Профилактика сахарного диабета и его осложнений: достижения и перспективы

Проблема сахарного диабета (СД) приобретает в последние годы все большую актуальность, что обусловлено постоянно возрастающим числом людей, страдающих этим заболеванием, хроническим характером течения болезни, частым развитием микро- и макрососудистых осложнений, ведущих, в свою очередь, к существенному сокращению продолжительности жизни больных при ухудшении качества жизни.

Б.Н. Маньковский, д.м.н., Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев

Одной из важнейших задач современной медицины является разработка методов эффективной профилактики СД и предупреждения осложнений болезни – микро- и макроангиопатий. В последние годы были опубликованы результаты крупных исследований, в которых была изучена возможность предотвращения развития СД как 1, так и 2 типа, а также доказано, что осложнения диабета возможно предотвратить.

К сожалению, несмотря на большие надежды медицинской общественности, возлагавшиеся на исследования по разработке подходов к профилактике СД 1 типа, они завершились неудачей. В последние годы появилась возможность предсказывать развитие болезни до появления клинических симптомов. Этот метод заключается в проведении анализа на наличие повышенных титров антител к ряду антигенов, таких как островковые клетки поджелудочной железы, тирозин фосфатаза и декарбоксилаза глютаминовой кислоты. Показано, что при выявлении повышенного титра всех перечисленных антител можно с высокой степенью достоверности предсказать клиническую манифестацию СД 1 типа в течение ближайших месяцев либо лет. При этом особенно высокая вероятность заболеть диабетом отмечается у лиц с отягощенным анамнезом по данному заболеванию, т. е. у близких родственников, а также при наличии определенных генетических маркеров, связанных с системой HLA. Эти исследования привели к пересмотру превалировавшей ранее точки зрения о том, что СД 1 типа развивается остро в течение непродолжительного времени. Действительно, клиническая картина болезни формируется достаточно быстро, однако разрушение островковых клеток поджелудочной железы без развития клинических симптомов и гипергликемии происходит в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, и гипергликемия развивается только при разрушении около 80% островковых бета-клеток. Таким образом, появляется «окно возможности» для профилактики диабета. Исходя из этих соображений в странах Западной Европы и Северной Америки были проведены крупные исследования, цель которых – изучение возможности предотвращения развития клинически выраженного СД 1 типа у лиц с нормогликемией, но при этом с высоким риском диабета согласно описанным выше критериям. В одном исследовании (DPТ-1) таким людям назначалось введение небольших, не вызывающих снижения уровня гликемии доз инсулина, – как парентерально, так и перорально. На основании экспериментальных данных предполагалось, что введение небольших доз инсулина будет способствовать уменьшению аутоиммунной агрессии и предотвращению развития диабета. Во втором крупном исследовании изучалась возможность протективного действия никотинамида как средства профилактики СД 1 типа. К сожалению, в обоих этих исследованиях не удалось показать снижение риска развития заболевания благодаря профилактическим подходам. Таким образом, в ближайшее время говорить о реальной возможности предотвратить развитие клинически явного СД 1 типа нельзя. Повидимому, необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на выяснение этиологических факторов развития заболевания (в т. ч. внутриутробных, вирусных, связанных с воздействием внешней среды). Далее, уже на основании полученных данных, следует разрабатывать новые принципы профилактики болезни. В настоящее время основные усилия эндокринологов необходимо сосредоточить на достижении стойкой длительной компенсации углеводного обмена у пациентов, страдающих СД 1 типа, с помощью интенсивной инсулинотерапии и предотвращении таким образом осложнений заболевания.

Вместе с тем результаты исследований, в которых изучалась возможность предотвращения СД 2 типа, являются весьма обнадеживающими. Это представляется особенно важным, поскольку в последние годы в большинстве стран мира отмечается неуклонная тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности именно СД 2 типа. Такие исследования стали возможными после получения убедительных данных, свидетельствующих о том, что СД 2 типа представляет собой стадийно развивающийся патологический процесс, в основе которого лежат нарушение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и снижение секреции инсулина бета-клетками островковых клеток поджелудочной железы. Формированию клинически явного диабета 2 типа предшествует стадия предиабета, характеризующаяся нарушением толерантности к глюкозе (выявляется при проведении теста на толерантность к глюкозе) либо некоторым повышением гликемии натощак (при исследовании гликемии только натощак – согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации), однако значения гликемии при этом не достигают уровней, позволяющих диагностировать диабет. С другой стороны, определены группы лиц, у которых значительно повышен риск развития СД 2 типа. Прежде всего, это люди старшего и пожилого возраста, с ожирением или избыточной массой тела, имеющие отягощенный семейный анамнез по диабету.

