Доказательная кардиология в разрезе медицины доказательств. Философия выбора

Медицина, основанная на доказательствах, или evidence-based medicine, в последнее время стала основой научной и практической деятельности мировой медицинской общественности. Основываясь на принципах, согласно которым клиницисты всегда должны

Подготовила Эльвира Сабадаш, г. Киев

Пархоменко А. Н. Медицина, основанная на доказательствах, или evidence-based medicine, в последнее время стала основой научной и практической деятельности мировой медицинской общественности. Основываясь на принципах, согласно которым клиницисты всегда должны анализировать достоверность результатов исследований в соответствии с возможностью их применения у конкретного больного, в 1996 году было определено, что «медицина, основанная на доказательствах, представляет собой добросовестное и рассудительное использование наиболее доказанных результатов клинических исследований в лечении каждого конкретного больного». В последние годы эта концепция претерпела некоторые изменения в результате включения в нее положения о необходимости «интеграции данных наиболее правильно организованных и доказанных исследований, клинического состояния конкретного больного и его отношения к ситуации». Вместе с тем, как показывает практика, в Украине многие врачи продолжают лечение тем или иным методом, основываясь на личном опыте, что обусловливает большие различия в лечении больных при сходных клинических ситуациях. Сегодня наш собеседник — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, член Правления Европейского общества кардиологов Александр Николаевич Пархоменко.

Александр Николаевич, с одной стороны, врач сегодня имеет возможность внедрять в практику принципы, заложенные в так называемой evidence-based medicine, с другой — открытым остается вопрос выбора оптимальной терапевтической стратегии с учетом индивидуальных особенностей пациента. Что привело к такой ситуации?

— Дело в том, что многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования дают результаты, отражающие ситуацию некоего «усредненного» пациента, и настраивают врача на принятие объективно доказанного, обоснованного решения. Такой подход не учитывает индивидуальных особенностей течения заболевания, а потому стратегия лечения не всегда достаточно эффективна.

Важно учитывать и возможности, что позволяют или не позволяют врачу применять один из методов лечения и адекватно контролировать его проведение. Так, например, назначение непрямых антикоагулянтов требует достаточно часто контроля их активности не только с целью оценки эффективности терапии, но и риска развития геморрагических осложнений. Для снижения риска осложнений следует тщательно собирать анамнез, исходя из результатов лабораторных исследований, использовать общепринятый метод оценки — международный нормализационный индекс. С учетом реалий современной действительности осуществить такой подход, даже при наличии всех доказанных показаний к применению непрямых антикоагулянтов, во многих случаях просто не представляется возможным. Таким образом, решение врача о назначении препаратов этого ряда при мерцании предсердий у больного с высоким риском тромботических осложнений во многом определяется не результатами доказательной медицины и рекомендациями кардиологических обществ, а больше базируется на оценке клинического статуса пациента, его желании и возможностях.

Да, можно говорить о том, что с помощью эмпирических наблюдений, физиологических исследований, единичных небольших рандомизированных клинических исследований (РКИ), систематических обзоров строго контролируемых испытаний, данных метаанализов современная медицинская наука располагает огромными знаниями. Все они в совокупности представляют собой иерархию доказательств для принятия клинического решения.

Однако данные, полученные на высоких уровнях иерархии, я имею в виду широкомасштабные РКИ и комплексный метаанализ, не всегда служат основой для экспертного решения. Оценивая результаты небольших рандомизированных и нерандомизированных исследований, которые могут быть в основе рекомендаций, необходимо принимать во внимание небольшое число наблюдений, большую вариабельность показателей и клинических исходов, частое отсутствие объективизации клинического диагноза, тяжесть состояния больных и т.д. Из этого можно сделать вывод — все получаемые доказательства «наиболее правильной» медицинской деятельности имеют ограничения и об этом следует помнить.

Считается, что в идеале результаты исследований на всех уровнях доказательной медицины должны быть сопоставимы. Это так?

— Да, но результаты рандомизированных исследований тоже могут разниться между собой. Поэтому для принятия самостоятельного решения врач должен использовать наивысший уровень доказательств в отношении диагностики и лечения определенного заболевания. Этот принцип положен в основу современных рекомендаций, где все положения классифицированы в соответствии со степенью доказанности: базируются на результатах нескольких больших рандомизированных клинических исследований, метаанализе многих рандомизированных исследований или результатах хотя бы одного из них; основаны на результатах одного и более нерандомизированного исследования высокого качества; на мнении экспертов при отсутствии данных качественных клинических исследований.

