Сахарный диабет: от эндемического заболевания к глобальной

Все больше конгрессов, научных конференций мирового и национального уровня посвящаются проблеме сахарного диабета. Безусловно, в связи с этим фактом возникают определенные вопросы, главный из них: почему именно диабету? Что радикально изменилось за

Действительно, существует ряд серьезных причин, побуждающих как мировую общественность, так и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета.

Во-первых, совершенно очевидно превращение заболеваемости сахарным диабетом в глобальную эпидемию. Стремительный рост числа больных сахарным диабетом в мире подтверждается многочисленными данными.

Во-вторых, вместе с ростом числа больных сахарным диабетом увеличивается количество больных, страдающих от осложнений этого грозного заболевания, что приводит к быстрой инвалидизации.

В-третьих, резко возрастает смертность, связанная с диабетом и его осложнениями. Так, смертность больных СД в несколько раз превышает среднестатистические показатели и в 75-80% случаев вызывается сердечно-сосудистыми катастрофами.

В-четвертых, все вышеперечисленные факторы способствуют стремительному росту расходов на лечение сахарного диабета и его осложнений, что наносит все больший экономический урон.

В настоящий момент специалисты достаточно четко представляют, что нужно делать для профилактики возникновения сахарного диабета 2 типа, каких целей добиваться при терапии диабета, чтобы предотвратить возникновение осложнений. Другими словами, сейчас уже достоверно известно, как бороться с эпидемией и как сохранить и продлить здоровье миллионов людей с сахарным диабетом.

Во многих цивилизованных странах приняты жесткие алгоритмы диагностики и терапии сахарного диабета, используются современные средства по индивидуальному контролю гликемии и HbA1_c (гликозилированного гемоглобина). Так, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулины позволяют достичь целевых уровней основных показателей компенсации диабета и снизить влияние побочных эффектов терапии. Таким образом, сегодня врач и больной СД имеют в своем распоряжении все, что необходимо для профилактики и эффективного лечения СД: методики, средства контроля и лекарственные препараты.

Но чем больше будет знать о проблеме диабета общество, а не только врачи и больные, чем качественнее будут профилактика, диагностика и лечение, тем быстрее можно будет остановить эту глобальную эпидемию и сберечь многие и многие миллионы человеческих жизней.

Интервью с экспертами ВОЗ

Свои взгляды на ситуацию с сахарным диабетом, сложившуюся в мире, высказывают эксперты ВОЗ: профессор Рис Вильямс (далее Р. В.) — всемирно известный эксперт в области сахарного диабета, один из руководителей Программы по сахарному диабету ВОЗ и доктор Джожка Роглик (далее Д. Р.) — технический руководитель этой Программы.

– Какая ситуация сложилась в мире с заболеванием сахарным диабетом?

Р. В.: Проблемы диабета вызывают беспокойство специалистов во всем мире, мы находимся на пути к глобальной эпидемии диабета. Согласно данным ВОЗ, в 1985 году во всем мире насчитывалось около 30 миллионов человек, страдающих диабетом, десять лет спустя — 135 миллионов, в 2000 году — 177 миллионов, к 2025 году эта цифра удвоится. Сегодня две трети всех диабетиков проживают в развитых странах; в год 4 миллиона смертей во всем мире происходит по причине диабета. Таким образом, диабет быстро распространяется, поражая все большее количество людей, увеличивая затраты на здравоохранение.

Д. Р.: Есть убедительные основания утверждать, что диабет 2 типа можно предупредить и что эти мероприятия не требуют больших затрат и сложных усилий: изменение образа жизни, пропаганда физической активности, поддержание оптимальной массы тела и снижение веса для тех, у кого он избыточный. Распространенность диабета 2 типа составляет почти 90% от общего числа больных диабетом в мире. Раньше считалось, что этот тип диабета поражает только взрослых, но сегодня эта форма все чаще встречается у молодых людей и даже у детей. Частота распространения диабета 1 типа за последние десятилетия также возросла в некоторых странах среди детей моложе четырех лет.

– Почему происходит массовый рост заболевания диабетом во всем мире?

Д. Р.: Прежде всего, это обусловлено распространением западного образа жизни: малоподвижность, слишком калорийное питание, что в итоге приводит к ожирению. Генетические факторы также играют определенную роль, но исследования показывают, что они реализуются при наличии провоцирующих факторов. Глобальное увеличение заболеваний диабетом должно рассматриваться в контексте его осложнений, которые становятся сопутствующими заболеваниями.

– Какими именно заболеваниями?

