Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) является глобальной проблемой здравоохранения в связи с высокой распространенностью этого заболевания (20-40% населения); существенным снижением качества жизни больных, включая работоспособность, способность к обучению, отдых; наносимым экономическим ущербом; трансформацией у значительной части больных в бронхиальную астму (БА). В ряде стран АР страдает до 40% населения. Это заболевание, по мнению ученых, ухудшает качество жизни даже больше, чем БА.

АР можно рассматривать как центральную проблему аллергологии, поскольку это заболевание во многих случаях бывает первым клиническим проявлением атопии и является наиболее удобным объектом для аллергодиагностики. При АР весьма эффективным оказывается применение основных аллергологических подходов (элиминации и специфической иммунотерапии аллергенами – СИТ).

АР – это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие лишь некоторых из этих симптомов).

Существуют следующие формы АР.

Аллергический ринит:

• сезонный (САР), интермиттирующий;
• пыльцевой;
• грибковый.

Круглогодичный (КАР):

• персистирующий;
• бытовой;
• пищевой;
• эпидермальный.

АР может быть неосложненным и осложненным. Среди осложнений выделяют полисенсибилизацию (при гиперчувствительности к аллергенам разных групп), неспецифическую гиперреактивность, синусит, полипоз носа, острый и хронический средний отиты, как правило, возникающие из-за нарушения функции евстахиевой трубы.

К особенностям патогенеза АР, помимо эозинофильного воспаления в слизистой носа, повышенной экспрессии эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, продукции соответствующих цитокинов и хемокинов, следует отнести избирательную активацию и повышенную продолжительность жизни эозинофилов, обусловленную дополнительной наработкой этими клетками крови таких цитокинов, как IL-5, GM-CSE, что, в свою очередь, ведет к усиленному инфильтрированию в слизистую оболочку тучных клеток, базофилов, эозинофилов. Т-лимфоциты (преимущественно Тh2-профиля) принимают участие в поздней фазе патогенеза АР.

На таком измененном фоне последующее поступление аллергенов вызывает все более выраженные клинические явления. Такое воспаление после однократного воздействия аллергенов может продолжаться несколько дней.

При АР выявляются гипер- и метаплазия эпителия слизистой носа, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток. При прогрессировании АР могут развиться полипы.

Острая фаза АР начинается уже через несколько минут после попадания на слизистую носа аллергена, поздняя фаза – через 6-12-24 часа.

В таблице 1 приведены ведущие клинические проявления двух форм АР.

Клинические проявления АР характеризуются четырьмя классическими симптомами: щекотанием в носу, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Возможны и такие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, ухе, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита вокруг носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре:

• приоткрытый рот;
• темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания);
• поперечная складка на спинке носа;
• при передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека).

Диагностические мероприятия при АР:

• сбор анамнеза;
• осмотр аллерголога;
• кожное тестирование набором микст-аллергенов с последующим дообследованием соответствующей группой аллергенов. При невозможности постановки тестов in vivo – постановка тестов in vitro (определение специфического IgE);
• провокационные назальные пробы с введением растворов аллергенов, давших положительные или сомнительные результаты кожных проб:
  • с субъективной регистрацией ухудшения носового дыхания;
  • с объективной регистрацией повышения назального сопротивления (с помощью обычной или звуковой передней риноманометрии);
• осмотр оториноларинголога;
• цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа, смыва для бактериологического исследования;
• определение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа (сахариновый тест, другие методы);
• исследование обоняния;
• рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух (а также использование компьютерной или магнитно-резонансной томографии);
• спирографическое обследование с пробой на бронхолитики;
• общий анализ крови.

Основные ошибки при диагностике АР:

• недооценка проблемы АР;
• неумение дифференцировать АР с идиопатическим (вазомоторным) ринитом;
• неумение определить этиологию АР;
• недооценка специфических методов;
• неоправданное применение хирургических манипуляций.

Профилактические и лечебные мероприятия при АР:

• элиминация аллергенов;
• СИТ;
• антигистаминная терапия;
• назначение кромонов;
• лечение спреями глюкокортикостероидов (ГКС);
• симптоматическая терапия.
• полухирургическое и хирургическое лечение осложненных форм АР.

Трансформация АР в бронхиальную астму

Многочисленные исследователи подчеркивают существование связи между этими заболеваниями. Есть данные о том, что эти заболевания имеют единую аллергическую природу, существуют и другие формы взаимосвязи.

У детей чаще, чем у взрослых, отмечается сочетание АР и БА. В возрасте до 10 лет у 57,8-70,2% детей с АР выявляется и БА. В подростковом возрасте эта цифра снижается, но остается достаточно высокой – от 44,1 до 50,6% случаев.

Круглогодичный (персистирующий) АР

КАР обусловлен действием ряда аллергенов:

• клещи домашней пыли;
• плесневые грибы (Peniсillium, Alternaria, Cladosporium);
• продукты жизнедеятельности тараканов;
• шерсть и продукты жизнедеятельности теплокровных домашних или лабораторных животных;
• шерсть и продукты жизнедеятельности синантропных видов животных (мышей, крыс);
• профессиональные аллергены;
• пищевые аллергены.

