Будет ли XXI век веком аллергических заболеваний?

Подготовила Наталья Полищук, г. Киев

За последние два десятилетия частота аллергических заболеваний (АЗ) существенно возросла. Количество людей-атопиков (лиц, склонных к развитию АЗ, у которых на протяжении жизни отмечались аллергические реакции) колеблется, по данным литературы, в различных популяциях от 20 до 40-50%. Основными факторами, которые обусловливают развитие аллергии, являются наследственная предрасположенность и факторы окружающей среды. Рост цивилизации и урбанизации, синтез новых химических соединений, нередко имеющих аллергизирующие свойства, ухудшение экологической обстановки дают ученым основание полагать, что ХХІ век станет веком аллергических заболеваний.

17-18 февраля 2003 года в Виннице состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция, посвященная проблемам диагностики и лечения аллергических заболеваний. Место ее проведения — Винница — было выбрано неслучайно, поскольку первая конференция аллергологов Украины проводилась в Виннице еще в 1979 году, конференция аллергологов СССР — в 1985. Именно в Виннице предприятие «Иммунолог», основанное после распада Союза на «развалинах» научно-исследовательских лабораторий, сегодня производит диагностические и лечебные аллергены, по количеству и номенклатуре которых этому предприятию нет равных в странах бывшего СССР.

Конференцию подготовили и провели Винницкий государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова (ректор — член-корреспондент АМН Украины, профессор В. М. Мороз) и предприятие «Иммунолог» (директор предприятия и заведующий кафедрой фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ВГМУ — профессор Б. М. Пухлик).

В форуме приняли участие член-корреспондент АМН Украины, руководитель Центра аллергических заболеваний при Институте отоларингологии, профессор Д. И. Заболотный; руководитель Украинского центра клинической иммунологии профессор Г. Н. Дранник; главный детский аллерголог МЗ Украины, профессор О. И. Ласица и другие украинские ученые.

С докладом на тему о насущных проблемах отечественной аллергологии выступил профессор Б. М. Пухлик. Аллергологию, считает он, нельзя отнести к неразвитой дисциплине. У нас в стране есть соответствующие кафедры в медицинских вузах, работают более 300 врачей-аллергологов, аллергологические кабинеты и даже аллергологические отделения в каждом областном центре; производятся отечественные аллергены; в аптеках продаются современные лекарственные препараты.

В то же время в Украине не было и нет настоящего научного центра — Института, где бы проводились современные научные исследования в области теоретической и клинической аллергологии. В России, например, работают несколько институтов иммунологии и аллергологии. Не вызывает сомнений тот факт, что отсутствие серьезных научных исследований исключает или очень сужает перспективу развития любой отрасли.

В Украине существует аллергологическая служба, организованная еще при Советском Союзе, которая руководствуется принципом, что больных с признаками аллергии мало, а если они и есть, то вполне могут приехать для обследования и лечения в областной центр. Такая стратегия привела к серьезной недооценке ситуации. По официальным данным, регистрируется около 0,1-0,2% больных аллергическим ринитом и около 0,2-0,4% — бронхиальной астмой (два наиболее часто встречающихся АЗ). Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что аллергическим ринитом страдают до 20% населения, астмой — 7-9%. В связи с этим можно предположить, что в Украине выявляется примерно один из каждых 20 больных астмой и один из 40-60 аллергическим ринитом. От астмы в Украине пациенты умирают так же часто, как и за рубежом. Аллергический ринит нередко переходит в астму, так как серьезно этими больными никто не занимается. Что же касается пищевой, лекарственной аллергии, крапивницы, то эти заболевания вообще регистрируются произвольно, и число таких больных неизвестно.

Основную массу больных аллергическими заболеваниями выявляют по обращаемости (98%). В результате профилактических осмотров и проведения активных акций диагностируют 2% больных. Вероятность ошибки в постановке диагноза особенно велика со стороны терапевтов и педиатров (80% ошибок), дерматологов (в 60% случаев), отоларингологов (в 50%), аллергологов (в 30%). Это свидетельствует о несовершенстве нашей аллергологиче-ской службы, о существующем дефиците научных знаний, недостатках подготовки как врачей широкого профиля, так и врачей-аллергологов. Отсутствие научно-исследовательского института, который занимался бы проблемами аллергологии, недостаточный объем эпидемиологических и аэрополлинологических исследований, несовершенство вузовских программ, плохое оснащение, низкий уровень научных знаний требуют принятия новых решений, диктуют необходимость реорганизации аллергологической службы.

