Первое заседание провела секция функциональной диагностики

26 октября 2004 года в киевском Доме учителя состоялось первое заседание секции функциональной диагностики Украинского допплеровского клуба. «Недостаточные знания врачей общего профиля в области функциональной диагностики являются очень серьезной проблемой, – отметил в своем вступительном слове президент клуба, кандидат медицинских наук О.Б. Дынник.

– В частности, трактовка данных функциональных методов исследований часто упирается в отсутствие элементарных знаний физиологии и патофизиологии гемодинамики у специалистов общей практики, поэтому такие заседания принесут большую пользу и должны стать хорошей традицией». «Главная цель секции – объединение усилий специалистов, способных сделать все возможное для того, чтобы современные методы функциональной диагностики заняли должное место в клинической медицине», – подчеркнул доктор медицинских наук, профессор О.И. Жаринов. Важнейшая задача секции – разработка согласованных рекомендаций по применению различных функциональных методов исследования. Рабочие группы по аритмии и ишемической болезни сердца (ИБС) Украинского общества кардиологов разработали и готовят к утверждению рекомендации по применению холтеровского мониторирования ЭКГ. Однако кардиологи, терапевты, специалисты в области функциональной диагностики также остро нуждаются в рекомендациях по суточному мониторированию артериального давления, оценке различных нагрузочных и фармакологических проб, фрагментарного мониторирования ЭКГ, функции внешнего дыхания. Вниманию читателей предлагается краткий обзор докладов, прозвучавших на первом заседании секции функциональной диагностики Украинского допплеровского клуба.

Доклад доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева был посвящен применению телемедицинских технологий в кардиологии.

– Телемедицина в Украине – новое направление, которое находится на стыке нескольких областей: медицины, телекоммуникаций, информационных технологий и, конечно, образовательной системы. Ее смысл заключается во взаимосвязанной медицинской, информационной, технологической, финансовой, правовой деятельности специалистов по обеспечению охраны здоровья и трудоспособности человека.

Как только телемедицина сформировалась как самостоятельное направление, в мире стали проводиться исследования по определению диагностической ценности телемедицинских технологий. Анализ исследований, посвященных применению холтеровского ЭКГ-мониторинга у постинфарктных пациентов с целью прогноза развития аритмических событий, показал, что чувствительность данной методики составляет 48%, в то время как транстелефонного ЭКГ-мониторинга в ретроспективных исследованиях – 58%, в проспективных – 65%.

Важную роль телемедицинские технологии играют в выявлении у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) бессимптомных пароксизмов. В Чехии и Германии было проведено крупное многоцентровое исследование с включением 99 ведущих кардиологических центров, в котором участвовали более тысячи пациентов с ФП. После восстановления ритма сердца больным выдавали несложное устройство для  регистрации ЭКГ, которое нужно было приложить к груди и один раз в сутки по телефону передавать информацию в центр телемедицины. Продолжительность наблюдения составила 8 месяцев. Результаты исследования показали следующее: пароксизмы отсутствовали только у трети больных, тогда как у двух третей они наблюдались, причем в 45% носили бессимптомный характер. Таким образом, применение телемедицинских технологий позволяет выявить пациентов с бессимптомными пароксизмами ФП, вовремя оказать им медикаментозную помощь, избежать развития серьезных осложнений и способствовать увеличению продолжительности жизни больных и улучшению ее качества.

Приятно отметить, что Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины не остался в стороне от инновационных технологий. В начале этого года проведен первый телемост, в котором приняли участие ведущие кардиологи Института и четырех областей Украины, во время которого обсуждались вопросы, связанные с выполнением Национальной программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ). В Институте работают два телемедицинских центра и специализированная служба скорой помощи, которые способны проводить оперативный амбулаторный контроль за пациентами,  включающий не только мониторирование синкопальных и предсинкопальных состояний пациентов, аритмий неясного генеза, но и консультирование больных. Безусловно, сочетание новых медицинских технологий и фармакологической терапии можно считать на сегодня оптимальным направлением.

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко подробно остановился на применении методики амбулаторного мониторирования артериального давления (АД).

– Известно, что, начиная с уровня 115 мм рт.ст. рост диастолического АД на каждые 20 мм рт. ст. приводит к увеличению риска смерти от инсульта или ИБС в 2 раза, независимо от возраста пациентов, поэтому точное определение значений АД играет большую роль в оценке эффективности лечения пациентов, исключает постановку врачом неправильного диагноза, а следовательно, и неэффективное лечение.

За рубежом метод суточного мониторирования АД является рутинным, его используют практические врачи в амбулаторных условиях. Проводят его согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества АГ пациентам с высокой вариабельностью показателей давления, что вызывает сложности при постановке диагноза, с наличием офисной гипертензии или гипертензии «белого халата», с резистентной гипертензией к проводимой антигипертензивной терапии, а также при гипертензии у беременных – одном из новых показаний для проведения суточного мониторирования.

