Постовариоэктомический синдром

ПОЭС – это комплекс симптомов, который проявляется вегетососудистыми, психоэмоциональными, обменно-эндокринными расстройствами и наблюдается у 60-80% пациенток после полного удаления яичников. У 70-75% женщин репродуктивного возраста обратное развитие вегетососудистой и психоэмоциональной симптоматики происходит в первый год после операции, однако у 25% из них наблюдается тяжелое течение синдрома на протяжении 2-5 и более лет.

МКБ-10: N

Общая информация

После хирургического удаления яичников у женщин репродуктивного возраста, кроме потери репродуктивной функции, наступают сложные реакции адаптации нейроэндокринной системы организма в новых условиях существования. Выключение функции яичников вызывает дефицит эстрогенов, тестостерона и прогестерона, что является причиной повышения риска возникновения и дальнейшего прогрессирования ПОЭС.

Этиопатогенез

После проведенной овариоэктомии почти во всех системах женского организма происходят изменения, которые вызывают ограничение его адаптационных возможностей. Особое внимание обращается на высокую частоту ССЗ и остеопороза у таких больных, и риск развития этих заболеваний по сравнению с неоперированными женщинами увеличивается в 5,5 раза. Снижение эстрогенного влияния приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови – к повышению уровня ЛПНП и в особенности липопротеина, триглицеридов, снижению уровня ЛПВП. Кроме того, повышается благоприятное воздействие эстрогенов на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов, который способствует снижению секреции простациклина, закиси азота, увеличению синтеза эндотелина-1 и тромбоксана. В результате увеличивается резистентность стенок артериальных сосудов кровотока и появляется склонность к развитию микроциркуляторных изменений.

У женщин, перенесших овариоэктомию, риск переломов позвоночника, как следствие остеопороза, увеличивается в 9 раз, шейки бедренной кости – в 3,5 раза. Дефицит половых гормонов, который возникает после овариоэктомии, приводит к сдвигу в костном ремоделировании, когда процессы резорбции начинают преобладать над формированием новой костной ткани, и показатели ежегодной ее потери существенным образом увеличиваются и могут достигать 10-17%. За первые пять лет после операции женщина может потерять до 25% костной массы. Риск переломов удваивается при снижении костной массы на каждые 10%. Следует отметить, что такая катастрофическая потеря костной ткани, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями; они возникают лишь через 5-10 лет после операции и свидетельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе.

Таким образом, овариоэктомия является важным фактором риска остеопороза, особенно если операция проведена у пациентки в молодом возрасте, когда еще не успела сформироваться пиковая масса кости.

Клиническая картина

Симптомы ПОЭС возникают через 2-3 сут после овариоэктомии и полностью развиваются через 2-3 мес. Сначала преобладают нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения. Вазомоторные изменения характеризуются приливами – ощущением теплоты до выраженного жара, который охватывает верхнюю часть туловища, особенно лицо, голову, грудь и часто сопровождается ознобом, потливостью, иногда сердцебиением и чувством тревоги. Выраженность и продолжительность этих признаков весьма значительны. Например, приливы могут возникать, и раз в месяц, и через каждые полчаса. Субъективное ощущение интенсивности приливов не соответствует температуре кожи, а зависит от обильности потоотделения, частоты сердечных сокращений и других проявлений.

Психические нарушения на начальном этапе характеризуются астеническим синдромом с преобладанием гипостенического варианта. В дальнейшем у больных с тяжелыми соматовегетативными проявлениями он становится ведущим и проявляется выраженной слабостью, обессиливанием, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, раздражительностью, легкой ранимостью. Пациентки жалуются на плохую память, забывчивость, снижение интеллектуальных способностей, плаксивость, непонимание их состояния близкими. Однако не все расстройства женской психики могут быть объяснены проявлениями ПОЭС. В таких случаях целесообразны консультации психиатра, психолога.

Диагностика

Жалобы больной: приливы жара, ознобы, потливость, головная боль, тахикардия, сонливость, слабость, беспокойство, невнимательность и т.п..

Вычисление МПИ. Психоэмоциональные нарушения (снижение трудоспособности, утомляемость, невнимательность, плаксивость, раздражительность, депрессия) и вегетативные расстройства (приливы, повышение АД, головная боль, вестибулопатии, тахикардия, чрезмерная чувствительность к высокой температуре, зябкость, озноб, ощущения онемения участков тела, парестезии, изменения дермографизма, сухость кожи, нарушения сна, симпатоадреналовые кризы) оцениваются по 4-балльной шкале (от 0 до 3), а потом суммируются.

