Украинская дерматовенерология: современность и перспективы

27-28 сентября 2007 г. в Ровно состоялась научно-практическая конференция «Инфекции, передающиеся половым путем, и болезни кожи: научное, медицинское, социальное и общественное значение», на которой результатами своих исследований поделились крупнейшие специалисты из всех регионов Украины.

Организаторами конференции выступили Украинская ассоциация врачей-дерматовенерологов и косметологов (президент – член-корреспондент АПН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Григорьевич Коляденко; исполнительный директор – доктор медицинских наук, доцент Борис Григорьевич Коган), Управление здравоохранения Ровенской облгосадминистрации (начальник – Виктор Андреевич Ковалев) и Ровенский областной кожно-венерологический диспансер (главный врач – Наталья Владимировна Маняк). Участники конференции отметили огромное значение таких встреч, которые дают возможность специалистам обменяться опытом, расширить кругозор, чтобы отойти от устоявшихся стереотипов в каждодневной практике. Невозможно в кратком очерке рассказать обо всех вопросах, поднятых на протяжении двух дней напряженной работы. Тематические разделы пленарных заседаний конференции включали разноплановые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения различных дерматозов и инфекций, передающихся половым путем, а также наиболее актуальные проблемы современной дерматовенерологии. Главным дерматовенерологом МЗ Украины профессором Виктором Ивановичем Степаненко были представлены важнейшие организационные вопросы в свете решений, принятых на аппаратном совещании МЗ Украины 8 июня 2007 г. «О состоянии и перспективах развития дерматовенерологии в Украине». Во время конференции работала выставка фармакологических препаратов и медицинского оборудования от отечественных и зарубежных компаний.

Доктор медицинских наук, профессор Александра Васильевна Буянова (Ивано-Франковский государственный медицинский университет) в своем докладе подробно остановилась на новых аспектах в лечении и профилактике себорейного дерматита – хронического воспалительного заболевания кожи, возникающего на фоне нарушения выделения кожного жира. Себорейный дерматит является важной медико-социальной проблемой, сопровождается социальной изоляцией, снижением самооценки и качества жизни больных. Профессор А.В. Буянова отметила, что данное заболевание встречается в разные периоды жизни: как в первые месяцы, так и в зрелом возрасте (в большинстве случаев – от 29 до 59 лет), а в возрасте от 35 до 44 лет диагностируется у 22% женщин и 34% мужчин. Среди причин возникновения себорейного дерматита – изменение активности сальных желез, сопутствующие эндокринные заболевания, стресс, переутомление, заболевания желудочно-кишечного тракта, повышенная чувствительность к Pityrosporum ovale. Непосредственным механизмом развития себорейного дерматита является возрастание уровня андрогенов или повышение чувствительности к ним рецепторов сальных желез, а также увеличение количества андрогенных рецепторов. А.В. Буянова показала, что клиника себорейного дерматита зависит от возраста больного: у детей он проявляется гиперемией и инфильтрацией кожных складок (заушных, подмышечных, паховых) с диссеминацией пятнисто-папулезных элементов по периферии очагов; у взрослых наблюдаются розовые пятна в себорейных очагах, покрытые чешуйками. Согласно исследованию, проведенному под руководством автора доклада, в группе наблюдения находились 28 больных. Все они, помимо общего лечения, санации очагов хронической инфекции, диеты и ухода за кожей, получали 1% крем Элидел два раза в сутки на протяжении 7-10 дней. Для ежедневного ухода за кожей применяли очищающий лосьон для чрезмерно чувствительной кожи (L.P.I.) и термальную воду Авен, а для ухода за волосистой частью головы – шампунь Келюаль DS «Пьер Фабр Дермо-Косметик». С целью продления ремиссии после отмены Элидела одновременно со средствами для очищения и термальной водой Авен успешно применяли успокаивающий крем для чрезмерно чувствительной кожи (C.P.I.) «Пьер Фабр Дермо-Косметик».