Когда появилась возможность суточного мониторинга АД, у специалистов возник вопрос, какие значения следует считать нормальными? Артериальное давление – это фактор, который влияет на риск сердечно-сосудистых осложнений, причем эта зависимость является практически линейной. Различают АД, при котором не возникают поражения органов-мишеней и АД, при котором не развиваются летальные осложнения АГ. Аппараты для мониторирования АД зарубежного производства определяют средние значения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, которых достаточно для постановки диагноза, современные аппараты – за активный (дневной) и пассивный (ночной) периоды времени.

Для постановки правильного диагноза важны и другие показатели, в частности вариабельность АД в разное время суток. Во время сна у здорового человека АД снижается на 10-20%, такое снижение наблюдается у двух третей лиц с повышенным АД, а у одной трети отсутствует, что связано с большим риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Однако нормальное значение вариабельности суточного ритма до сих пор не выяснено и требует дальнейших научных исследований. Четко определяемые средние величины дают возможность максимально объективно оценить состояние больного и назначить ему адекватную медикаментозную терапию.

С какими нюансами приходится сталкиваться врачу и пациенту при использовании метода суточного мониторирования АД? В первую очередь, с недостаточно четким воспроизведением суточного индекса, работа аппарата создает определенные неудобства для пациента:  при накачивании манжетки возникает дискомфорт, нарушается сон пациента и т.д. Если больной при визите к врачу говорит о том, что он плохо спал, следовательно, давление у него не снижалось, и его значение за пассивный период времени не имеет прогностического значения. Сколько раз следует повторить мониторирование для того, чтобы точно определить показатели АД у больного, специалисты пока не знают. Суточный мониторинг АД – достаточно дорогостоящая процедура, поэтому в нашей стране пока не может считаться рутинной.

Оценка эффективности антигипертензивной терапии по данным суточного мониторирования также требует дополнительного изучения. Если исходить из существующих сегодня критериев, то эффективным является снижение офисного АД ниже значений 140/90 мм рт.ст, однако такое снижение наблюдается не у всех пациентов и определить эффективность лечения в данной ситуации сложно. При применении суточного мониторирования АД оказалось, что лечение эффективно только в 25-30% случаев, большое число больных остаются недолеченными. При оценке эффективности лечения следует обратить внимание на следующий важный факт: на пике концентрации эффективность используемого лекарственного средства должна составлять не менее 50%, однако не все препараты, которые применяются один раз в сутки, соответствуют этому критерию.

Все применяемые диагностические методы должны приносить пациентам пользу, оказывать помощь в лечении, поэтому закономерен вопрос, в каких случаях следует использовать суточный мониторинг давления, а в каких нет? При выявлении повышенного АД у больного необходимо оценить степень поражения органов-мишеней. При их наличии пациенты нуждаются в медикаментозной терапии; при отсутствии поражения пациент в домашних условиях контролирует АД, при повышенных значениях которого ему проводится суточный мониторинг АД и назначается соответствующее лечение. В дальнейшем у всех пациентов контролируют эффективность проводимой терапии.

Рекомендации Европейского общества по вопросам суточного мониторирования АД указывают, что амбулаторное суточное мониторирование АД и эквивалентные методы выявления АГ должны стать частью рутинных диагностических и терапевтических протоколов для реального учета больных с повышенным АД. В результате дальнейших исследований необходимо подтвердить преимущество интеграции метода суточного мониторирования в рутинную практику в дополнение к сфигмоманометрическим измерениям артериального давления.

Вопросы применения 24-часового и фрагментарного мониторирования ЭКГ затронул в своем выступлении доктор медицинских наук, профессор Олег Иосифович Жаринов.

– Существуют три подхода к мониторингу ЭКГ: холтеровское мониторирование в разных модификациях, событийное, где различают такие формы, как post-event и pre-event и, наконец, кардиодефибрилляторы. Говоря о 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ, следует отметить, что основными показаниями для его проведения, которые сформулированы в Рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (1999), являются: жалобы, вызванные аритмиями, синкопе неизвестного происхождения, верификация риска внезапной сердечной смерти, оценка эффективности проводимой терапии при аритмиях, оценка функционирования кардиостимулятора, диагностика транзиторной ишемии миокарда и оценка суточной динамики интервала QT. Интересным направлением, которое в настоящее время продолжают обсуждать специалисты разных стран, является неинвазивная стратификация риска, где холтеровское мониторирование дает самую разнообразную информацию. Например, о количестве и градации желудочковых аритмий, средней частоте сердечных сокращений как маркере риска, вариабельности сердечного ритма, максимальной длительности интервала QT и о количественной выраженности ишемии в течение суток.

Тем не менее, метод 24-часового мониторирования ЭКГ, как и любой другой, имеет свои ограничения. В частности, это ограниченная чувствительность, специфичность метода, позитивно-негативная и негативно-позитивная его ценность. Мониторирование позволяет выявлять клинически и прогностически незначительные аритмии, которые не нуждаются в лечении, мониторирование можно применять также в случаях, если аритмии не выявлены, но в дальнейшем возможно их появление без каких-либо клинических или физиологических проявлений.

