Менопаузальный метаболический синдром c точки зрения кардиолога и гинеколога-эндокринолога

Подготовила Ирина Старенькая

17 февраля 2004 года состоялось очередное заседание научного общества кардиологов Киева и Киевской области. На этот раз обсуждалась актуальнейшая проблема: менопаузальный метаболический синдром в клинике внутренних болезней. Проблема эта совсем недавно привлекла внимание ученых и сейчас очень активно разрабатывается во всем мире, в том числе и в Украине. Многогранность проявлений синдрома обусловливает интерес к нему со стороны различных специалистов, поскольку наличие его определяет подходы к лечению основного заболевания. Предлагаем читателям ознакомиться со стенограммой заседания.

Возглавил заседание председатель научного общества кардиологов г. Киева и Киевской области, руководитель отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Леонид Георгиевич Воронков.

— Я рад приветствовать сегодня как участников городского общества кардиологов, так и наших многочисленных гостей. Мы собрались с вами, чтобы обсудить одну из насущных проблем современной кардиологии. Сегодняшнее заседание посвящено менопаузальному метаболическому синдрому. Эта тема охватывает достаточно широкий круг вопросов и поэтому невольно делает смежными не самые близкие друг другу специальности — кардиологию и эндокринную гинекологию. Тема — актуальнейшая и разрабатывается сравнительно недавно, но уже сейчас исследования, посвященные этому вопросу, во всем мире ведутся очень активно.

Мне очень приятно представить профессора Татьяну Феофановну Татарчук, руководителя отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, которая впервые присутствует на нашем заседании и представит взгляд гинеколога-эндокринолога на обозначенные выше вопросы. Проблему метаболических изменений женского организма в менопаузальном и постменопаузальном периодах будет освещать профессор Елена Ивановна Митченко, руководитель отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины.

Думаю, что сегодняшнее заседание окажется не только интересным и обогатившим нас новой информацией, но и будет отмечено плодотворной дискуссией по обсуждаемым вопросам.

Доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Татарчук, руководитель отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии

— Уважаемые коллеги! Очень показательно, что заседание, посвященное менопаузальному метаболическому синдрому, проводится в Институте кардиологии. Приглашаю вас ознакомиться с некоторой любопытной информацией, которая сразу же продемонстрирует актуальность рассматриваемой сегодня проблемы в кардиологической практике.

Среди причин смерти ишемическая болезнь сердца, инсульты и инфаркты все еще занимают доминирующее положение у мужчин, но доля этих заболеваний среди причин смертности у женщин в последние десятилетия угрожающе растет. Рассматривая распределение сердечно-сосудистых заболеваний у женщин разных возрастных категорий, можно отметить, что у женщин 40-44 лет, то есть женщин до менопаузального периода, удельный вес сердечно-сосудистой патологии значительно ниже, чем у женщин, находящихся в состоянии менопаузы, причем как естественной, так и постхирургической. С возрастом кардиологические проблемы женщин в постменопаузальном периоде усугубляются. Это подтверждает важнейшую протекторную роль репродуктивной системы женского организма относительно сердечно-сосудистой патологии.

Хорошо известно, что течение сердечно-сосудистых заболеваний определяется изменениями липидного обмена, в системе гемостаза и артериального давления. Именно эти три фактора и составляют основу рокового повышения смертности женщин от кардиологических заболеваний в последние годы.

Если проследить взаимосвязь содержания эстрогенов в организме и выраженности сердечно-сосудистой патологии, станет понятно, почему необходимо тесное сотрудничество гинекологов и кардиологов. Метаболический синдром у женщин — это проблема, которая в равной мере касается как кардиологов, так и специалистов в области эндокринной патологии.

Что же происходит с системным гемостазом при дефиците эстрогенов? При этом повышаются уровни фибриногена, VII фактора, других факторов свертывания, то есть наблюдается тенденция к гиперкоагуляционным изменениям. И если у женщины имеется в анамнезе сосудистая патология (гиперкоагуляция, варикозное расширение вен, какие-либо травмы) или повышение концентрации протеина С и протеина F, которое наблюдается у 10-15% женщин, то это сочетание значительно повышает риск кардиологических заболеваний.

Как же действуют на гемостаз эстрогены, введенные извне? Здесь имеют место дозозависимые эффекты. Мы часто сталкиваемся со страхом пациентов по отношению к гормональным препаратам (всем врачам знакома фраза: «Только не гормоны!»). Этот страх имеет основания, поскольку те дозы эстрогенов, которые использовались в пероральных гормональных контрацептивах, оказывали не совсем благоприятное действие на систему свертывания крови.