Помимо аллергенов, провоцировать клинические проявления КАР могут такие триггерные факторы, как инфекции, неспецифические раздражители, табачный дым, поллютанты, холодный воздух, сквозняки, что свидетельствует о формировании неспецифической гиперреактивности.

Меньшая выраженность проявлений КАР по сравнению с САР обусловлена меньшей концентрацией аллергенов в окружающей среде. Нередко единственной жалобой пациента является заложенность носа. Из-за этого страдает носоглотка, появляется храп, отит, частый сухой кашель, особенно по утрам, носовые кровотечения у детей.

Для детей, страдающих КАР, довольно типичным является постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа (следствие так называемого «аллергического салюта» – частого вытирания носа рукой), темные круги под глазами («аллергические фонари»). Дети, страдающие КАР, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость.

Выделения из носа при КАР – преимущественно слизистые. Типичными являются утренние приступы заложенности и выделений из носа. У больных может наблюдаться дисфункция евстахиевой трубы, тимпанит. Наблюдается выраженная эозинофилия секрета, повышенный уровень в нем иммуноглобулинов классов IgA, IgG, IgE. На рентгенограмме можно обнаружить затемнение лобных и решетчатых пазух носа. У 20-40% больных выявляются синуситы.

При тяжелом течении у части больных определяется скрытый бронхоспазм. У 30-70% больных с АР развивается БА. У меньшей части больных БА предшествует КАР или оба заболевания развиваются одновременно.

При риноскопическом осмотре у больных с КАР отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку.

Иногда КАР сопутствует аллергический конъюнктивит, который также может быть обусловлен действием бытовых пылевых, эпидермальных и пищевых аллергенов. Некоторые специалисты выделяют также атопический кератоконъюнктивит. Основными клиническими проявлениями этих поражений глаз являются зуд, слезотечение, гиперемия, отечность конъюнктивы. Поражение глаз обычно двухстороннее, может быть выраженным в разной степени с вовлечением в патологический процесс конъюнктивы, склеры и хрусталика.

Формы КАР (по тяжести течения):

• Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
• Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
• Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Диагностика

Последовательность диагностической процедуры при КАР приведена выше. Дифференцировать КАР следует с идиопатическим (ИР), инфекционным (ИНР), гипертрофическим ринитом (ГР), полипозом носа (ПН), неаллергическим ринитом с эозинофилией (nares) (NS), что весьма непросто (табл. 2).

В дифференциальной диагностике КАР ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерной особенностью является типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений. Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта, а также активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия имеют второстепенное значение в диагностике АР, однако могут быть полезны при дифференциации его форм. Такие методы, как рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм АР, в частности при полипозном риносинусите.

Сезонный (интермиттирующий) АР

Сезонным аллергическим ринитом называется аллергическое заболевание носа, обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам (пыльце растений, спорам грибов), концентрация которых в воздухе периодически становится причиннозначимой.

САР является ведущей составляющей более широкого понятия – поллиноза, который имеет ту же причину, но при этом включает как АР, так и конъюнктивит, а также более редкие поражения других органов.

Этиологическими факторами поллиноза являются пыльца растений и споры микрогрибов (пыление тех и других имеет определенную сезонность, значительно менее изученную для грибов). Аллергологи в зависимости от сроков пыления растений выделяют три вида поллиноза: весенне-летний, летний и летне-осенний. Для разных стран или разных географических зон одной крупной страны (к таким относится и Украина) характерны различные сроки клинических проявлений поллиноза, обусловленные пылением различных растений. Главными причинами поллиноза, судя по доступным литературным данным, является пыльца деревьев, сорняков, луговых и злаковых трав. Менее изучены структура аллергического компонента и виды микроскопических грибов, являющиеся причиной САР.

К патогенетическим особенностям САР следует отнести более интенсивное, но непродолжительное по сравнению с КАР действие аллергенов. Гранулы пыльцы оседают преимущественно на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы (с иммунокомпетентными клетками они могут контактировать уже через 30 секунд). Под влиянием лизосомальных ферментов аллерген высвобождается и запускает выработку антител, преимущественно класса IgE (у части больных регистрируют антитела класса IgG и даже сенсибилизированные лимфоциты). Доказано, что для выработки достаточного количества противопыльцевых антител (класса IgE) необходим довольно длительный срок – 8-15 сезонов пыления. Этот срок зависит как от особенностей иммунной системы, органов и систем, которые могут элиминировать аллергены (мукоцилиарного клиренса, фагоцитарной активности и пр.), так и от аэропалинологических особенностей определенной местности. В последние годы наблюдается «омоложение» поллиноза, который выявляется даже у детей дошкольного возраста.