Р. В.: Возможные поздние осложнения диабета — инсульт, сердечно-сосудистые заболевания, офтальмопатии, нефропатия и почечная недостаточность, поражение нервной системы, нарушение периферической циркуляции крови, приводящие к проблемам стопы, таким как язвы, гангрена, которые зачастую влекут за собой ампутацию конечности.

– Таким образом, расходы, связанные с диабетом, могут быть огромными?

Затраты на лечение диабета и сопутствующих заболеваний только в США в 1997 году составили более 44 миллиардов долларов. В некоторых странах затраты на лечение диабета являются основной частью всех затрат на здравоохранение.

– А что же касается непрямых затрат?

Д. Р.: В США эта сумма достигает 54 миллиарда долларов, для развитых стран отдельные цифры до сих пор не определены. Эти затраты становятся важным фактором хотя бы потому, что в 2025 году многие люди в возрасте от 45 до 64 лет будут поражены диабетом, почти 170 миллионов мужчин и женщин в трудоспособном возрасте. Какими могут быть экономические последствия, когда 50-летние люди будут терять зрение вследствие диабета, а у 45-летних ампутируют нижние конечности? И каким ударом для продуктивности общества будет потеря такого огромного количества работающего населения? Мы не в состоянии даже подсчитать это сегодня, но мы можем значительно уменьшить эти расходы.

– Каким образом можно предотвратить такой стремительный рост диабета?

Д. Р.: По крайней мере, можно остановить распространение диабета 2 типа. Я повторюсь: этому способствуют уменьшение массы тела, увеличение физических нагрузок, здоровое питание. Другими словами, радикальное изменение типичного западного образа жизни. Контроль веса тела для предотвращения диабета демонстрируют такие страны, как Египет, Мальта и США, в которых 25% детей страдают избыточным весом или ожирением. И хотя прямой связи между ожирением и диабетом 2 типа до сих пор не установлено, выявлено огромное количество случаев, когда ожирение является причиной инсулинорезистентности, потому что чем толще человек, тем больше его потребность в инсулине.

Основная проблема в том, что мы не знаем причин, вызывающих диабет 1 типа. Это заболевание, отличное от диабета 2 типа, возникает, когда клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, разрушаются в результате иммунологической реакции. Что служит толчком для этой аутоиммунной реакции, неизвестно. Достаточно исследованы несколько причин: вирусы, недостаток грудного вскармливания и раннее кормление ребенка коровьим молоком, содержание азотистых веществ, токсинов в пище и воде, недостаточная сопротивляемость организма некоторым антигенам, обусловленная, например, чрезмерной очисткой воды в развитых странах, однако окончательных причин возникновения диабета 1 типа не найдено.

– Какие конкретные меры предпринимает ВОЗ для борьбы с диабетом?

Д. Р.: Экспертный комитет ВОЗ занялся проблемой диабета в 1979 году, первая исследовательская группа по изучению диабета начала свою работу в 1985 году. Каждый доклад о проделанной этой группой работе становился классикой специализированной литературы о диабете. В 1989 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию «О предотвращении и контроле диабета», которая стала известной вехой в изучении и лечении диабета.

ВОЗ руководит различными видами деятельности, такими как контроль за всемирными расходами, связанными с диабетом, разработка основных положений по предупреждению, диагностике и лечению диабета, организация тренингов и обучения медицинских работников. Мы помогаем отдельным странам в разработке собственных программ по предупреждению и контролю диабета, знакомим мировую общественность с проблемами диабета. Международная диабетическая федерация внесла предложение — отмечать Международный день диабета 14 ноября каждого года. В этот день родился Фредерик Бантинг, чьи исследования позволили наладить производство инсулина. Первый Международный день диабета прошел в 1991 году и с того времени ежегодно проводится совместно с ВОЗ. С каждым годом все больше стран используют Международный день диабета для информирования общества о проблемах этого заболевания.