В настоящее время те дозы эстрогенов, которые входят в комбинированные препараты для заместительной гормональной терапии, позитивно влияют на гемостаз, снижая уровни фибриногена и VII фактора, повышая содержание антитромбина, что чрезвычайно важно для профилактики гиперкоагуляционных изменений. Несмотря на это, отношение как Американской ассоциации кардиологов, так и Европейской ассоциации кардиологов к заместительной эстрогенной терапии остается довольно сдержанным.

Учитывая актуальность гемокоагуляционных нарушений в развитии сердечно-сосудистой патологии, нами проведены исследования особенностей системы гемостаза у женщин с постхирургической менопаузой. Мы прослеживали изменения свертываемости крови у женщин после экстирпации матки и придатков, подразделив пациенток на три группы. Всем женщинам в раннем послеоперационном периоде проводили профилактику гиперкоагуляционных нарушений. Первая группа женщин оставалась без заместительной гормональной терапии, вторая группа принимала пероральные эстрогены, третья — трансдермальные эстрогены. Больные наблюдались в течение шести месяцев после операции.

У женщин, которые применяли пероральную заместительную гормональную терапию, при оценке системы тромбоцитарного гемостаза не отмечено ухудшения по сравнению с первой группой женщин, что стало для нас достаточно неожиданным результатом.

В третьей группе женщин, получавших в послеоперационном периоде трансдермальные эстрогены, тромбоцитарный гемостаз оставался на удовлетворительном уровне. Это подтверждают данные многочисленных зарубежных публикаций о том, что трансдермальное применение эстрогенов, начиная с раннего послеоперационного периода, является наиболее безопасным и эффективным способом коррекции тромбоцитарного гемостаза.

Следует обратить внимание на то, что если трансдермальное применение эстрогенов улучшало течение послеоперационного периода, то пероральное, по крайней мере, не ухудшало его.

Действие на противосвертывающую систему эстрогенов при заместительной терапии также благоприятно и не отличается зависимостью от способа введения эстрогенов.

Данные мирового опыта и полученные нами результаты дают основание рекомендовать заместительную гормональную терапию пациенткам группы риска по сердечно-сосудистой патологии, начиная с раннего послеоперационного периода. Это обусловлено тем, что у женщин, уже имеющих ранее артериальную гипертензию, в послеоперационном периоде чаще развиваются сосудистые осложнения гиперкоагуляционного характера.

Относительно уровня липидов имеются хорошо известные и кардиологам, и гинекологам классические данные: в менопаузе повышаются уровни общих липидов, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижаются уровни липопротеидов высокой плотности, развивается гиперлипидемия с повышением коэффициента атерогенности.

Эстрогены способствуют снижению холестерина, повышению липопротеидов высокой плотности, снижению уровня липопротеидов низкой плотности.

Чрезвычайно важным является правильная оценка влияния гестагенной составляющей гормональной терапии на систему гемостаза. Если женщина прооперирована и матка у нее сохранена, ей нельзя назначать чистые эстрогены. С целью профилактики онкологических заболеваний и гиперпролиферативных процессов в матке, следует назначать только комбинированные гормональные препараты, выбор которых должен определяться гестагенным компонентом.

Рассматривая комбинированные гормональные препараты, следует отметить, что влияние эстрогенов на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний доказано, на действии же гестагенов следует остановиться отдельно. Одно из доказательств их неблагоприятного влияния тот факт, что в исследовании WHI причиной повышения частоты инфарктов и инсультов явилась не эстрогенная, а гестагенная составляющая, поскольку при применении медроксипрогестерона ацетата не отмечалось улучшение показателей липидного спектра. Использование гестагена дидрогестерона, который входит в состав препарата Фемостон, дает отчетливое улучшение липидного спектра даже без применения эстрогенов. Поэтому, если перед нами стоит проблема выбора комбинированного препарата у пациенток с высоким риском кардиальной патологии, следует назначать комбинацию эстрогенов и такого гестагена, который не оказывает отрицательного влияния на липидный спектр крови (примером которого может быть дидрогестерон). Этот гестаген входит в состав препаратов Фемостон (для менструирующих женщин) и Фемостон-конти (для женщин в менопаузе и постменопаузальном периоде).

Рассмотрим такую важную составляющую сердечно-сосудистой патологии, как изменение артериального давления. Неоспоримым является тот факт, что у большинства женщин повышение артериального давления наблюдается после 40-45 лет, то есть в менопаузе и постменопаузальном периоде. Зачастую у пациенток, которые направляются в нашу клинику из кардиологических учреждений, сложно стабилизировать артериальное давление.