В заключении IV научно-практической конференции по актуальным вопросам аллергологии и клинической иммунологии (1999) было сказано: «Несмотря на значительный и все прогрессирующий рост аллергических заболеваний, экономическое состояние Украины делает нереальным увеличение аллергологической службы. Поэтому раннее выявление и лечение аллергических заболеваний возможны только путем привлечения к решению этой задачи врачей широкого профиля». С тех пор ситуация почти не изменилась. Проводить реорганизацию службы за счет увеличения штата врачей-аллергологов нет возможности, да и нецелесообразно. Поэтому реальный выход, который может быть использован, — это скрининг начиная с районной больницы, осуществляемый семейными врачами, терапевтами, педиатрами, отоларингологами, дерматологами в рамках их работы. Анкетный опрос и дообследование при подозрении на аллергическое заболевание микстами аллергенов предполагают затраты в 3-4 гривны на человека. Такие расходы в состоянии оплатить районная больница или сам пациент. Для сравнения: выявление методом флюорографии больного туберкулезом обходится государству в 1000 долларов, туберкулинодиагностика — в 40 тысяч гривень.

В 17 районах Винницкой области уже проводятся скрининговые аллергологические обследования на уровне районных больниц. Кроме того, на базе Института отоларингологии им. А. И. Коломийченко, Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины организованы два консультативно-методических центра по внедрению скрининга, подготовке врачей к работе с наборами аллергенов. Наши действия направлены на создание аллергологической вертикали, в центре которой находятся областные аллергологические кабинеты. При существующем количестве врачей-аллергологов ребенок, больной аллергией, может попасть на прием один раз в 7 лет, а взрослый человек — раз в 12 лет, а благодаря скринингу удается приблизить больного к специалисту на ранней стадии заболевания.

Требует модернизации и сама диагностика аллергических заболеваний, необходимо отказаться от использования необоснованных методов диагностики (типа Фолля), проводить мероприятия по улучшению охвата больных современными лечебными технологиями, более широко внедрять специфические методы лечения (иммунотерапия аллергенами).

О диагностике аллергического ринита, одного из распространенных аллергических заболеваний, рассказал директор Института отоларингологии им. А. И. Коломийченко АМН Украины, профессор Д. И. Заболотный.

Аллергический ринит — системное аллергическое заболевание с местным проявлением в виде воспаления слизистой оболочки полости носа, которое развивается после контакта с аллергеном и сопровождается симптомами: заложенность носа, зуд, чихание, ринорея. Как правило, наблюдаются реактивные изменения со стороны околоносовых пазух, ушей, глаз. Аллергический ринит характеризуют:

широкая распространенность (по данным российских исследователей, аллергический ринит занимает 70-80% в структуре аллергических заболеваний);
сниженное качество жизни больных;
неадекватное лечение или полное отсутствие его.

Согласно международной классификации различают сезонный (поллиноз) и круглогодичный аллергический ринит.

В этиологии сезонного аллергического ринита играет роль цветочная пыльца ветроопыляемых растений (деревьев, злаковых, сорняков). Пыльца, вызывающая аллергию, имеет размеры, не превышающие 40-50 мкм, и представляет собой клетку, покрытую многослойной оболочкой, несущую мужской генетический материал, обладает специфическим фактором проницаемости. Из веществ, содержащихся в пыльце, наиболее аллергенны полипептиды: у пыльцы полыни 6 аллергенов, у пыльцы амброзии — 7. Для того чтобы пыльца вызвала аллергию, в воздухе должна быть определенная ее концентрация (для амброзии — не меньше 25 зерен в 1 м³ воздуха). Например, в США, где повсеместно распространена амброзия, вместе с прогнозом погоды средства массовой информации передают сведения о концентрации пыльцы в воздухе. Трудностей в постановке диагноза поллиноза не возникает, поскольку клиническая картина приурочена к определенному времени года и соответствует календарю цветения растений с аллергенной пыльцой.

Для круглогодичного аллергического ринита характерно наличие симптомов заболевания в течение года с временной корреляцией обострения после контакта с аллергенами домашней пыли, спор плесени, перхоти животных и т. д. Симптомы появляются, как правило, в первой половине ночи, усугубляются при уборке квартиры, контакте с животными. Элиминация аллергенов приводит к улучшению состояния больного.

