Рекомендации ESC/EASD 2007 г.: лечение больных сахарным диабетом с целью снижения кардиоваскулярного риска

Наличие гипергликемии на протяжении длительного времени при СД 1 и 2 типа четко ассоциируется с возникновением, с одной стороны, специфических микроваскулярных осложнений, таких как ретинопатия и нефропатия, а с другой – частых макроваскулярных заболеваний сердца, мозга и нижних конечностей, а также вегетативной и периферической нейропатий.

Блок рекомендаций

Образ жизни и полный контроль заболевания

Макроваскулярные события встречаются приблизительно в 10 раз чаще, чем тяжелые микроваскулярные осложнения, главным образом у пациентов с нарушениями обмена глюкозы, даже в отсутствие признаков явного СД 2 типа. Гипергликемия является одним из многих факторов сосудистого риска, объединенных понятием метаболического синдрома. Следовательно, подход к терапии должен быть максимально комплексным и базироваться прежде всего на нефармакологическом лечении, что подразумевает изменение образа жизни и самоконтроль пациентов. Для этого необходимо использование структурированных программ образования больных. Особое значение имеет отказ от курения.

Соблюдение принципов здорового образа жизни, в том числе повышение физической активности, а также уменьшение массы тела, основанное на контроле потребляемых калорий и жиров, – основа профилактики СД 2 типа; эти принципы справедливы и для базисного лечения заболевания. В исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), которое является крупнейшим на сегодняшний день проспективным исследованием стратегий лечения СД 2 типа, пациенты перед рандомизацией на группы медикаментозной терапии прошли 3-месячный курс нефармакологического лечения, в котором особое внимание уделялось изменению стиля жизни. Наряду с уменьшением массы тела в среднем на 5 кг уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) снизился примерно на 2% и достиг абсолютной величины, близкой к 7%. Следовательно, нефармакологическое лечение не менее эффективно, чем использование различных сахароснижающих средств, которые, по данным рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, способствуют снижению уровня HbA_1c на 1,0-1,5% (табл. 1). Таким образом, нефармакологическая терапия, ориентированная на изменение образа жизни, – это основа успеха любого подхода к снижению уровня глюкозы.

Конкретные рекомендации включают физические нагрузки в течение 30 мин не менее пяти раз в неделю, ограничение потребления калорий до 1500 ккал в день, а также жиров до 30-35% от общей калорийности ежедневного рациона (10% из них должны составлять мононенасыщенные жирные кислоты, например оливковое масло), увеличение потребления клетчатки до 30 г в день, исключение из рациона транс-изомеров жирных кислот, а также моно- и дисахаридов в жидкостях.

Стратификация риска по наличию метаболического синдрома и его отдельных признаков, таких как гипертензия, дислипидемия и микроальбуминурия, обязательна для достижения полного контроля СД. Выявление инсулинорезистентности, лежащей в основе развития диабета, и прогрессирующего висцерального ожирения является показанием для назначения соответствующего лечения не только гипергликемии, но также артериальной гипертензии (АГ) и дислипидемии. Недавно предложенные критерии для определения метаболического синдрома, опубликованные Международной ассоциацией по изучению диабета, представлены в таблице 2. Использование этих критериев и мультифакторного подхода к терапии у больных, страдающих СД 2 типа и имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), существенно влияет на показатели общего исхода болезни, что было показано в исследовании Steno 2. Лечение гипергликемии, гипертензии и дислипидемии до достижения целевых значений наряду с применением ацетилсалициловой кислоты у больных с высоким риском ССЗ и установленной микроальбуминурией привело к снижению частоты основных макроваскулярных событий более чем на 50% (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), а также инсульт), при этом показатель NNT (numbers needed to treat – число больных, которых нужно пролечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход) был невысоким – 5 пациентов за 8 лет наблюдения (р=0,008). Высокая эффективность такого подхода, учитывающего множественные факторы риска, доказана в отношении микроваскулярных осложнений в испытаниях продолжительностью менее 4 лет, в которых были подтверждены результаты исследования UKPDS. Однако возможность достижения целей, поставленных в исследовании Steno 2, была далека от желаемой и весьма вариабельна. Наиболее сложной целью оказался контроль уровня HbA_1c (рисунок).