Вы затронули тему рекомендаций, а в современной кардиологической практике одно из ведущих мест занимают вопросы адекватного лечения больных с нестабильными формами ишемической болезни сердца (ИБС) или острыми коронарными синдромами (ОКС). Каковы принципы лечения данной категории пациентов предусматривают последние рекомендации Европейского общества кардиологов?

— Согласно последним данным, непосредственной причиной ОКС определен острый тромбоз сосудов коронарной циркуляции, отсюда исходит и тактика лечения — рациональное назначение антитромботических препаратов, которые предупреждают дальнейший процесс тромбообразования. Еще в 2000 году препаратом выбора у больных с нестабильной стенокардией, мелкоочаговым инфарктом миокарда считался аспирин, а при его противопоказании рекомендовалось использование препаратов класса тиенопиридинов. Спустя год ситуация кардинально изменилась, появились новые доказательства эффективности применения препаратов тиенопиридинового ряда.

В частности, многоцентровое рандомизированное исследование CURE, о котором мы много говорили, показало значительное преимущество комбинированной терапии антитромбоцитарными средствами, включавшими препарат Плавикс (клопидогрель) компании Санофи-Синтелабо и аспирин, над монотерапией аспирином. Результаты субанализа показали, что комбинация Плавикса с аспирином в дозе менее 100 мг обладает такой же клинической эффективностью, что и комбинация с аспирином в дозе 250-375-500 мг, но риск кровотечений при использовании небольшой дозы аспирина уменьшается в 4 раза.

В сентябре 2002 года FDА (Администрация по продуктам питания и медикаментам, США) на основе вышеуказанных данных рекомендовала всем больным нестабильной стенокардией назначать Плавикс. Почему? Было показано, что препарат обладает не только уникальной способностью блокировать тромбоциты, оказывать влияние на гликопротеиновые рецепторы, он также существенно улучшает отдаленный прогноз. Что касается новых Европейских рекомендаций, то в них есть положение о том, что Плавикс может быть использован в качестве базисного препарата, снижающего риск смерти у больных ОКС.

Мне хотелось бы особый акцент сделать на том, что Плавикс реально улучшает отдаленные результаты лечения особенно у тех больных, которые после выписки из стационара продолжают принимать препарат в течение длительного времени. Это очень важно, поскольку до настоящего времени главной проблемой неотложной кардиологии остается вопрос выбора оптимального и безопасного лечения, которое было бы эффективным не только во время лечения в стационаре. Доказанная эффективность Плавикса в отношении влияния на отдаленные результаты, дает повод надеяться на то, что у нас появился реальный шанс улучшать прогноз жизни у больных с нестабильной стенокардией.

Кроме того, что Плавикс должен быть использован в качестве базисного препарата, какую еще новую информацию содержат последние Европейские рекомендации?

— В число специфических биохимических кардиальных маркеров повреждения миокарда, таких как кардиальные тропонины, МВ-фракция КФК, миоглобин включены показатели системного воспалительного ответа: С-реактивный протеин, фибриноген, интерлейкин-6, а также нарушение функции почек (сниженный клиренс креатинина). В исследованиях четко показано, что высокий показатель С-реактивного протеина характеризует высокий риск развития инфаркта, стенокардии и летального исхода при ОКС. В нашем отделении проведено исследование, где свыше чем у 200 больных нестабильной стенокардией эти данные нашли безоговорочное подтверждение.

Как эксперт Европейского общества кардиологов, какие проблемы вы считаете должны быть решены в Украине в первую очередь с тем, чтобы общепринятая концепция доказательной медицины гармонично вошла в практику врача?

— Для принятия клинического решения необходимо проведение клинической экспертизы состояния больного, основанной на выраженности нарушений, наличии прогностически значимых параметров. Такой подход важен с точки зрения выбора степени агрессивности лечения, а также вовлечения больного в сам процесс принятия решения. Это чрезвычайно важно для успешного выполнения как терапевтической, так и интервенционной процедуры. Вместе с тем, к единому мнению в отношении того, каким образом должен привлекаться больной к принятию решения, до сих пор не пришли. По-видимому, в разных странах с разными системами оказания медицинской помощи он будет различным. Опыт проведения международных РКИ свидетельствует в том, что письменное согласие больного на 20% повышает его приверженность к проводимому лечению, чем при традиционном информировании пациента врачом.