Особый интерес в этом плане представляют результаты опубликованных в последнее время крупных интервенционных проспективных исследований.

В исследовании, завершенном в Финляндии, лица с нарушением толерантности к глюкозе были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы было рекомендовано существенно изменить свой образ жизни, прежде всего, снизить массу тела и увеличить физическую нагрузку. Вошедшие во вторую группу продолжали придерживаться обычного режима питания и физической активности. Через 3,2 года наблюдения было показано, что модификация образа жизни приводила к снижению риска развития клинически явного СД 2 типа в первой группе лиц на 58%. Схожее по дизайну исследование (DPP) проводилось в Соединенных Штатах Америки. Лица, включенные в это наблюдение, были несколько моложе, с большей массой тела и представляли различные этнические группы по сравнению с исследованием в Финляндии. При этом все имели нарушенную толерантность к глюкозе и были разделены на 3 группы. В первой проводилась коррекция образа жизни, во второй – назначался бигуанид метформин, а третья группа являлась контрольной. Срок наблюдения составил 2,8 года. При этом было показано, что наименьший риск развития клинически явного СД 2 типа отмечался в группе лиц, у которых проводилась только модификация образа жизни, – риск диабета у них снижался на 58% по сравнению с контрольной группой. В группе людей, получавших метформин, риск формирования СД 2 типа снижался на 31% по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что модификация образа жизни в первой группе приводила к снижению массы тела на 7% от исходной у 50% лиц, а 74% в этой группе следовали рекомендациям относительно увеличения физической активности до 150 мин нагрузки умеренной интенсивности в неделю, что явилось наиболее эффективным профилактическим подходом даже по сравнению с приемом метформина. Данные о положительном влиянии диеты и физических упражнений, как методов профилактики диабета 2 типа, были получены и в исследовании, проведенном в Китае (Da Qing Study). Так, 6-летнее наблюдение показало, что в группах с нарушенной толерантностью к углеводам следование диете снижало риск развития диабета на 31%, увеличение физической активности – на 46%, сочетание диеты и физических упражнений – на 42%. Отмечалось также, что блокада ренин-ангиотензиновой системы после назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АТФ) или блокатора рецепторов к ангиотензину II снижают риск развития СД 2 типа, однако эти данные требуют подтверждения в крупных специально спланированных исследованиях.

Исходя из результатов приведенных исследований можно заключить, что наиболее эффективным, с медицинской и экономической точки зрения оправданным подходом к предотвращению СД 2 типа является модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела на 5-10% от исходной и поддержание умеренной физической активности – 30 мин в день. В то же время назначение медикаментозных средств для профилактики манифестации диабета 2 типа не представляется оправданным.

С другой стороны, поражение сосудов является превалирующей причиной инвалидности и смертности у больных диабетом, особенно у лиц, страдающих СД 2 типа (ведь именно пациенты с этим типом заболевания составляют 90-95% больных). Основными направлениями профилактики микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, эффективность которых подтверждается с позиций «доказательной медицины», являются: контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, воздействие на реологические свойства крови, нормализация массы тела, адекватная физическая нагрузка, борьба с курением.

Принимая во внимание убедительно доказанное положительное влияние нормализации гликемии в плане предотвращения развития и прогрессирования микрососудистых осложнений сахарного диабета, следует стремиться к достижению нормогликемии при проведении комплексного лечения пациентов, страдающих СД 2 типа, несмотря на отсутствие в настоящее время убедительных данных о возможности предотвратить таким образом сердечно-сосудистые заболевания.