Результаты этого наблюдения были подтверждены также в исследовании UKPDS и свидетельствуют в пользу концепции о целесообразности использования комбинации нескольких сахароснижающих средств, аналогично подходу к антигипертензивной терапии (см. ниже). Достижение целевых показателей является важной задачей лечения, направленного на поддержание полного контроля заболевания. С этой точки зрения у больных диабетом, сопровождающимся любыми проявлениями сосудистой патологии – макро- или микроангиопатиями – должен рассматриваться вопрос о необходимости назначения антитромбоцитарных препаратов, прежде всего ацетилсалициловой кислоты. Основные целевые показатели приведены в таблице 3. Следует избегать подходов, при которых вероятность достижения целевого уровня HbA_1c низка. Кроме того, весьма важно раннее увеличение объема терапии, направленной на снижение уровня глюкозы.

С целью уменьшения разрыва между множеством требований по достижению полного контроля у больных СД 2 типа, имеющих высокий риск возникновения ССЗ и страдающих многими заболеваниями, и повседневными проблемами этих пациентов обязательным является детальное консультирование. Таким больным нередко назначают до 10 разных классов лекарственных средств в дополнение к рекомендациям по изменению образа жизни. Обучающие занятия и программы, направленные на получение навыков ведения здорового образа жизни и самоконтроля уровня глюкозы крови и АД – необходимое условие для успешного лечения заболевания. Совместный анализ данных самоконтроля во время каждого визита позволяет достичь комплайенса между врачом и пациентом.

Рекомендации

Структурированные программы образования пациентов способствуют улучшению метаболического контроля и контроля уровня АД (класс I, уровень доказательности A).

Применение такого нефармакологического подхода, как соблюдение принципов здорового образа жизни, улучшает метаболический контроль (класс I, уровень доказательности A).

Самоконтроль улучшает контроль показателей гликемии (класс I, уровень доказательности A).

Гликемический контроль

Связь с микроангиопатией и нейропатией

В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) получены убедительные доказательства того, что риск возникновения микроангиопатии и нейропатии при диабете можно снизить благодаря тщательному гликемическому контролю. Такой контроль также способствует снижению риска возникновения ССЗ. Ускоряет развитие ССЗ нефропатия, маскировать симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы может вегетативная нейропатия. По сравнению с традиционными терапевтическими подходами, более интенсивное лечение, направленное на снижение уровня HbA_1c до нормальных величин, ассоциируется со значительным снижением частоты и степени выраженности микроваскулярных и нейропатических осложнений у больных СД 1 и 2 типа. Вышесказанное касается не только первичной, но и вторичной профилактики осложнений. Результаты исследований DCCT и UKPDS показали, что имеется четкая корреляция между уровнем HbA_1c и микроангиопатическими осложнениями. В испытании DCCT снижение уровня HbA_1c на 10% ассоциировалось с уменьшением на 40-50% риска возникновения ретинопатии или ее прогрессии. Данные, полученные в исследовании UKPDS, выявили линейную зависимость между этими показателями: при снижении уровня HbA_1c на 1% риск микроваскулярных осложнений уменьшался на 25%. При этом существенное снижение абсолютного риска в этих двух исследованиях отмечено при уровне HbA_1c менее 7,5%. Такие же закономерности были выявлены в более ранних европейских исследованиях СД 1 типа, а также в исследованиях СД 2 типа Kumamoto и Steno 2. Наличие микроваскулярных осложнений со стороны почек и глаз служит основанием для дальнейшего неукоснительного следования терапевтической стратегии, включая контроль АД с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также отказ от курения. Обязателен ежегодный скрининг пациентов на наличие микроальбуминурии и ретинопатии.

Связь с макроангиопатией

Связь между макрососудистыми заболеваниями и гипергликемией кажется менее очевидной, чем в случае микроангиопатии, однако это утверждение необоснованно. Результаты недавнего исследования EDIC (11-летнее наблюдение, являющееся продолжением DCCT) убедительно свидетельствуют о том, что лечение диабета с целевой установкой на тщательный гликемический контроль (средний уровень HbA_1c около 7% в течение первых 7-10 лет) эффективно сокращает частоту манифестации кардиологических и других макрососудистых заболеваний с 98 событий у 52 пациентов до 46 у 31, что соответствует снижению сердечно-сосудистого риска на 42%. Вероятность возникновения ИМ и инсульта, а также летальных исходов вследствие ССЗ в этом исследовании снижалась на 57%. Такие результаты были достигнуты несмотря на менее тщательный контроль (средний уровень HbA_1c около 8%) в течение последних лет упомянутого наблюдения. В исследование EDIC были включены 93% больных СД 1 типа (n=1441), принимавших участие в испытании DCCT; у всех пациентов были сопоставимы показатели контроля АД и липидов. Достоверное снижение уровня HbA_1c, без сомнения, являлось важным фактором уменьшения риска ССЗ: при снижении концентрации HbA_1c на 1% частота ССЗ сокращалась на 21%. Результаты исследования UKPDS свидетельствуют, что при СД 2 типа снижение уровня HbA_1c на 1% приводит к уменьшению частоты ИМ на 14%, а также показателя общей смертности. В исследовании Kumamoto более низкий уровень HbA_1c (7,0 vs 9,0%) приводил к снижению частоты сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Эта разница, тем не менее, не была статистически достоверной из-за небольшого числа больных в группах. Примечательно, что у пациентов были нормальными показатели ИМТ и АД.