Я уже говорил о сложностях, возникающих у врача при переносе данных, полученных в больших РКИ, на конкретную клиническую ситуацию. Здесь особенно важным является то, что данные, имеющиеся у врача, относительно невысокой частоты осложнений заболевания на протяжении достаточно длительного времени, когда сам больной уже выпадает из поля зрения, то есть выписывается из стационара, часто приводят к ошибочной убежденности нецелесообразности проведения метода лечения, рекомендуемого на основании результатов РКИ. Это еще один вопрос, который подлежит изучению и решению.

Если исходить из концепции доказательной медицины, когда каждый врач применительно к конкретному больному осуществляет только те вмешательства, эффективность которых доказана на высоком методическом уровне, то такая модель практически не учитывает важной роли общества, государства, системы организации здравоохранения, которую они играют. Я уже затрагивал эту тему, приводя пример о назначении непрямых антикоагулянтов. То же самое можно сказать о проведении тромболитической терапии и первичной ангиопластики при инфаркте мио-карда, имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с высоким риском внезапной аритмической смерти, а также при гиполипидемической терапии после перенесенной коронарной катастрофы и т.д. Согласно Европейским рекомендациям по нестабильной стенокардии принципиальный подход состоит в том, что больным высокого риска с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST показана коронарография. В Украине таких лабораторий немного. Основываясь на европейских рекомендациях, мы говорим о необходимости определения тропонинов с тем, чтобы вовремя диагностировать у больных минимальное повреждение миокарда и проводить более агрессивную терапию, что в дальнейшем дает им реальный шанс выжить. Но понимая ситуацию, опять-таки сталкиваемся с проблемой нехватки оборудования.

Таким образом, можно настраивать пациентов на проведение определенной процедуры или метода лечения, которые доказаны на самом высоком методическом уровне, но не могут быть реализованы из-за отсутствия покрытия расходов за счет государства, страховых компаний или средств самого больного. И это касается не только Украины. Все страны используют данные доказательной медицины с учетом особенностей своей фармакоэкономики. Например, во Франции больному, поступившему в стационар, проводят коронарографию без стресс-тестирования для оценки риска, потому что страховые компании покрывают расходы только на коронарографию. В США гепарины назначают всего два дня, хотя есть исследование, показавшее, что пролонгирование гепаринотерапии до семи дней значительно уменьшает у больных риск развития постинфарктной стенокардии. Причина — та же.

Сегодня нашим клиницистам крайне необходимо повышать уровень знаний. Нужно не только досконально знать рекомендации, выводы исследований. Важнее уметь применять их в каждой конкретной клинической ситуации. Это и есть настоящее врачебное искусство. А такой емкой базы знаний у большинства врачей, к сожалению, нет. Да, мы читаем лекции, делаем доклады, говорим о каких-то общепринятых вещах, которые студенты еще в институте должны знать, но для того, чтобы врач осознанно подходил к вышесказанным положениям, нужно базовое обучение, построенное на принципах современной доказательной медицины. Должен быть доступ к поисковым системам, с тем, чтобы в любой области медицины врач мог найти для себя что-то новое. Ну, и крайне важно готовить специалистов кардиологического профиля в условиях работы специализированных отделений на протяжении более длительного периода, чем это принято у нас, с последующей сертификацией специалистов. В этой подготовке и сертификации необходимо участие экспертов Общества кардиологов. Вот тогда наши доктора начнут осознавать идеологию evidence-based medicine и разумно, не вслепую, использовать рекомендации, выводы исследований, метаанализов и тогда можно будет считать некоторые вопросы снятыми. Известный ученый-кардиолог, профессор Е. Браунвальд после того, как были рассмотрены Европейские рекомендации, сказал, что рекомендации — не постулат и не постановление суда. Только когда знания, заложенные в них, попадают на благоприятную почву, начинают появляться всходы.

Философия и методология оказания качественной медицинской помощи больным, основанные на достоверных результатах исследований, продолжают развиваться во всем мире. Совершенствованию и внедрению наиболее эффективных методов лечения будут и должны способствовать новые научные сведения, емкие базы данных, дальнейшая разработка подходов к унификации и использованию клинической экспертизы для интеграции всесторонней информации о больном, а также вовлечение пациента и общества в процесс принятия решения и ответственности за его реализацию.