У тех же больных, которые в послеоперационном периоде были распределены нами на три группы в зависимости от эстрогенной заместительной терапии, мы исследовали уровни систолического и диастолического артериального давления. У больных, которые не получали гормональной терапии, наблюдалось повышение систолического и диастолического давления, причем диастолическое давление начинало повышаться через пять месяцев после операции, то есть при достаточно длительной гипоэстрогении. Систолическое давление повышалось одновременно с развитием вегетативных нарушений, являлось одним из симптомов классических климактерических жалоб. Женщины, получавшие заместительную гормональную терапию эстрогенами, не страдали от повышения артериального давления даже через несколько месяцев после операции. Кроме того, у пациенток с исходной (до операции) тенденцией к артериальной гипертензии нормализовывалось систолическое и диастолическое давление при применении эстрогенов.

Основным выводом из этого является тот факт, что эстрогены оказывают протективное действие на сосудистый тонус и нормализуют артериальное давление у женщин в менопаузе и постменопаузальном периоде.

Рассмотрим остальные составляющие метаболического синдрома и роль эстрогенов в его профилактике и лечении. Эстрогены уменьшают резистентность к инсулину и увеличивают чувствительность тканей к нему, повышают секрецию глюкагона, не допуская тем самым гиперинсулинемии.

При метаболическом ожирении пациентки опасаются гормональной терапии, поскольку бытует мнение, что гормоны усугубляют имеющееся ожирение. Во всех странах мира, несмотря на различные особенности национальной кухни, различное отношение к диетическому питанию и физическим нагрузкам, существует проблема ожирения после менопаузы. Такие пациентки нередко жалуются: «Я ничего не ем и все равно толстею». Следовательно, проблема касается прежде всего нарушения субъективного чувства насыщения после еды.

Каковы причины абдоминального ожирения в постменопаузе? Первой является снижение уровня женских половых гормонов, второй — гиперандрогенемия, которая развивается в результате гиперактивности коры надпочечников. Современный образ жизни, который характеризуется значительными перегрузками и влиянием многочисленных стрессовых факторов, приводит к аномальной реакции надпочечников на менопаузу. Отличить различные виды гормонального ожирения можно даже по внешним признакам, не прибегая к определению уровня гормонов. При гипоэстрогенемии и нормальном уровне тестостерона ожирение гиноидное (преимущественно в области бедер), сопровождается остеопорозом, гиперпластическими процессам матки и придатков, снижением либидо. При гипоэстрогенемии и относительной гиперандрогенемии ожирение андроидное, или абдоминальное (преобладает в области живота), дополнительно развиваются булимия, депрессия, склонность к употреблению алкоголя и курению и повышение либидо. При высоких уровнях эстрогенов и тестостерона ожирение также андроидное, сопровождается высоким риском развития рака молочной железы и сахарного диабета 2 типа.

Метаболический синдром, с его характерными признаками (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность), развивается при сочетании гипоэстрогенемии и относительной гиперандрогенемии. Поэтому женщинам с метаболическим синдромом следует назначать комбинированные гормональные препараты, подбирая их таким образом, чтобы гестагенная составляющая не оказывала андрогенного влияния. Такому требованию полностью соответствует препарат Фемостон. Причем заместительную гормональную терапию необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь развития ожирения, поскольку при наличии ожирения формируется инсулинорезистентность.

Следует помнить о необходимости мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы при гормональной терапии. Для этого женщине необходимо регулярно (раз в 3 месяца в течение первого года после наступления менопаузы) контролировать коагулограмму, липидограмму, АД.

Конечно же, ни в коей мере нельзя предполагать, что эстрогены способны заменить всю терапию метаболического синдрома. Существуют разработанные методы коррекции каждой из составляющих синдрома. Гинеколог должен помочь кардиологу подобрать адекватный препарат и обеспечить полную безопасность его применения. Только совместная, хорошо скоординированная работа кардиолога и гинеколога сделает лечение эффективным и безопасным для пациенток.

Именно поэтому с 2002 года одним из показаний к назначению заместительной гормональной терапии определена профилактика сосудистой патологии у женщин после менопаузы. Исследования, посвященные этому вопросу, продолжаются, и окончательное решение о целесообразности применения гормональной терапии с целью профилактики кардиальной патологии будет принято, как ожидается, после 2007 года, когда завершится большое исследование WISDOM, которое уже сейчас дает обнадеживающие результаты. На данный момент заместительная гормональная терапия в тщательно подобранных дозах остается либо способом временной компенсации недостаточности гормонов, либо средством профилактики и лечения климактерических нарушений. В любом случае гормональная терапия остается уделом высоких профессионалов и должна применяться строго обоснованно.

Проф. Л. Г. Воронков: От имени президиума и членов общества кардиологов благодарю Татьяну Феофановну за интереснейший доклад и призываю уважаемых коллег к дискуссии по поводу очерченных проблем.