Недавно полученные результаты метаанализа, в который были включены данные 1800 больных СД 1 типа и 4472 пациентов с СД 2 типа, убедительно продемонстрировали, что поддержание показателей гликемии в пределах нормы ведет к существенному снижению комбинированной частоты любого сердечно-сосудистого события до 0,38 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,26-0,56) при СД 1 типа и 0,81 (95% ДИ 0,73-0,91) при СД 2 типа. В исследовании Steno 2 использовался мультифакторный подход к терапии, направленной на достижение целевого уровня HbA_1c ниже 6,5% по сравнению с 7,5% в контрольной группе. Разница между группами по данному показателю составила приблизительно 0,8%. Исследователи отмечают значительное снижение риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов основной группы на протяжении 7,8 года. Ключевым критерием включения в исследование Steno 2 было наличие микроальбуминурии. Ежегодный скрининг на наличие микроальбуминурии является обязательным для всех больных СД, поскольку позволяет выявить лиц с особо высоким риском ССЗ и с учетом этого достигнуть желаемых результатов лечения.

Почти все проспективные обсервационные исследования, в которых оценивали риск ССЗ при СД, продемонстрировали, что этот риск возрастает при показателях гликемии, даже немного превышающих норму или находящихся в пределах ее верхней границы. Действительно, повышенная частота сердечно-сосудистых событий наблюдается среди мужчин и женщин, имеющих нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). В частности, уровень глюкозы в плазме по истечении 2 ч после ее введения имеет чрезвычайно важное прогностичное значение для возникновения кардиоваскулярных событий, даже большее, чем уровень глюкозы натощак. Как было показано в одном из исследований, снижение постпрандиального уровня глюкозы при помощи ингибиторов a-глюкозидазы предотвращает на стадии НТГ развитие выраженной формы СД 2 типа, по крайней мере в течение периода наблюдения. При этом наблюдается также снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в частности ИМ. Однако эти данные, хотя они и были статистически достоверны, нужно интерпретировать с большой осторожностью, поскольку количество анализируемых случаев было относительно мало. Post hoc-анализ рандомизированных исследований больных СД 2 типа, в которых использовались те же ингибиторы a-глюкозидазы и период наблюдения после лечения составлял как минимум 1 год, подтвердил вышеприведенные данные. В этом контексте показатели гипергликемии, возникающей после еды, можно рассматривать как цель для терапевтического воздействия. Следует отметить, что инсулинорезистентность в этих исследованиях также являлась важным предиктором развития ССЗ. Кроме того, компоненты метаболического синдрома (высокое АД или нарушения липидного обмена) нормализовались под влиянием лечения, целью которого было снижение возникающей после приема пищи гипергликемии. Снижение как инсулинорезистентности, так и уровня HbA_1c ассоциировалось с уменьшением на 16% (абсолютная разница 2,1%; NNT=49) частоты конечных точек ССЗ, таких как летальный исход, ИМ и инсульт, что было продемонстрировано в исследовании PROACTIVE.