Патоморфология

Слизистая носа вовлекается в патологический процесс в 95% случаев. При этом она отечна, носовые ходы резко сужены, в них обильное серозное отделяемое, носовые раковины утолщены. У большинства больных даже в период ремиссии выявляются изменения основных функций носа: дыхательной, транспортной, выделительной. У большинства больных патологические изменения наблюдаются и в придаточных пазухах носа, чаще в верхнечелюстной пазухе (70%). Преобладает пристеночная форма гайморита. Патология в глотке встречается у 25% больных, носоглотке – у 15%, гортани – у 10%, среднего уха – у 8%.

У 90% больных сезонным АР выявляется и конъюнктивит. При этом наблюдаются отечность век, сужение глазных щелей, гиперемия конъюнктивы глаза и ее отек вплоть до хемоза. В области хрящей век отмечается сосочковая гипертрофия, напоминающая картину весеннего катара. Имеют место изменения в области лимба, перилимбальные сосуды расширены, извиты.

Нередко конъюнктивит сочетается с поражением кожи век. Иногда может развиться поражение роговицы и сосудистой оболочки (кератит или увеит), ведущие к снижению остроты зрения. Описано и поражение глазного нерва.

Клиника САР

САР характеризуется ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания, зудом в носу, в области неба. Назальный секрет, содержащий значительное количество эозинофилов, по утрам может быть вязким. Насморк становится профузным, возникают пароксизмы чиханья, носовое дыхание практически отсутствует. Ночью явления ринита еще более выражены.

Примерно у 50-70% больных с САР развивается пыльцевой конъюнктивит, характеризующийся зудом глаз, век, их покраснением, светобоязнью, слезотечением. Иногда явления конъюнктивита даже более выражены, чем симптомы ринита, и являются более значимым фактором снижения качества жизни больных. Вышеприведенная симптоматика укладывается в так называемый риноконъюнктивальный синдром, являющийся основным при поллинозе.

При тяжелом многолетнем течении поллиноза у 10-30% больных может развиться пыльцевая БА, т. е. классические приступы удушья, возникающие в период пыления соответствующих растений.

Диагноз

Диагноз САР в типичных случаях не сложен. Для этого достаточно правильно собранного аллергологического анамнеза с выявлением ведущих клинических симптомов (риноконъюнктивальный, характерная сезонность обострений, усиление их в сухую погоду и ослабление – во влажную, эффективность антигистаминных препаратов и пр.).

Постановка кожных (методами укола, скарификации) и провокационных (назальной, глазной) проб позволяет не только удостовериться в диагнозе САР, но и выявить соответствующий «виновный» аллерген.

Дифференциальную диагностику САР проводить практически не приходится. От КАР САР отличается четко выраженной сезонностью. Она может быть нарушенной при условии, если больной вне сезона употребляет в пищу некоторые продукты растительного происхождения или фитопрепараты. Могут возникать некоторые проблемы при определении этиологического фактора САР – пыльцевого или грибкового. В последнем случае обострения АР могут возникать в периоды усиленного спорообразования, которые не совпадают с периодами палинации растений или не имеют столь известной нам периодичности. Решающим здесь может быть постановка кожных проб с соответствующими аллергенами.

Комбинированное лечение АР.

Фармакотерапия

Условно основные фармакотерапевтические средства для лечения АР подразделяются на такие группы:

• средства, действующие на аллергическое воспаление;
• антицитокиновые средства;
• препараты, имеющие преимущественно симптоматическое действие.

Подавляющие аллергическое воспаление:

• ГКС;
• кромоны.

Антимедиаторные средства:

• антигистаминные.

Препятствующие патофизиологическим эффектам:

• деконгестанты.

Сегодня большинство специалистов и ВОЗ отдают предпочтение комбинированным методам лечения, т. е. сочетанию фармакотерапии и СИТ (рис. 1).

Естественно, в лечении КАР и САР есть существенные различия. Однако целесообразно, чтобы схема этой терапии носила ступенчатый характер. Так, для САР в период палинации растений следует придерживаться схемы, представленной на рисунке 2.

В другие периоды необходимо стараться перевести больного на СИТ причинно-значимыми аллергенами.

Схема лечения КАР представлена на рисунке 3.

Отметим, что при КАР переход к СИТ целесообразен при легком течении заболевания. При среднетяжелом течении она возможна лишь при выведении больного за счет фармакотерапии в состояние стойкой ремиссии, при тяжелой форме СИТ возможна в исключительных случаях. Следует помнить, что при среднетяжелых формах КАР постепенная отмена его фармакотерапии должна сменяться нарастающими дозами причиннозначимого аллергена.

По данным ВОЗ, эффективность СИТ (доля положительных результатов) при САР превышает 75%, при КАР – 70%.

По данным отечественных специалистов, комбинированная терапия АР является эффективной в 90% случаев при САР и в 80% – при КАР. Эффективность применения пероральных драже для СИТ при КАР имеет эффективность свыше 90% при доле маловыраженных нежелательных реакций около 1%.

Диагностика и характер оказания помощи больным с АР на различных уровнях отечественного здравоохранения представлены в таблице 3.