Для психоэмоциональных нарушений МПИ, равный:

0 баллов – трактуется как отсутствие нарушений;
1-7 баллов – нарушения легкой степени;
8-14 баллов – нарушения средней степени тяжести;
15 баллов и больше – тяжелая степень нарушений.

Вегетососудистые нарушения при значении МПИ:

до 10 баллов – отсутствие патологических проявлений;
11-20 баллов – легкая степень;
21-30 баллов – среднетяжелая степень;
31 балл и больше – тяжелая степень.

Вариабельность сердечного ритма – исследования, которые на основе круглосуточного мониторинга определяют показатели вариабельности сердечного ритма и оценивают их циркадные колебания. Холтеровская система позволяет установить механизм повышения АД, получить информацию о суточных биоритмах вегетативного тонуса.

Психоэмоциональное состояние, степень внимания и сенсомоторных реакций определяются по данным модифицированного метода многостороннего исследования личности и реактивной тревожности по шкале Ч.Д. Спилберга при проведении корректурной пробы и путем поиска чисел по таблицам Шульте.

Урогенитальные расстройства объединяют комплекс осложнений, которые связаны с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы – нижней трети мочевого тракта, мышечной прослойке и слизистой влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна.

Атрофический вагинит – характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативних процессов во влагалищном эпителии, уменьшением синтеза гликогена эпителиальными клетками. Связанное с этим снижение или полное исчезновение лактобацилл и повышение pH влагалищного содержимого обусловливает развитие дисбиотических процессов наподобие бактериального вагиноза. Эти неспецифичические воспалительные процессы часто имеют характер рецидивирующих с медленным развитием воспалительных реакций, которые обычно не поддаются противовоспалительной терапии и прогрессируют по мере увеличения срока постменопаузы.

Больные жалуются на сухость, зуд и жжение во влагалище, укорочение, сужение и кровоизлияния в стенки влагалища, частые кольпиты, болезненный половой акт (диспареунию).

Диагностика базируется на данных расширенного кольпоскопического исследования, которые позволяют определить характерную кольпоскопическую картину гипо- или атрофического эпителия. Кольпоцервикоскопия (при наличии ШМ) дает возможность определить состояние переходной зоны между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями в нижней или средней трети цервикального канала. Кольпоцитологические обследования показывают степень влияния половых стероидных гормонов (эстрогенов и гестагенов) на эпителий. Определение pH влагалищного содержимого: pH-индикаторные полоски закрепляют на 1 мин к верхней трети влагалища. рН влагалищной среды (содержимого) у здоровых женщин – 3,5-5,5. Чем выше рН, тем выше степень атрофии.
Уродинамические нарушения являются одним из наиболее частых симптомов, которые влияют на здоровье, качество жизни и способствуют развитию восходящей урологической инфекции.

Основные жалобы клинических больных:
- никтурия – частые ночные позывы и мочевыделения;
- дизурия – болевые, частые мочеиспускания;
- полакиурия – частые мочеиспускания;
- гиперрефлексия – частые позывы при ненаполненном мочевом пузыре;
- «переполненный» мочевой пузырь – неполное опорожнение мочевого пузыря;
- стрессорное недержания мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, подъеме тяжелых вещей, быстрых движениях).
Диагностика базируется на симптомах нарушения функции мочевыделения, связанного с наступлением менопаузы. Прокладочный тест – определяется вес прокладки до и после 1 ч ходьбы – увеличение веса на 10 г и более расценивается, как недержание мочи. Бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Уродинамические методы исследования: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия.
Изменения кожи и ее придатков.

Дефицит эстрогенов приводит к снижению образования коллагена в соединительной ткани, поэтому кожа становится тонкой, морщинистой. Влияние гипоэстрогении на соединительную ткань может проявляться учащением болевого синдрома в суставах, сухостью, ломкостью волос и ногтей, «сухостью» глаз и нарушением глотания. Нередко возникают проблемы с применением контактных линз.

Усиление роста волос на лице и понижение тембра голоса у некоторых женщин объясняется снижением антиандрогенного влияния эстрогенов, а также относительным усилением синтеза андрогенов яичников в постменопаузе и повышением чувствительности к ним органов и клеток-мишеней.