Связь с острым коронарным синдромом

Во многих работах указывается, что выявленные случайным образом повышенные показатели сахара в крови у пациентов, поступивших по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), строго коррелируют с краткосрочными и отдаленными результатами лечения этих больных. Более высокая концентрация сахара в крови больных СД, включая тех, у кого это заболевание ранее не было диагностировано, является предиктором для худшего исхода заболевания как в период госпитализации, так и в течение последующего наблюдения. В исследовании DIGAMI (Diabetes Glucose And Myocardial Infarction) у пациентов с ОКС определяемая при госпитализации острая гипергликемия была мишенью для терапевтического воздействия. Больным основной группы проводили инфузии инсулина с глюкозой. В течение суток в группе пациентов, получавших такое лечение, показатели гликемии значительно снизились и удерживались на более низком, чем у больных группы контроля, уровне на протяжении последующего года. Разницу между группами составил один выживший пациент на 9 NNT, что в переводе на абсолютные цифры означает снижение уровня смертности на 11%. Спустя 3,4 года позитивный результат проведенного лечения был все еще очевиден, а относительное снижение смертности составило примерно 30%. Результаты исследования DIGAMI 2 подтвердили, что показатели гликемии имеют важное прогностическое значение, влияя на частоту смертности в течение 2 лет последующих наблюдений, но не выявили каких-либо существенных клинических отличий между разными терапевтическими стратегиями, направленными на снижение уровня глюкозы крови.

Современные подходы к достижению гликемического контроля

При СД 1 типа золотым стандартом лечения, по результатам исследования DCCT, является интенсивная инсулинотерапия, направленная на достижение уровня HbA_1c ниже 7%, на фоне соответствующей диеты и самоконтроля концентрации глюкозы крови пациентами. При этом частота тяжелых случаев гипогликемии не должна превышать показатель 15/100 пациенто-лет.

При СД 2 типа различные диабетические ассоциации предлагают придерживаться целевых уровней HbA_1c ниже 7,0 или 6,5% (табл. 4).

К сожалению, только у незначительного количества больных, принимавших участие в таких исследованиях, как UKPDS или Steno 2, в течение последующего длительного периода наблюдений удалось поддерживать рекомендуемые уровни глюкозы. Наибольшее достижение в лечении СД 2 типа за последние годы – внедрение подхода, основанного на одновременном назначении нескольких лекарственных средств, первоначально предложенного авторами UKPDS. Концепция ранней комбинированной терапии была выдвинута с целью повышения эффективности лечения и минимизации его побочных эффектов. Она основана на том факте, что средняя доза препарата обеспечивает около 80% глюкозоснижающего действия, при этом имеет минимальные потенциальные побочные эффекты, такие как увеличение массы тела, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, а также риск возникновения гипогликемии. Данный подход подразумевает раннее начало инсулинотерапии в случае, если применение пероральных глюкозоснижающих препаратов в соответствующих дозах и комбинациях на фоне соблюдения принципов здорового образа жизни не дает желаемого эффекта. Показатель ИМТ, а также риск возникновения гипогликемии, почечной и сердечной недостаточности – это главные факторы, определяющие выбор стратегии лечения (табл. 5).

Кроме того, при составлении индивидуальных схем терапии должны учитываться стадия болезни и связанный с ней преобладающий метаболический фенотип (табл. 6).

Препаратом выбора и при монотерапии, и при комбинированном лечении, включая использование инсулина, является метформин, при условии, что противопоказания к его применению отсутствуют.

Для успеха комбинированной сахароснижающей терапии необходим самоконтроль уровня глюкозы крови, режим которого зависит от метаболического фенотипа и выбранной схемы лечения. Очевидно, что когда целью лечения является достижения уровня глюкозы, близкого к нормогликемическому, кроме показателей гликемии натощак во внимание должна приниматься также постпрандиальная гликемия. Monnier et al. показали, что достижение эффективного гликемического контроля с целевым уровнем HbA_1c<8% требует применения подхода, направленного на уменьшение отклонений концентрации глюкозы от показателей нормы. Соответственно лечение, которое приводит к нормализации только уровня глюкозы натощак, является недостаточным. Недавно полученные данные метаанализа свидетельствуют о том, что контроль уровня глюкозы крови также целесообразен у больных СД 2 типа, которым не проводилось лечение инсулином.

Имеется множество доказательств того, что достижение гликемического уровня, близкого к норме, является благоприятным фактором с точки зрения снижения риска возникновения ССЗ у больных СД. Тем не менее эффективность первичной профилактики требует подтверждения. Целевые гликемические уровни, рекомендуемые для большинства больных СД 1 и 2 типа, приведены в таблице 4. Однако они должны определяться индивидуально для каждого пациента, с учетом риска развития гипогликемии и других побочных эффектов медикаментозного лечения. Введение инсулина относится к числу безотлагательных мероприятий у пациентов с ОКС и может требовать принятия совместного решения эндокринологом и кардиологом.