Обоснованием к назначению такого лечения является то, что себорейный дерматит оказывает значительное влияние на качество жизни. Он является хроническим заболеванием, а осложнения вследствие применения местных кортикостероидов делают продолжительное ведение больных с их помощью проблематичным. Однопроцентный крем Элидел представляет собой кожно-селективный ингибитор образования провоспалительных цитокинов и медиаторов в тучных клетках и Т-лимфоцитах. После местного применения данного крема системная абсорбция действующего вещества – пимекролимуса статистически незначима.

Среди факторов, провоцирующих обострение себорейного дерматита, важное место также занимают внешние раздражающие влияния (климатические факторы, средства гигиены и агрессивный состав водопроводной воды, которая применяется в гигиенических целях). Поэтому, подчеркнула А.В. Буянова, очень важно предусмотреть адекватную программу специфической гигиены – как в период ремиссии, так и в момент обострения клинических проявлений. Такая программа должна включать в себя мягкие средства для очищения чувствительной кожи: кремы, восстанавливающие гидролипидную пленку и оказывающие успокаивающий эффект, и комплексные дерматологические шампуни для ухода за волосистой частью головы. Термальная вода Авен обладает мембраностабилизирующим действием и предупреждает дегрануляцию базофилов. Очищающий лосьон и крем для чувствительной раздраженной кожи не содержат жирных веществ, парабена, ароматизаторов и, таким образом, отвечают потребностям чувствительной и раздраженной кожи, восстанавливая гидролипидную пленку, а также обеспечивают продолжительный комфорт.

Келюаль DS – комбинированный препарат, содержащий 1,5% циклопироксоламина, 1% пиритиона цинка, 1,5% келюамида, и обладающий противовоспалительным, кератопластическим, кератолитическим и фунгицидным свойствами. Келюаль DS отвечает всем требованиям терапии десквамативных процессов кожи волосистой части головы, имеющих место при себорее и себорейном дерматите. Подытоживая сказанное, профессор А.В. Буянова заявила:

– Наш клинический опыт свидетельствует о целесообразности расширения клинических показаний к применению крема Элидел и важном значении адекватного ухода при себорейном дерматите, высокой эффективности термальной воды и лечебной линии Авен «Пьер Фабр Дермо-Косметик» в продлении ремиссии.

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины Рушан Фатихович Айзятулов (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького) рассказал о современной тактике лечения больных с урогенитальной инфекцией, рост которой наблюдается в последние годы (вирусы, хламидии, микоплазмы, уреаплазма, трихомонады, грибы рода Candida и др.). При этом изменяется клиническая картина, часто наблюдается малосимптомное или скрытое течение, затрудняются своевременная диагностика и назначение адекватной терапии, возникают серьезные осложнения со стороны органов мочеполовой системы.

В связи с этим лечение должно быть этиопатогенетически обоснованным и комплексным, учитывать локализацию и характер патологических изменений, включать методы специфической и неспецифической терапии, физиотерапевтические мероприятия и местное лечение, с обязательным одновременным лечением половых партнеров. Во время терапии следует исключить половые контакты и физические нагрузки, употребление алкогольных напитков, влияние повышенной инсоляции. При наличии смешанной урогенитальной инфекции (хламидии, уреаплазма, вирусы, трихомонады, грибы рода Candida и пр.) схема лечения должна включать противовирусные и протистоцидные препараты, антибиотики, противогрибковые и ферментные лекарственные средства (в т.ч. трипсин или химотрипсин кристаллический), биогенные препараты и иммуностимуляторы, вазоактивные средства, местное лечение.

Так, препарат кагоцел – поликлональный индуктор эндогенных интерферонов (ИФН), действующая субстанция которого не имеет аналогов в мире и представляет собой гетероцепочечный полимер на основе целлюлозы, получаемый из растительного сырья (хлопчатника), стимулирует синтез эндогенных ИНФ-β. «Кагоцел может широко применяться амбулаторно и стационарно в практике лечебных учреждений и способствует скорейшему излечению больных», – делает вывод ученый.