В диагностическом и дифференциально-диагностическом плане используют классический подход, включающий:

анамнез;
ЛОР-исследование (при передней риноскопии выявляются отек слизистой оболочки, ее утолщение в 3-4, иногда в 10 раз, по сравнению с нормой; в норме ее толщина — 1-2 мм);
постановка аллергологических проб (кожные пробы — капельная, аппликационная, скарификационная, прик-тесты; более достоверные пробы — провокационные. Применяют назальный, конъюнктивальный, ингаляционный способы введения аллергенов).

Выявить аллерген чрезвычайно важно, в первую очередь, для того, чтобы предпринять меры, направленные на уменьшение контакта с аллергеном (элиминация аллергена) и для проведения специфической иммунотерапии.

Интересные данные аллергологического скрининга у подростков города Симферополя привел профессор В. А. Белоглазов с соавторами. У 17,8% обследованных подростков, проходивших ежегодный профосмотр, выявлена аллергопатология (среди них 75,9% страдали респираторными аллергозами; 33,6% — имели сенсибилизацию к микстам аллергенов). Были определены следующие факторы риска развития аллергических заболеваний:

мужской пол;
проживание в промышленной части города;
период рождения: весна-осень для развития поллиноза, зима — для бытовой аллергии;
ранние инфекционные заболевания вирусной этиологии и лимфаденопатии — для поллиноза.

Для изучения распространенности аллергических заболеваний у детей г. Запорожья С. М. Недельская и Т. Г. Бессикало провели исследования. Наиболее распространенной аллергопатологией у детей являются поллинозы и атопический дерматит. По официальным данным, распространенность атопического ринита составляет 3,38%, атопического дерматита — 3,88%, тогда как реальные цифры соответственно — 15,9% и 19,1%. Эти данные свидетельствуют о недостаточной выявляемости аллергозов и несвоевременной диспансеризации, низкой эффективности лечения таких больных.

Распространенность аллергических заболеваний в проведенных исследованиях коррелировала со следующими факторами:

генетические (отягощенная наследственность со стороны матери увеличивает риск в 26 раз);
медико-биологические (осложненное течение беременности, патологические роды, сопутствующие заболевания на первом году жизни, частые ОРВИ, искусственное вскармливание);
экологические.

Профессор С. В. Зайков в докладе «Диагностика лекарственной аллергии» выделил категории лиц, которые относятся к группе повышенного риска возникновения лекарственной аллергии:

имевшие побочные эффекты от лекарственных препаратов;
страдающие аллергическими заболеваниями нелекарственного генеза;
принимавшие длительное время лекарственные препараты;
больные с аутоиммунными заболеваниями;
имеющие (или имевшие) длительный профессиональный контакт с лекарственными препаратами.

Профессор подчеркнул необходимость поэтапного проведения диагностики лекарственной аллергии.

І этап. Сбор анамнеза и клиническое обследование больного. Если имеются указания на наличие в анамнезе побочных реакций при приеме лекарственных препаратов, то необходимо выяснить, лекарственная ли это аллергия или другое побочное действие препарата. Важно помнить, что при развитии истинной лекарственной аллергии возникает сенсибилизация, ее возникновение и проявление не связаны ни с дозой, ни со способом введения препарата, при повторном назначении препарата часто протекают по І типу аллергических реакций, при этом высокоэффективны антигистаминные препараты. Если подтверждены признаки лекарственной аллергии в анамнезе, переходят ко второму этапу диагностики.

ІІ этап. Модифицированные кожные пробы с лекарственными препаратами. Этот метод зачастую недостаточно информативен и используется для скрининговой диагностики.

ІІІ этап. Провокационные пробы. Наиболее удобный тест — эндоназальная провокационная проба со специальными полимерными пленками, на которые нанесен аллерген. Небезопасны и малоинформативны сублингвальный прием лекарственного препарата и полоскательная проба.

IV этап. Лабораторные тесты. Если результаты первых трех методов сомнительны или имеются противопоказания к проведению кожного и провокационного тестирований, применяют в зависимости от типа аллергической реакции лабораторные тесты: иммуноферментный анализ, реакцию пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресцентный метод, хемилюминометрию.