Рекомендации

Контроль на уровне, близком к нормогликемическому, снижает риск микроваскулярных осложнений (класс I, уровень доказательности A).

Достижение относительной нормогликемии снижает риск макроваскулярных осложнений (класс I, уровень доказательности A).

Интенсивная инсулинотерапия при СД 1 типа способствует снижению заболеваемости и смертности (класс I, уровень доказательности A).

Раннее увеличение объема терапии с учетом предварительно определенных целей лечения снижает комбинированный показатель заболеваемости и смертности при СД 2 типа (класс IIa, уровень доказательности B).

Вопрос о раннем назначении инсулинотерапии следует рассматривать в случае, если у больных СД 2 типа не удается снизить уровень глюкозы другими методами или имеются существенные отклонения от нормы постпрандиального уровня глюкозы. Рекомендуется инсулин короткого действия во время приема пищи (класс IIb, уровень доказательности С).

Метформин в качестве препарата первого выбора рекомендован пациентам с СД 2 типа, страдающим избыточным весом (класс IIb, уровень доказательности С).

Дислипидемия. Блок рекомендаций

Общие сведения и эпидемиология

Дислипидемия нередко является составляющей метаболического синдрома и предиабетического состояния, поэтому ее часто выявляют в момент постановки диагноза СД 2 типа. Дислипидемия не корректируется под влиянием гипогликемической терапии, для ее устранения требуется специфическое лечение, которое подразумевает соблюдение диеты и принципов здорового образа жизни, а также применение гиполипидемических препаратов. Дислипидемия характеризуется изменениями количественного и качественного состава липидов и липопротеинов. Эти изменения коррелируют с инсулинорезистентностью и обычно представляют собой умеренную гипертриглицеридемию, снижение уровня ХС ЛПВП и отклонение от нормы показателя постпрандиальной липемии. Уровни общего ХС и ХС ЛПНП сходны с таковыми у лиц, не страдающих диабетом, однако частицы ЛПНП – маленькие и плотные – обладают повышенной атерогенностью, также наблюдается аккумуляция богатых холестерином атерогенных ремнантных (остаточных) частиц.

Дислипидемия достаточно характерна для СД 2 типа. Например, в исследовании Botnia участвовали 4483 мужчины и женщины в возрасте 35-70 лет, из которых у 1697 был диабет, а у 798 – нарушение гликемии натощак (НГН). Частота случаев низкого уровня ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л [35 мг/дл] у мужчин и <1,0 ммоль/л [39 мг/дл] у женщин) и/или повышенного содержания триглицеридов плазмы (>1,7 ммоль/л [151 мг/дл]) была приблизительно в три раза выше у больных СД и в два раза выше у пациентов с НГН по сравнению с лицами, имеющими нормальную толерантность к глюкозе. В этом и других исследованиях распространенность дислипидемии была более высокой среди женщин, чем среди мужчин.

Дислипидемия и риск возникновения сосудистых заболеваний

Несмотря на то что уровни общего ХС и ХС ЛПНП у больных СД 2 типа близки к таковым у лиц, не страдающих диабетом, эти показатели являются важными факторами для определения риска сосудистых заболеваний. Результаты исследования UKPDS показали, что повышение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (38,7 мг/дл) ассоциируется с возрастанием частоты конечных точек ССЗ на 57%. Низкий уровень ХС ЛПВП также представляет собой важный предиктор сосудистых заболеваний. Согласно данным исследования UKPDS, повышение концентрации ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л (4 мг/дл) ассоциируется со снижением частоты конечных точек ССЗ на 15%.

Сведения относительно независимого вклада высокого уровня триглицеридов в повышение риска сосудистых заболеваний остаются противоречивыми. Однако, принимая во внимание сложные взаимосвязи между триглицеридами и другими липопротеинами, а также свойственные им колебания концентрации, можно утверждать, что определение прямой взаимосвязи между уровнем триглицеридов и сосудистыми заболеваниями с помощью такого метода математического моделирования, как многомерный регрессионный анализ, является проблематичным. В метаанализе популяционных когортных исследований средний добавочный риск, связанный с повышением уровня триглицеридов на 1 ммоль/л (89 мг/дл), составлял 32% у мужчин и 76% у женщин. После коррекции этих данных с учетом уровня ХС ЛПВП добавочный риск снизился вдвое и составил 37% у женщин и 14% у мужчин, оставаясь при этом статистически достоверным. В 7-летнем наблюдении высокий уровень триглицеридов и низкий показатель ХС ЛПВП были достоверно связаны со всеми случаями ИБС и коронарной смерти у большой группы больных СД 2 типа.