Комплексный подход в терапии сахарного диабета

Мудрецы говорили: кто владеет информацией, тот владеет миром. Эту мудрость можно применить и в контексте борьбы с диабетом. Многие шаги по предотвращению сложившейся ситуации уже сделаны.
Известны факторы, способствующие реализации (манифестации) сахарного диабета (особенно 2 типа), а также способы борьбы с ними, в частности, изменение образа жизни.
Понятны огромная роль и необходимость популяризации информации о сахарном диабете для профилактики и своевременной его диагностики.
Существуют четкие критерии и методы постановки диагноза сахарного диабета.
Доказана ведущая роль компенсации СД для прогнозирования возникновения и развития его осложнений. Ежедневный контроль гликемии и глюкозурии, мониторирование уровня HbA1_c абсолютно необходимы для профилактики осложнений сахарного диабета. В многочисленных мировых исследованиях продемонстрирована абсолютная необходимость достижения и постоянного поддержания жестких целевых уровней гликемии и HbA1_c для предотвращения развития поздних осложнений сахарного диабета.
В распоряжении врачей и больных СД имеется разнообразный спектр диагностических материалов, средств и устройств для обеспечения постоянного мониторирования состояния пациента.
Ведущие фармацевтические компании мира предлагают достаточный выбор качественных, эффективных и безопасных препаратов для лечения сахарного диабета. Это особенно важно, поскольку риск развития осложнений сахарного диабета тесно связан с качеством терапии и достигаемым уровнем компенсации диабета.

Долгое время основным (или даже главным) показателем эффективности терапии сахарного диабета считалось определение уровня глюкозы крови натощак. На сегодняшний день единственный объективный показатель, отражающий состояние контроля сахарного диабета за последние три месяца, — уровень гликозилированного гемоглобина (НbА1_с или А1_с).

К сожалению, знаний у пациентов о методах контроля сахарного диабета и их важности абсолютно недостаточно. Комплексный подход в терапии хронических заболеваний требует тщательного мониторинга и оценки состояния больного, учета ключевых значений определенных показателей и соблюдения парадигм для достижения клинических целей. При лечении артериальной гипертензии — величины систолического артериального давления 130 мм рт. ст. и диастолического — 85 мм рт. ст.; при патологии коронарных артерий — содержание ЛПНП в крови ниже уровня 100 мг/дл. В случае сахарного диабета содержание в крови гликозилированного гемоглобина (HbА1_с или А1_с) должно быть по меньшей мере ниже 7,0 %. Миллионы людей знают величины своего артериального давления, имеют достаточно верное представление об оптимальных показателях липидного обмена, однако почти 75% больных сахарным диабетом не имеют представления об уровне содержания у них А1_с, и такое же число пациентов, вероятно, не знают оптимальных значений этого показателя. Иными словами, большинство больных просто не осведомлены о значении целевых величин в терапии сахарного диабета.

Методическое руководство Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) рекомендует в качестве целевого в терапии сахарного диабета уровень А1_с менее 7,0%, что соответствует оптимальному уровню контроля гликемии. Данные клинических исследований свидетельствуют о значении достижения этого результата в снижении риска многочисленных осложнений заболевания. Повышение содержания А1_с у пациентов свидетельствует о плохом контроле уровня глюкозы крови, такие больные характеризуются повышенным риском развития обусловленных сахарным диабетом микро- и макрососудистых осложнений, включая диабетическую ретинопатию, нейропатию, нефропатию и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Исследования, проводимые в течение более десяти лет, показали значение контроля гликемии и важность достижения целевого значения А1_с<7,0% у большинства больных диабетом. Основная часть результатов получена в рамках двух исследований, ставших вехами в диабетологии, — проспективного диабетологического исследования (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UKPDS) и исследования по контролю и осложнениям сахарного диабета (Diabetes Control and Complications Trial — DCCT). Согласно имеющимся данным, снижение А1_с на 1% способно снижать риск развития серьезных осложнений заболевания. В исследованиях продемонстрировано значение тщательного контроля гликемии у больных сахарным диабетом, в особенности 2 типа. Комплексный подход к лечению предусматривает ознакомление с сущностью заболевания, соблюдение диеты и режима физических нагрузок, тщательный самостоятельный мониторинг и соблюдение рекомендаций по лечению диабета.

UKPDS — крупнейшее и наиболее продолжительное исследование, проведенное у больных сахарным диабетом 2 типа. Оно продемонстрировало существенное снижение риска развития осложнений заболевания в случае достижения упомянутых целевых значений содержания А1_с путем тщательного контроля уровня глюкозы в крови. По данным исследования, снижение уровня А1_с на 1% уменьшает риск микрососудистых осложнений, приводящих к развитию поражений органа зрения, почек или нервной системы, на 35% и на 25% — всех осложнений. Кроме того, снижение содержания А1_с на каждый процент обусловливает сокращение на 25% смертности, обусловленной сахарным диабетом; на 7% — общей смертности, на 18% — частоты фатального и нефатального острого инфаркта миокарда.

Наиболее широкомасштабное и продолжительное исследование сахарного диабета 1 типа DCCT продемонстрировало снижение на 60% риска диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии у больных при комплексном подходе в терапии, включая тщательный контроль гликемии по сравнению со стандартной схемой лечения.