По мнению С. В. Зайкова, внедрение в практику четырехэтапной диагностики лекарственной аллергии улучшит ее выявляемость, позволит своевременно предупреждать ее опасные проявления.

В своем выступлении главный детский аллерголог МЗ Украины, профессор О. И. Ласица отметила, что за последние десять лет очень много сделано в области детской аллергологии, введена такая специальность, как детский аллерголог, сформирована сеть детских аллергологических учреждений. На кафедре педиатрии № 1 Киевской медицинской академии последипломного образования составлены программа и учебные планы для подготовки и последующей аттестации аллергологов. В лечении большинства аллергических заболеваний в рамках мировых соглашений с учетом индивидуальных особенностей в нашей стране достигнуты определенные успехи. Так, 15 лет назад в Украине от бронхиальной астмы умирало более 20 детей в год, в 2000 году не было ни одного летального исхода, в 2001 году — один случай. Разрабатываются обучающие программы для населения, во многих областных центрах работают школы и клубы больных астмой.

Диагностика аллергических заболеваний и выявление семей с атопией очень важны, особенно, если атопия наследуется по материнской линии. За этими семьями устанавливают медицинское наблюдение. От того, какие создаются ребенку условия внешней среды, зависит, реализуется ли его наследственная предрасположенность в виде аллергического заболевания или нет. Обычно уже в раннем детском возрасте отмечаются симптомы аллергии, чаще пищевой, с сопутствующими кожными проявлениями. Аллергические заболевания имеют свойство развиваться во времени — так называемый атопический марш. С 2-3-летнего возраста ребенок начинает реагировать на бытовые аллергены (домашняя пыль, перо подушки и т. д.), аллергены шерсти кошек, собак — развиваются респираторные аллергозы. Нередко в этом возрасте возникают первые приступы бронхиальной астмы. Выявление сенсибилизации, когда еще можно воздействовать на окружающую среду («чистый дом» в аллергологическом понятии), позволяет предотвратить развитие аллергических заболеваний у детей.

Согласно рекомендациям ВОЗ (Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Geneva, January 27-29, 1997) стратегия лечения аллергических заболеваний должна включать четыре составляющие:

обучение (образование) больных;
элиминацию аллергена (или размежевание с аллергеном);
фармакотерапию;
аллерговакцинацию (специфическую иммунотерапию).

Как отметил профессор Г. Н. Дранник, врачи в Украине традиционно недооценивают важность обучения больных. Безусловно, определенную индивидуальную образовательную работу проводят врачи во время осмотра больного, назначая ему лечение, однако ее эффективность остается низкой. Образовательная программа среди населения может дать лучшие результаты. Образование больных следует проводить в виде коллективных занятий (школы больных бронхиальной астмой), популярных передач по радио и телевидению, публикаций в прессе.

Активное сотрудничество, хороший контакт с больными (комплайенс) могут реально улучшить прогноз болезни.

Большинство выступавших ученых считают, что специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами нужно начинать как можно раньше, когда «звучит» аллерген, а не тогда, когда формируется множественная гиперчувствительность или (что еще хуже) — неспецифическая гиперреактивность. В таких случаях альтернативы фармакотерапии нет и проводить СИТ бесперспективно. Раннее выявление аллергического заболевания и применение СИТ дают больному шанс избежать пожизненной фармакотерапии или, по меньшей мере, отдалить ее начало.

Исходя из современных иммунологических представлений, а именно, что клетки иммунной памяти могут существовать в организме человека неопределенно долго, АЗ теоретически считаются неизлечимыми заболеваниями. Существующие сегодня препараты для лечения АЗ оказывают патогенетическое и симптоматическое действие, но не влияют или мало влияют на иммунологическую фазу заболевания. Единственным методом, который может принципиально изменить состояние чувствительности больного к антигену, действуя практически на все фазы аллергических реакций, является СИТ. Иммунотерапия антигеном — технология введения аллерговакцины в постепенно увеличивающихся концентрациях, достигая действенной дозы, то есть позволяющей сформировать клиническую ситуацию, при которой экспозиция причинного аллергена не вызывает патологических признаков. По данным ВОЗ, эффективность СИТ составляет: при инсектной аллергии — 85-95%, при поллинозе — 80-90%, при круглогодичном рините — 70-80%, при бронхиальной астме — 70-75%.