Преимущества статинотерапии

С внедрением в клиническую практику статинов, обладающих доказанной высокой эффективностью и хорошей переносимостью, был проведен ряд РКИ по изучению их влияния на снижение ХС ЛПНП. Статины представляют собой специфичные конкурентные ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы, которая катализирует ключевые этапы синтеза холестерина. Под влиянием статинов повышается интенсивность связывания ХС ЛПНП рецепторами клеток печени и снижается его уровень в плазме крови. Статины являются наиболее эффективными препаратами для снижения ХС ЛПНП в плазме.

Вторичная профилактика

До сегодняшнего дня не было проведено каких-либо значительных исследований по вторичной профилактике в разных подгруппах больных СД. Тем не менее данные post hoc-анализа подгрупп среди более чем 5000 пациентов с СД, включенных в основные испытания, убедительно свидетельствуют о том, что влияние вторичной профилактики на снижение частоты случаев ИБС и инсульта у больных СД сходно с таковым у лиц, не страдающих диабетом.

Первым крупным исследованием в области вторичной профилактики было испытание 4S (the Scandinavian Simvastatin Survival Study), включившее пациентов с диагностированной ИБС (n=4444), у которых концентрация общего холестерина удерживалась в пределах 5,5-8 ммоль/л (193-309 мг/дл) несмотря на применявшуюся диетотерапию. В этом рандомизированном плацебо-контролируемом испытании изучали влияние симвастатина по сравнению с плацебо на показатель общей смертности. Симвастатин назначали с целью снижения уровня общего ХС до 3,0-5,2 ммоль/л (116-201 мг/дл). Для достижения этого целевого показателя 37% пациентов получали симвастатин в дозе 40 мг/день. Под влиянием препарата уровень ХС ЛПНП снизился на 35%. В среднем через 5,4 года после проведенного лечения было обнаружено снижение риска общей смертности у пациентов, получавших симвастатин, на 30% (относительный риск [ОР] 0,07; 95% ДИ 0,59-0,85; р=0,0003).

Опубликованы данные двух post hoc-анализов, включивших больных СД из исследования 4S. У 202 пациентов с СД (средний возраст 60 лет, 78% мужчин) отмечалась гиперхолестеринемия при относительно низком (<2,5 ммоль/л [220 мг/дл]) уровне триглицеридов. Изменения липидного обмена в этой подгруппе были сходны с таковыми в общей группе больных СД. Среди пациентов, получавших плацебо, отмечался высокий риск развития осложнений, приблизительно у половины из них в период исследования наблюдались какие-либо кардиоваскулярные события. Терапия симвастатином ассоциировалась со снижением частоты основных коронарных событий на 55% (р=0,002). Кроме того, отмечено снижение общей смертности на 43%. Однако эти данные не являются статистически достоверными, поскольку число больных СД было недостаточным для определения влияния симвастатина на указанную первичную конечную точку. При проведении другого анализа данных 4S больные СД были сгруппированы по исходному уровню глюкозы плазмы. В этой подгруппе (n=483) отмечено достоверное снижение частоты основных коронарных событий на 42% и реваскуляризации – на 48%.

Эти первичные результаты были подтверждены данными последующих исследований по вторичной профилактике, в частности HPS (Heart Protection Study) (табл. 7). У больных СД наблюдалось снижение относительного риска, сравнимое с таковым у лиц, не страдающих СД. При наличии более высокого абсолютного риска у этих пациентов показатель NNT для предотвращения событий ССЗ был ниже. Тем не менее остаточный риск у больных СД остается высоким, несмотря на лечение статинами. Так, в исследовании HPS остаточный риск во время периода изучения был выше у больных СД, страдающих сосудистыми заболеваниями и получавших лечение симвастатином, чем у пациентов с сосудистой патологией, не имеющих СД и получавших плацебо.