Таким образом, для профилактики развития поздних осложнений сахарного диабета необходимо регулярно мониторировать уровень НbА1_с в крови и поддерживать его ниже 7%. Только в таких случаях можно говорить об эффективной борьбе с заболеванием и его последствиями.

Достичь необходимого уровня гликозилированного гемоглобина можно, применяя практически любой сахароснижающий препарат (в том числе, инсулин), нужно только подобрать правильную дозу. Однако, как говорят эндокринологи, платой за хорошую компенсацию диабета является гипогликемия. При терапии сахароснижающими препаратами гипогликемия (чрезмерное снижение уровня сахара в крови) наблюдается достаточно часто, причем, чем лучше контролируется уровень сахара в крови, тем выше вероятность и частота развития гипогликемий. Согласно статистическим данным, примерно у 25-30% больных, принимающих инсулин, отмечается один (и более) эпизод тяжелой гипогликемии в течение года, требующий медицинской помощи. Опасность таких гипогликемических реакций заключается в том, что при высокой частоте они приводят к ряду нарушений, связанных с повреждением нервной ткани (в том числе коры головного мозга) и других органов, с течением времени у таких больных могут возникать психические расстройства. Установлено, что гипогликемические реакции, особенно у лиц пожилого возраста, являются причинами инсульта, инфаркта миокарда, других ишемических повреждений внутренних органов.

Страх перед развитием гипогликемий является одной из главных причин применения сахароснижающих препаратов (особенно инсулинов) в недостаточно эффективных, низких дозах, что мешает решать главную задачу — достижение и постоянное поддержание нормального уровня гликемии. Возникает иллюзия эффективного лечения заболевания, на самом деле и диабет, и его осложнения продолжают прогрессировать.

До недавнего времени не было инсулина, который позволял бы поддерживать стабильный уровень сахара в крови, не приводя к росту частоты гипогликемий.

Инсулины среднего и длительного действия, применяемые в качестве базальных, при всех преимуществах имеют серьезные недостатки: ни один из них не гарантирует 24-часового эффекта, имеют «пики» действия (что является наиболее частой причиной гипогликемий), достаточно выраженную вариабельность сахароснижающего эффекта у разных больных и у одного и того же больного (интра- и экстравариабельность) и так далее. Чтобы максимально уменьшить (сгладить) колебания уровня гликемии и максимально приблизить ее суточный профиль к физиологическому, разрабатываются новые методы сахароснижающей терапии.

На сегодняшний день этого можно достичь с помощью Лантуса — нового аналога человеческого инсулина с беспиковым базальным профилем действия на протяжении суток. Действие его наиболее похоже (в сравнении со всеми инсулинами, применяемыми как базальные) на физиологический базальный ритм секреции инсулина у здорового человека. Препарат позволяет удерживать более постоянный уровень инсулина в крови, обеспечивать эффективный контроль уровня сахара в крови в течение суток, уменьшать риск возникновения тяжелых гипогликемий, в том числе в ночное время.

Беспиковое действие Лантуса, а также отсутствие токсических, митогенных и иммуногенных эффектов, удобство применения позволяют рекомендовать его для лечения СД у детей. Сегодня доказана высокая эффективность и безопасность Лантуса при назначении детям старше 6 лет.

Выпускается Лантус в двух формах — флаконах (1000 МЕ инсулина) и картриджах (300 МЕ инсулина). В 1 мл Лантуса содержится 100 МЕ инсулина, что соответствует современным международным стандартам. Для введения картриджной формы инсулина применяется удобная и простая в использовании шприц-ручка Опти-Пен Про.

Преимущества применения Лантуса при терапии сахарного диабета как 1, так и 2 типа, сложно переоценить. Лантус внесен в Национальные Алгоритмы терапии как препарат первого выбора в США, Германии, Великобритании и Франции. Несмотря на то, что Лантус недешевый препарат, преимущества его очевидны с точки зрения врачебного выбора и фармакоэкономики. Вследствие его способности достигать и поддерживать уровень А1_с ниже 7% при значительно меньшем количестве гипогликемий Лантус действительно позволяет эффективно лечить диабет и предупреждать развитие осложнений. Это, безусловно, позволяет и государству, и самим больным сберечь денежные средства (стоит учесть, что, согласно данным мировой статистики, из общих расходов, связанных с терапией сахарного диабета, менее 10% тратится на сахароснижающие препараты, остальная часть — на лечение осложнений).

Опыт развитых стран ЕС и США позволяет утверждать, что Лантус поможет больным сахарным диабетом поддерживать полноценную и длительную жизнь, а государству более эффективно использовать денежные средства в области здравоохранения.