока это только эксперименты, отметил Е.И. Чазов, но эксперименты очень нужные. Это – будущее кардиологии и кардиохирургии, которое требует длительных исследований, больших усилий и качественно новых знаний.