Далее профессор Р.Ф. Айзятулов поделился собственным опытом клинического применения препарата протефлазид. Данное лекарственное средство обладает противовирусным (подавляет ДНК-полимеразу в инфицированных клетках), иммуномодулирующим (индуцирует продукцию эндогенных α- и γ-ИФН), адаптогенным в отношении вирусов гепатита В и С, противоопухолевым, антиоксидантным и жаропонижающим действиями, улучшает белоксинтетическую функцию печени.

Говоря о лечении бактериальных урогенитальных инфекций, Р.Ф. Айзятулов остановился на особенностях макролидного 16-членного антибиотика Вильпрафен (джозамицин), который в дозе по 500 мг 2-3 раза в сутки (15-20 дней) высокоактивен против Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis et genitalium, Ureaplasma urealyticum, грамположительных кокков и других микроорганизмов, создает высокие концентрации в сыворотке крови и тканях, проникая во многие органы, ткани и внутрь клеток. При этом он не влияет на метаболизм и ферменты печени и не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Отдельно исследователь отметил уникальные иммуномодулирующие свойства Вильпрафена, что особенно важно при лечении детей, а также возможность его применения у беременных. Таким образом, джозамицин является эффективным средством, позволяющим добиться успеха при лечении больных с хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекциями, сообщил Р.Ф. Айзятулов.

Достаточно часто в последние годы встречается вагинальный кандидоз. В таких случаях оптимальным, по мнению профессора Р.Ф. Айзятулова, является назначение Пимафуцина (натамицин): при легком течении – по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 6 суток, а при рецидивирующем – по 1 табл. (100 мг) 4 раза в день и по 1 вагинальному суппозиторию на ночь (курс лечения 7-10 сут). Пимафуцин является препаратом первой линии при лечении беременных, когда местные азольные антимикотики использовать не рекомендуется.

Своеобразное сочетание иммуномодулирующего эффекта и симптоматического воздействия имеет препарат генферон. Он включает в себя ИФН-α2 (активизирует естественные киллеры, T-хелперы, фагоциты, ускоряет дифференцировку В-лимфоцитов и стимулирует продукцию IgA, повышает чувствительность бактерий к антибиотикам, ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов и хламидий), анестезин (обеспечивает быстрое и длительное устранение субъективных симптомов) и таурин (или аминосульфоновую кислоту, пролонгирующую и потенцирующую действие ИФН, а также ускоряющую эпителизацию и регенерацию поврежденных тканей). Р.Ф. Айзятулов показал эффективность данного средства при генитальном герпесе, а также внутриклеточных бактериальных инфекциях (таких как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз).

Обсуждая далее применение иммуномодуляторов при урогенитальных инфекциях, профессор Р.Ф. Айзятулов указал на возможности монотерапии препаратом галавит при папилломавирусной инфекции. Галавит также эффективен при совместном его применении с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными, противовирусными средствами.

В случае сложных микст-инфекций, при которых в состав этиологического комплекса входят дрожжеподобные грибы, бактерии и простейшие, эффективны комбинированные препараты, содержащие антибиотики, антимикотики, протистоциды и противовоспалительные средства.

Заканчивая свой доклад, профессор Р.Ф. Айзятулов обобщил критерии излеченности от урогенитальных инфекций:

• исчезновение клинических симптомов заболевания;
• отсутствие местных изменений в половых органах;
• элиминация возбудителя.

При этом 1-й контроль излеченности через 10-14 дней, 2-й – через 1 месяц от начала терапии.