При определении влияния статинов на степень снижения уровня ЛПНП наблюдается приблизительная линейная зависимость. В недавних исследованиях обнаружен дополнительный благоприятный эффект более низкой, чем ранее была изучена, концентрации ХС ЛПНП. В испытании PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) сравнивали эффективность стандартного лечения статинами (правастатин 40 мг/день) и интенсивной терапии (аторвастатин 80 мг/день) у 4162 пациентов с острым коронарным синдромом, развившимся в предшествующие 10 дней; наблюдение после лечения длилось 24 мес. Более интенсивная терапия, при которой средний уровень ЛПНП достигал 1,6 ммоль/л (62 мг/дл), ассоциировалась с достоверным снижением риска кардиоваскулярных событий на 16% по сравнению со стандартной терапией (средний уровень ЛПНП 2,5 ммоль/л [97 мг/дл]). У 734 больных СД (18%), принимавших участие в исследовании PROVE-IT, не наблюдалось различий в эффективности двух режимов терапии.

В исследовании TNT (Treat to New Targets Trial) сравнивали эффективность интенсивного (аторвастатин 80 мг/день) и стандартного (аторвастатин 10 мг/день) режимов лечения статинами у 10 001 пациента со стабильной ИБС. Интенсивная терапия (средний уровень ХС ЛПНП 2,0 ммоль/л [77 мг/дл]) сопровождалась снижением сердечно-сосудистого риска на 22% по сравнению со стандартной (средний уровень ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л [101 мг/дл]) в период наблюдения после лечения продолжительностью 4,9 года, p=0,044.

Цели лечения при вторичной профилактике

На основании данных, полученных в РКИ, в третьем издании Европейских клинических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с установленными ССЗ рекомендован целевой уровень общего ХС <4,5 ммоль/л (174 мг/дл), ХС ЛПНП — <2,5 ммоль/л (97 мг/дл). Подобные цифры приводятся и в образовательной программе по холестерину в США (Adult Treatment Panel III of the Cholesterol Education Programme, USA). В обновленном руководстве National Cholesterol Education Programme, пересмотренном с учетом современных данных РКИ, для больных с высоким кардиоваскулярным риском, к которым относятся пациенты с СД и симптомами ССЗ, предлагается целевой уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Рекомендации

Высокий уровень ХС ЛПНП и низкий показатель ХС ЛПВП – факторы риска ССЗ у больных СД (класс I, уровень доказательности A).

Статины являются препаратами первого выбора терапии, направленной на снижение уровня ХС ЛПНП у пациентов с СД (класс I, уровень доказательности A).

У больных СД, страдающих ССЗ, статины следут назначать независимо от исходного уровня ХС ЛПНП, а его целевые значения должны составлять <1,8-2,0 ммоль/л (<70-77 мг/дл) (класс I, уровень доказательности В).

Первичная профилактика

В силу высокого риска возникновения ССЗ у больных СД, а также их более высокой ранней смертности, первичная профилактика с целью снижения уровня липидов является важным компонентом глобальной стратегии по профилактике ССЗ у пациентов с СД 2 типа.

Получены данные РКИ, проводившихся с участием больших групп больных СД, – это исследования HPS и ASCOT-LLA (the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm). В исследовании ASCOT-LLA эффективность аторвастатина в дозе 10 мг сравнивали с плацебо у 10 305 больных АГ, имевших уровень общего ХС не натощак ≤6,5 ммоль/л (251 мг/дл). Из них 2532 страдали СД 2 типа. У больных, получавших аторвастатин, частота первичных конечных точек – нефатального ИМ и смерти от ИБС – снизилась на 36% в среднем через 3,3 года от начала наблюдения. Анализ гетерогенности клинических эффектов выявил, что больные СД (n=2532) отвечали на лечение сходным с другими пациентами образом. Тем не менее данные, полученные с участием пациентов с СД, не являются статистически достоверными в связи с небольшим количеством событий в этой подгруппе (n=84). Исследование HPS включало 2912 пациентов с диабетом, не имевших симптомов сосудистой патологии. У этих больных наблюдалось снижение риска на 33% (р=0,0003) при приеме симвастатина в дозе 40 мг/день.

В исследовании CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) сравнивали эффективность применения аторвастатина в дозе 10 мг с плацебо у больных СД 2 типа (возраст 40-75 лет), у которых не наблюдалось высокого уровня холестерина (исходный уровень ЛПНП 3,0 ммоль/л [116 мг/дл]), но имелись другие факторы риска возникновения ССЗ: гипертензия, ретинопатия, протеинурия и табакокурение. Через 3,9 года от начала наблюдения риск первичных кардиоваскулярных событий снизился на 37% (р=0,001). Во всех трех исследованиях не отмечено гетерогенности клинических эффектов, связанной с исходным уровнем ХС ЛПНП и другими показателями липидного обмена.