Поздние обменные нарушения

Остеопороз.

Дефицит половых стероидов, который возникает вследствие овариоэктомии, приводит к сдвигу в костном ремоделировании, когда процессы резорбции начинают преобладать над процессами формирования. Начинается быстрая потеря костного вещества – на 5-7% за год. Потеря костной массы через два года после операции составляет 3-5% кортикального и 6-8% губчатого слоев.

Остеопороз развивается постепенно и длительное время может оставаться незаметным. Характерные симптомы достигают максимума приблизительно через 10-15 лет. Основным клиническим симптомом является боль в костях, поясничном и грудном отделах позвоночника, которая трансформируется в радикулит; отмечаются умеренное уменьшение роста костей с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной функции позвоночника, потеря массы тела. Риск развития остеопороза выше у женщин с гипоэстрогенией в анамнезе, с малой массой тела, курящих, употребляющих алкоголь. После кастрации изменяется источник и характер циркулирующих в крови эстрогенов, они образовываются экстрагонадно из предшественников андрогенов. Это преобразование в некоторой степени зависит и от излишка содержания жира в организме, так как в жировой ткани есть ферментные системы, которые ароматизируют андрогены и эстрогены. Этим можно объяснить более высокий риск развития остеопороза у женщин с низкой массой тела.

Если в первые пять лет резко увеличиваются уровень кальция в крови и экскреция его с мочой, то во втором пятилетии уровень кальция в крови и в моче снижается. Эти изменения происходят на фоне развития инсулинорезистентности, повышения фибриногена В.

Кроме того, наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы: снижение сократительной функции и ударного объема левого желудочка, повышение резистентности периферических сосудов, повышение эндотелийзависимого тонуса сосудов, а также повышение эндотелийнезависимого тонуса сосудов вследствие увеличения кальциевых канальцев в гладкомышечных клетках сосудов.

Болезнь Альцгеймера.

При развитии болезни Альцгеймера разрушаются синаптические связи вследствие дегенерации и гибели нейронов головного мозга. Заболевание протекает прогрессивно и проявляется нарушением памяти, ориентации в пространстве и времени. Чаще болезнь Альцгеймера обусловлена генетическими факторами, однако дебютирует и прогрессирует на фоне дефицита эстрогенов. Своевременное назначение ЗГТ особенно важно у женщин с сенильным слабоумием в семейном анамнезе.

Лечение

Немедикаментозное лечение предусматривает:

Проведение утренней гимнастики (15-20 мин), занятия лечебной физкультурой 2-3 раза в неделю, общий массаж. Показана гидротерапия: холодные обливания, контрастный душ; бальнеотерапия – минеральные, радоновые, хвойные, шалфейные, жемчужные ванны. Санаторно-курортное лечение необходимо проводить в обычной климатической зоне.
Электротерапия – гальванизация шейно-лицевой области или электрофорез новокаином в области верхних шейных симпатических ганглиев (процедуру следует объединять с массажем воротниковой зоны). Продолжительность процедуры – 40-50 мин. Наиболее эффективным при цисталгии является воздействие на нервно-мышечную структуру мочевого пузыря синусоидального модулированного тока с помощью специального влагалищного электрода.
Иглорефлексотерапия – применяется в комплексе с другими методами лечения – для повышения порога возбуждения, ослабления лабильности вегетативных реакций и нормализации взаимодействия адренергического и холинергического влияния.
При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства (тиазепам). Наличие ноотропного действия, наряду с транквилизирующим, обусловливает целесообразность применения в комплексном лечении фенибута (фенольного происхождения ГАМК и фенилэтиламина), что уменьшает ощущение тревоги, напряжение и улучшает сон, благотворно влияет не только на восстановление нормального состояния процессов мышления, но и на изменение типа мышления. Фенибут рекомендуется принимать по 250-500 мг/сут в течение 4-6 нед.
При гиперактивности симпатоадреналовой системы целесообразно применять комплексные гомеопатические препараты, например Пумпан. Умеренное седативное и антиадренергическое действия компонентов препарата обусловливают его клиническую эффективность в комплексной терапии ПОЭС в дозе по 15-20 капель трижды в сутки в течение 21-24 сут.
Среди антигистаминных препаратов наиболее перспективным в лечении является препарат β-аланина (Абуфен-400), который обладает антипусковым механизмом резкого выделения гистамина. Рекомендуемая доза – 2-3 таблетки/сут как для монотерапии, так и в комплексном лечении. Угнетая выделение гистамина, β-аланин тормозит периферическое расширение сосудов и соответственно уменьшает интенсивность, а иногда и вообще снимает приливы, не оказывая при этом побочных действий на другие функции организма.
Для улучшения рецепторной функции и повышения энергетических ресурсов клетки, особенно в ЦНС и сердечной мышце, угнетения процессов ПОЛ назначают аденозин. Препарат применяют в дозе по 20 мг трижды в сутки курсом по 15-25 сут.
С целью нормализации микроциркуляции и обменных процессов назначают препараты дифенилпропиламина, который уменьшает возбудимость и пароксизмальную активность корково-подкорковых структур, выполняет психотропное действие, угнетает секрецию кортиколиберина.
Для повышения неспецифичной резистентности организма эффективным является применение адаптогенов, которые оказывают антиоксидантное действие. Это прежде всего витамины группы А, В, С, Е; препараты системной энзимотерапии (вобензим, фелогензим), которые улучшают реологические свойства крови, имеют тромболитическое и иммуномодулирующее действия, ускоряют элиминацию иммунных комплексов, нормализацию липидного обмена, стимулируют регенерацию тканей при наличии трофических постменопаузальных расстройств.
Как вазоактивный препарат, который регулирует реологию крови, в лечении ПОЭС хорошо зарекомендовал себя пентоксифиллин, который целесообразно назначать в течение первой недели после оперативного вмешательства.
С целью улучшения метаболических процессов в организме рекомендуют также применение препаратов, которые улучшают функцию печени и обладают желчегонным эффектом – холивер, артишока экстракт.