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко (Ужгородский национальный университет) осветил проблему урогенитальной микоплазменной инфекции. По данным литературы, до 40% воспалительных урогенитальных заболеваний обусловлены генитальными микоплазмами. По месту колонизации микоплазмы, живущие в организме человека, разделяют на орофарингеальные и генитальные. Наиболее часто из гениталий выделяют Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, которые хорошо растут на специальных питательных средах. Mycoplasma genitalium относится к видам, которые тяжело культивировать, для ее выявления необходимо использование метода полимеразной цепной реакции или других ДНК-технологий. М. hominis и U. urealyticum присутствуют в уретре, влагалище, прямой кишке у 20-75% здоровых людей.

Многочисленные клинико-микробиологические исследования не дают однозначного ответа о роли микоплазм в акушерско-гинекологической и неонатальной инфекционной патологии.

M. genitalium является одним из актуальных возбудителей инфекций, передающихся половым путем. С ним ассоциируется развитие негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин, а также уретритов, цервицитов и сальпингоофоритов у женщин. Как показывают исследования, M. genitalium достоверно чаще определяется у больных НГУ по сравнению со здоровым контролем (10-50 против 0-17,7%). По данным N. Dupin и соавт., исчезновение M. genitalium из уретры сопровождается разрешением уретрита, и наоборот, рецидив заболевания может быть связан с использованием препаратов, недостаточно активных к этому возбудителю.

Целесообразность назначения антибактериальных препаратов у пациентов с симптомами урогенитальной инфекции, вызванной M. genitalium (уретрит, цервицит), в наше время не вызывает сомнений. Препаратом выбора в случае инфицирования данным микроорганизмом традиционно считается азитромицин, назначаемый 5-дневным курсом. Тем не менее участились случаи клинических неудач при использовании азитромицина, что диктует необходимость поиска альтернативных режимов терапии. В связи с этим сегодня внимание специалистов обращено к 16-членным макролидам, в частности к джозамицину.

Комментируя особенности этого антибиотика, профессор Ю.В. Андрашко отметил, что спектр его активности включает наиболее важные внутриклеточные микроорганизмы: Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Legionella spp. Весьма высокая активность джозамицина по отношению к микоплазмам в сравнении с другими макролидными антибиотиками подтверждается объективно.

Сравнительная активность в отношении генитальных микоплазм, мкг/мл

Джозамицин обладает рядом преимуществ, в частности высокой липофильностью (высокие и стабильные концентрации в органах и тканях); биодоступностью, не зависящей от приема еды; меньшим влиянием на систему цитохрома Р-450 и метаболизм других лекарственных препаратов; отсутствием стимулирующего влияния на моторику кишечника; меньшей частотой нежелательных лекарственных реакций. При назначении джозамицина во время беременности у экспериментальных животных не выявлено тератогенного действия препарата при его использовании в максимально высоких дозах. Не отмечено каких-либо нежелательных воздействий на течение беременности и состояние плода за весь период многолетних наблюдений над беременными женщинами.

Описывая проблемы, с которыми сталкивается практический врач при лечении урогенитальных инфекций, профессор Ю.В. Андрашко подчеркнул, что, по данным мониторинга резистентности U. urealiticum и M. hominis за 2001-2003 гг., отмечено возрастание частоты выявления штаммов, стойких к рокситромицину, азитромицину, левофлоксацину и офлоксацину. Наиболее высокую активность относительно U. urealiticum и M. hominis сохраняют доксициклин и джозамицин. Джозамицин рекомендован экспертами ВОЗ как безопасный антибиотик для назначения беременным и детям, он характеризуется хорошим профилем переносимости и отсутствием фототоксичности, в то время как препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при беременности, у детей до 12 лет, и кроме того, их применение ограничено в период интенсивной инсоляции.

«Таким образом, с учетом фармакодинамических и фармакокинетических свойств, высокой безопасности и хорошей переносимости джозамицин представляется одним из самых перспективных антибиотиков для лечения урогенитальных микоплазменных инфекций у разных категорий пациентов, включая беременных и детей», – резюмировал профессор Ю.В. Андрашко.

Подготовил Владимир Короленко