Цели терапии при первичной профилактике

В Европейских рекомендациях по первичной профилактике у больных СД указаны такие же целевые уровни ХС <4,5 ммоль/л (<174 мг/дл) и ЛПНП (<2,5 ммоль/л (<97 мг/дл), как и у больных ССЗ. Эти рекомендации касаются также пациентов с СД 1 типа и протеинурией. В ATP III большинство больных СД без симптомов сердечно-сосудистой патологии считаются подверженными высокому риску ССЗ; для них предложен целевой уровень ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Как было показано в исследованиях HPS и CARDS, у пациентов с СД, имеющих низкий уровень ХС ЛПНП, относительная терапевтическая эффективность статинов сравнима с таковой у больных СД с более высоким показателем ЛПНП. Поэтому важным клиническим вопросом является целесообразность назначения статинотерапии у пациентов с уровнем ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл). В настоящее время решение принимается исходя из клинической ситуации. Больным, у которых риск ССЗ оценивается как не очень высокий, медикаментозную терапию можно не назначать в случае, если уровень ХС ЛПНП <3,4 ммоль/л (<131 мг/дл). Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации по изучению диабета, статины следует применять у пациентов с СД с уровнем общего ХС >3,5 ммоль/л (>135 мг/дл); целью такой терапии является снижение содержания ЛПНП на 30-40%, независимо от их исходного уровня.

Что касается больных СД 1 типа с высоким риском смертности от ССЗ, на сегодняшний день отсутствует достаточное количество данных доказательной медицины, необходимых для определения роли статинотерапии в первичной профилактике.

Рекомендации

Вопрос о применении статинов следует рассматривать при назначении лечения взрослым пациентам с СД 2 типа без ССЗ в случае, если концентрация общего ХС >3,5 ммоль/л (>135 мг/дл); целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30-40% (класс IIb, уровень доказательности B).

Ввиду высокого риска смертности от ССЗ при СД 1 типа всем больным старше 40 лет показана терапия статинами. Решение о целесообразности назначения статинов пациентам в возрасте 18-39 лет, страдающим СД 1 или 2 типа, должно приниматься с учетом других факторов риска, таких как нефропатия, плохой гликемический контроль, ретинопатия, гипертензия, гиперхолестеринемия, симптомы метаболического синдрома или данные семейного анамнеза о раннем поражении сосудов (класс IIb, уровень доказательности С).

Исследования по применению фибратов

О возможностях использования в клинической практике фибратов имеется значительно меньше информации, полученной в РКИ, чем данных о роли статинотерапии.

В исследовании HHS (Helsinki Heart Study) сравнивали эффективность применения с целью первичной профилактики ССЗ гемфиброзила и плацебо. В нем приняли участие 4082 мужчины с уровнем холестерина не-ЛПВП (общий ХС минус ХС ЛПВП) >5,2 ммоль/л (201 мг/дл), в том числе небольшое число больных СД (n=135). В целом применение гемфиброзила ассоциировалось с достоверным снижением сердечно-сосудистого риска на 35%. В post hoc-анализе данных пациентов, у которых соотношение ХС/ЛПВП составляло >5, а концентрация триглицеридов >2,3 ммоль/л (>204 мг/дл), отмечено снижение риска ССЗ на 71%. Частота случаев нефатального ИМ и коронарной смерти была значительно выше в подгруппе больных СД. Однако снижение кардиоваскулярного риска у этих пациентов на 68% вследствие применения гемфиброзила являлось статистически недостоверным в связи с малым числом пациентов, включенных в анализ.

В исследовании VAHIT (Veterans Administration HDL Trial) изучали эффективность терапии гемфиброзилом по сравнению с плацебо у 2531 мужчины со стабильной ИБС, низкой концентрацией ХС ЛПВП (исходный уровень ЛПВП 0,8 ммоль/л [31 мг/дл]) и относительно нормальной – ЛПНП (исходный уровень ЛПНП 2,8 ммоль/л [108 мг/дл]). По окончании периода наблюдения, длившегося в среднем 5,1 года, у больных, получавших гемфиброзил, риск достижения первичной конечной точки (нефатального ИМ или коронарной смерти) снизился на 22% (р=0,006). В подгруппе больных СД (n=309) частота комбинированной конечной точки (коронарная смерть, инсульт и ИМ) снизилась на 32%; коронарной смерти – на 41%.