Сегодня в результате завершенных многоцентровых клинических исследований не вызывает сомнений роль нормализации артериального давления – одного из важнейших направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. При этом было показано, что агрессивная терапия артериальной гипертензии приводит к существенному снижению риска развития инфаркта миокарда и церебрального инсульта и позволяет снизить уровень сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом до показателя, соответствующего общей популяции лиц, не страдающих этим заболеванием. С другой стороны, учитывая повышенный исходный риск сердечно-сосудистых катастроф на фоне сахарного диабета, проведение активной антигипертензивной терапии зачастую оказывается более эффективным, т. е. уменьшает вероятность заболеваемости и смертности по сравнению с аналогичным лечением людей, не болеющих диабетом. Согласно результатам указанных исследований разработаны требования к проведению антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом. Антигипертензивную терапию у больных с СД 2 типа следует проводить при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2005) оптимальное артериальное давление у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт. ст.

Коррекция развивающейся при этом дислипидемии, прежде всего снижение содержания в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), является одним из приоритетов как в первичной, так и во вторичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний при сахарном диабете. В последние годы появилось много данных, полученных при проведении крупных многоцентровых интервенционных исследований, убедительно доказывающих эффективность агрессивной гипохолестеринемической терапии в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом. При этом эффективность лечения оказалась независимой от исходного уровня холестерина крови.

Таким образом, пока предотвращение СД 1 типа остается «недостижимой мечтой», профилактика диабета 2 типа является реальной возможностью. Для этого необходимо выявлять лиц с высоким риском развития заболевания, прежде всего людей с «предиабетом», нарушением толерантности к глюкозе и мотивировать их к изменению образа жизни, режима, характера питания и физической активности, что позволит значительно уменьшить риск развития явного СД 2 типа, будет иметь важное медицинское, экономическое и социальное значение. С другой стороны, комплексное лечение пациентов, страдающих сахарным диабетом, направленное на коррекцию показателей гликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений реологических свойств крови, приводит к существенному снижению риска развития микро- и макрососудистых осложнений болезни.

Литература

1. Atkinson M.A., Eisenbarth G.S. Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and treatment // Lancet. – 2001. – V.358 (9277). – Р. 221-229.

2. Pozzilli Р. The DPT-1 trial: a negative result with lessons for future type 1 diabetes prevention // Diabetes Metab Res Rev. – 2002. – V.18 (4). – Р. 257-259.

3. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial GrouР. Intervening before the onset of Type 1 diabetes: baseline data from the European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) // Diabetologia. – 2003. – V.46 (3). – Р. 339-346.

4. Sicree R., Shaw J., Zimmet Р. The global burden of diabetes. In: Gan D., ed. Diabetes Atlas, 2nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003: Р. 15-71.

5. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G., Valle T.T., Hamalainen H., Ilanne-Parikka P., Keinanen-Kiukaanniemi S., Laakso M., Louheranta A., Rastas M., Salminen V., Uusitupa M. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N. Engl. J. Med. – 2001. – V. 344. – Р. 1343-1350.

6. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. – 2002. – V..346. – Р. 393-403.

7. Pan X.R., Li G.W., Hu Y.H., Wang J.X., Yang W.Y., An Z.X., Hu Z.X., Lin J., Xiao J.Z., Cao H.B., Liu P.A., Jiang X.G., Jiang Y.Y., Wang J.P., Zheng H., Zhang H., Bennett P.H., Howard B.V. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study / Diabetes Care. – 1997. – V. 20. – Р. 537-544.

8. Buchanan T.A., Xiang A.H., Peters R.K., Kjos S.L., Marroquin A., Goico J., Ochoa C., Tan S., Berkowitz K., Hodis H.N., Azen S.P.: Preservation of pancreatic b-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women // Diabetes. – 2002. – V. 51. – Р. 2796-2803.

9. Chiasson J.L., Josse R.G., Gomis R., Hanefeld M., Karasik A., Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial // Lancet. – 2002. – V. 359. – Р. 2072-2077.

10. Yusuf S., Gerstein H., Hoogwerf B., Pogue J., Bosch J., Wolffenbuttel B.H., Zinman B. Ramipril and the development of diabetes // JAMA. – 2001. – V. 286. – Р. 1882-1885.

11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) GrouР. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. – 1998. – V. 352. – Р. 837-853.

12. UK Prospective Diabetes Study GrouР. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // BMJ. – 1998. – V.317. – Р. 703-713.

13. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes // Diabetes Care. – 2003. – V.26, Suppl.1. –

Р. S80-S82.

14. Heart Protection Study Collaborative GrouР. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. – 2002. – V.360. – Р. 7-22.

15. Gaede P., Vedel P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular diasease in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. – 2003. – V.348. – Р. 83-93.