Медикаментозные средства:

Фитоэстрогены – вещества, которые содержатся в растительном сырье и способны действовать на эстрогенные рецепторы аналогично эстрогенным гормонам. Для профилактики и лечения ПОЭС целесообразно потребление бобовых, в особенности сои, которая содержит большое количество флавоноидов, оказывая наиболее выраженный фитоэстрогенный эффект. Флавоноиды также содержатся в черном и зеленом чае, рябине, цитрусовых, хмеле.
В лечении постовариоэктомических расстройств относительно гомеопатии широко применяют как комбинированные препараты, которые содержат цимецифугу даурскую (Климадинон, Климактоплан), так и собственно гранулы цимецифуги, которая является модулятором эстроген-рецепторов.
ЗГТ в лечении ПОЭС применяется с патогенетической целью – достичь устранения вегетососудистых, психоэмоциональных и урогенитальных симптомов в послеоперационном периоде и обеспечить профилактику отдаленных последствий потери эстрогенов (ССЗ, остеопороза, болезни Альцгеймера).

Главным компонентом ЗГТ являются эстрогены. Наряду с благоприятным действием на организм женщины в менопаузе, длительное применение монотерапии эстрогенами служит причиной гиперпластических процессов эндометрия, частота которых составляет от 7 до 15%. Именно поэтому у женщин с сохраненной маткой следует проводить комбинированную терапию с обязательным применением гестагенов. Доза эстрогена зависит от возраста и индивидуальной чувствительности и в среднем составляет 1 мг/сут ( от 0,5 до 1,5 мг).

Эмоционально-психические симптомы, как правило, поддаются обратному развитию на протяжении 4-6 мес от начала терапии. В случае аффективных расстройств следует своевременно решить вопрос о дополнении комплекса терапии препаратами антидепрессивного действия.

Если ЗГТ проводят через 2-3 года и более после операции с лечебной целью, то соответственно наблюдается положительный эффект на урогенитальный тракт. Лечение урогенитальных расстройств необходимо проводить длительно, так как вследствие отмены любого вида ЗГТ как местной, так и системной, через 1-3 нед отмечается их рецидив.

С целью профилактики ССЗ продолжительность ЗГТ должна быть не менее 5-7 лет. Хирургическая менопауза оказывает влияние прежде всего на развитие дистрофических изменений миокарда – КМКД. Выявленные нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сердечной гемодинамики предопределяют назначение ЗГТ с позиции ее кардиопротекторного эффекта.

Профилактика и лечение постовариоэктомических расстройств, которые возникают в различные периоды жизни пациентки, требуют комплексных мероприятий, состоящих из своевременного назначения немедикаментозных, негормональных средств и продолжительной ЗГТ. Это позволяет сохранить высокое качество жизни женщины и обеспечить ее трудоспособность.