В последние годы есть все основания считать, что положительный эффект СИТ обусловлен переключением иммунного ответа с Th-2 на Th-1 лимфоциты-хелперы, снижением чувствительности тканей к специфическому аллергену, угнетением воспалительного процесса. Благодаря клеточно-медиаторной перестройке предотвращается расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Кроме того, предотвращается утяжеление течения заболевания и переход легких клинических проявлений в более тяжелые. Существенным фактором также является снижение потребности больных в медикаментах. После курсов СИТ сохраняется длительная (иногда на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссия.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ проведение СИТ показано в случаях, когда подтвержден IgE — опосредованный характер АЗ; доказана роль соответствующего антигена в возникновении АЗ; невозможна полная элиминация антигена; в наличии имеется нужный стандартизированный антиген. Нежелательно, чтобы число причинных антигенов превышало 3-4, а возраст больного должен находиться в пределах от 5 до 50 лет.

СИТ проводят только под наблюдением врача-аллерголога. Различают инвазивные или парентеральные (подкожный, внутрикожный, аппликационный и метод кожных квадратов) и неинвазивные способы введения антигена (оральный, сублингвальный, интраназальный, конъюнктивальный, ингаляционный и другие).

Сегодня в мире большое внимание уделяется неинвазивным методам проведения СИТ. Их преимущества: большая безопасность (как с точки зрения парентеральных инфекций, так и анафилаксии), безболезненность, лучшее восприятие больными; можно охватить большее число пациентов, малодисциплинированных больных и детей; более реальными становятся длительные схемы проведения СИТ.

Говоря о применении орального способа СИТ, было отмечено, что его относительно высокая эффективность обусловлена двумя основными особенностями иммунной системы человека. Первая — это наличие лимфоглоточного кольца, куда непосредственно попадает антиген при пероральной СИТ. Вторая особенность — это то, что при стимуляции иммунокомпетентных клеток пейеровых бляшек кишечника активируется система местной иммунной защиты не только желудочно-кишечного тракта, но и органов дыхания, урогенитального тракта.

В мире накоплен большой опыт проведения СИТ интраназальным способом, который особенно эффективен при сезонном и круглогодичном аллергическом рините. Применяется введение специфических антигенов в виде капель и порошка. В Украине имеется опыт введения антигенов интраназально в виде водно-глицериновых капель и водно-полимерных пленок. В литературе есть данные об успешном применении СИТ ингаляционным методом (его широко практикуют казахстанские аллергологи), однако в Украине подобный опыт отсутствует.

В настоящее время разрабатываются два пути совершенствования СИТ: иммунотерапия с применением пептидов Т-клеточных эпитопов и дальнейшее повышение качества вводимых антигенов.

Если курсы СИТ эффективны, то сохраняется длительная ремиссия; при бронхиальной астме (особенно в детском возрасте) у 70-75% отсутствуют приступы бронхиальной астмы, не расширяется спектр «причинных» антигенов. В менее эффективных случаях уменьшается потребность в фармакопрепаратах, отсутствуют осложнения, сохраняется удовлетворительное качество жизни пациентов. При проведении СИТ больным с аллергическим ринитом, как правило, его трансформации в бронхиальную астму не происходит.

Немаловажными являются и экономические аспекты СИТ. По подсчетам, проведенным в 2002 году, при лечении бронхиальной астмы парентеральным методом на одного больного в среднем необходимо 182 гривны в год, методом драже — 126 гривень. Фармакотерапия в течение года больным бронхиальной астмой легкой степени по схеме (Будезонид+Вентолин) обходится примерно в 263 гривны, по схеме (Фликсотид+Вентолин) — 835 гривень.

Тем не менее, ни в коей мере нельзя противопоставлять СИТ фармакотерапии аллергических заболеваний, ибо эти методы применяются на разных стадиях и должны сочетаться.

Основные фармакотерапевтические средства для лечения АЗ подразделяются на следующие группы.

Средства, подавляющие аллергическое воспаление:
- глюкокортикостероиды;
- кромоны.
Антимедиаторные средства:
- антигистаминные;
- антилейкотриеновые.
Средства, препятствующие патофизиологическим эффектам:
- деконгестанты;
- бронхолитики;
- отхаркивающие.

При лечении АЗ применяют и другие препараты, однако все они имеют меньшее или дискутабельное значение.