Серьезной проблемой является применение амбулаторного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности лечения нарушений ритма сердца. В этой связи за последние десятилетия проведено несколько крупных исследований, в одном из которых – исследовании ESVEM – сравнивали предиктивную ценность амбулаторного мониторирования ЭКГ и внутреннего сердечного электрофизиологического исследования. Исследование показало, что при удачном подборе препарата оба метода имеют одинаковую ценность в плане прогноза эффективности антигипертензивной терапии. Классическое в аритмологии исследование – CAST, проведенное по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ: по количеству преждевременных сердечных сокращений, отсутствию стойких пароксизмов желудочковой тахикардии и  способности антиаритмиков угнетать преждевременные желудочковые сокращения, показало, что у пациентов, которым применяли эффективные антиаритмические средства по данным мониторинга ЭКГ, кардиальных событий оказалось больше, чем у пациентов, которым не проводили угнетение препаратами первого класса.

Хочу обратить внимание на такой факт. Говоря об оценке эффективности лечения аритмий, следует иметь ввиду, что эмпирический подход базируется на неинвазивной стратификации риска внезапной аритмической смерти. Наиболее ярким примером исследований в этом направлении считается исследование CACADE, в котором у пациентов, перенесших фибрилляцию желудочка, эмпирический подход к назначению амиодарона сравнивали с назначениями подобных антиаритмических препаратов первого класса основанном на данных мониторинга ЭКГ. Эмпирический подход в этом исследовании выиграл. Это, однако, не означает, что для оценки эффективности лечения аритмий в различных клинических ситуациях не может быть использована такая методика, как холтеровское мониторирование ЭКГ.

Ограничений применения 24-часового мониторирования ЭКГ для стратификации риска внезапной сердечной смерти, с точки зрения американских стандартов, не так и много. Этот метод не может быть использован у постинфарктных пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), сердечной недостаточностью (СН) и гипертрофической кардиомиопатией. Что касается  больных ишемической болезнью сердца (ИБС), то мониторинг ЭКГ имеет преимущества в использовании у пациентов с вариантной стенокардией. Определенные показания также имеются у пациентов, которые не могут осуществлять физическое напряжение, жалуются на атипичную боль в грудной клетке, которых готовят к сосудистым операциям.

Мониторирование аритмических событий, или фрагментарное мониторирование, имеет очевидные преимущества в определенных клинических ситуациях. В частности, это – большая длительность и чувствительность при диагностике симптомов аритмий, точное установление связи симптомов с аритмией без негативного психологического влияния на пациентов, у которых выявлены бессимптомные аритмии, позитивное соотношение эффективности и стоимости, простота анализа. Кроме того, мониторинг ЭКГ – незаменимый метод дифференциальной диагностики таких клинических симптомов, как сердцебиение или синкопе.

Однако фрагментарное мониторирование имеет и недостатки. Этот метод не заменяет холтер-ЭКГ в отношении оценки количества аритмий, не позволяет выявить бессимптомные аритмии, которые могут иметь значение для стратификации риска, невозможно использование мониторов post-event в диагностике синкопальных состояний. Таким образом, когда речь идет о мониторировании событий, выбор типа холтеровского монитора зависит от особенностей клинической ситуации.

В настоящее время существует два диагностических алгоритма. При дифференциальной диагностике приступов сердцебиения аритмического характера и синкопальных состояний фрагментарное мониторирование событий является одним из компонентов этих алгоритмов. В зависимости от того, способен ли пациент активировать монитор во время возникновения клинических симптомов, могут быть использованы или 24-часовое мониторирование ЭКГ при условии, если симптомы возникают достаточно часто, или длительное петлевое мониторирование ЭКГ на протяжении двух недель. В случае, если клинический диагноз установлен, врач может начать лечение или продолжить начальную стратегию, используя другие, более инвазивные способы мониторинга ЭКГ, такие как имплантируемое мониторирование или внутреннее сердечное электрофизиологическое исследование.

При возникновении у больного синкопе аритмического происхождения и подозрении на его связь с нарушением сердечного ритма ситуация зависит от того, обнаружены или нет, по данным анамнеза, ЭКГ и ЭхоКГ-признаки структурного заболевания сердца. При их выявлении пациента необходимо направить на электрофизиологическое исследование, а если это невозможно, использовать технологии петлевого мониторирования pre-event.

Таким образом, можно сделать вывод, что 24-часовое мониторирование ЭКГ сегодня – незаменимый метод диагностики частых сердечных аритмий. В мире и в Украине продолжаются исследования по оценке его эффективности в различных клинических ситуациях, в настоящее время разрабатываются Национальные стандарты по применению этого диагностического метода, который дает разностороннюю информацию для стратификации риска пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В свою очередь, событийное или фрагментарное мониторирование, которое у нас начали использовать совсем недавно, является клинически целесообразным и экономически выгодным методом оценки связи между возникающими нечасто симптомами и аритмиями в случаях сердцебиения или синкопе.