Позвольте задать первый вопрос докладчику. Насколько было ясно из вашего доклада, окончательной определенности в вопросах использования заместительной гормональной терапии, которая на сегодняшний момент имеет четко очерченные показания, при кардиологических заболеваниях нет. Поэтому любопытно узнать, какие исследования в данный момент проводятся с целью уточнения показаний к применению женских половых гормонов именно для профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Проф. Т.Ф. Татарчук: На сегодняшний день закончены некоторые небольшие исследования, в которых сравнивались чистые эстрогены и комбинированные гормональные препараты. Поскольку в этих исследованиях применяли гестаген медроксипрогестерон, который продемонстрировал неблагоприятное влияние на липидный спектр крови, было решено проанализировать влияние других гестагенов, менее атерогенных. В настоящее время продолжается крупное исследование WISDOM, которое планируется закончить в 2007 году. В этом исследовании используются комбинированные гормональные препараты с включением других гестагенов. Предварительные результаты достаточно оптимистичны и внушают надежду на то, что одним из показаний к применению этих препаратов будет и высокий риск сердечно-сосудистой патологии у женщин менопаузального периода.

Вопрос: Каковы показания к применению заместительной гормональной терапии у женщин старшего возраста, согласно современным взглядам?

Проф. Т.Ф. Татарчук: Заместительная гормональная терапия в климактерическом периоде назначается с целью профилактики и лечения климактерических нарушений. Согласно заключению ВОЗ, перименопауза в норме (у европейской популяции женщин) наблюдается в возрасте от 45 до 55 лет. В этом периоде заместительная гормональная терапия применяется при наличии патологии — дисгормональных маточных кровотечений, гипоменструальных и других нарушениях. Кроме того, заместительная гормональная терапия назначается с целью лечения ранней менопаузы (наступающей до 45 лет), что является патологией.

По данным ВОЗ, климактерический период продолжается постменопаузой, которая заканчивается в возрасте 65 лет. Следовательно, назначение заместительной гормональной терапии после 65 лет не показано, поскольку является нецелесообразным. Но есть пациентки, которым рационально продолжать заместительную гормональную терапию, начатую еще в климактерическом периоде, и в более позднем возрасте, так как такие женщины обычно не хотят ухудшать качество жизни. Для таких пациенток следует рекомендовать микродозированные препараты.

Следовательно, применять заместительную гормональную терапию можно практически в любом возрасте при наличии показаний, но необходимо использовать специально предназначенные для каждого из периодов препараты. Например, Фемостон и Фемостон-конти специально подобраны по составу и дозировкам для менструирующих женщин и для женщин климактерического периода соответственно.

Вопрос: Как повлиять на пациенток, которые боятся принимать гормональную терапию?

Проф. Т.Ф. Татарчук: В практике акушера-гинеколога климакс — это состояние, требующее от врача особого такта при общении с пациенткой. Мы ни в коей мере не должны настаивать, запугивать или уговаривать женщину. Наша задача — рассказать с предельной откровенностью, каковы будут последствия существующей патологии без применения адекватной терапии и как может измениться качество жизни пациентки при правильном лечении. У меня есть много пациенток, которые признают, что назначенная гормональная терапия изменила их состояние именно так, как и было убедительно доказано в предварительном общении с женщиной. Такая открытость способствует установлению доверительных отношений между врачом и пациентом и достижению максимального эффекта лечения.

Проф. Л.Г. Воронков: Еще раз благодарим Татьяну Феофановну за доклад и подробные комментарии. Надеемся, что наше сотрудничество с гинекологами-эндокринологами продолжится и будет способствовать повышению качества жизни населения.

Слово предоставляется профессору Е.И. Митченко, которая рассмотрит современные кардиологические аспекты метаболического синдрома.

Доктор медицинских наук, профессор Е. И. Митченко, руководитель отдела дислипидемий НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины

— Теперь следует рассмотреть проблему метаболического синдрома и гормональной терапии его с точки зрения кардиолога. Разберемся, почему вообще выделяется отдельным вопросом метаболический синдром у женщин с менопаузой, ведь относительно его основных проявлений, будь то абдоминальное ожирение или артериальная гипертензия, женский и мужской организмы ведут себя одинаково.

До 50% пациентов на приеме у кардиолога составляют женщины второй половины жизни, то есть женщины в периодах менопаузы и постменопаузы. Сахарный диабет 2 типа, по данным Американской и Европейской ассоциаций кардиологов, отечественных кардиологов, встречается у 3-5% женщин 40-50 лет, а в 50-60 лет — в 10-20% случаев, причем мы все хорошо понимаем, что это — лишь видимая часть айсберга. Как показывает практика, процент женщин с инсулинорезистентностью значительно выше.

Еще в 1988 году было выделено понятие метаболического синдрома. Основу его составляет инсулинорезистентность, и первые разработки этой проблемы акцентировали внимание именно на инсулинорезистентности. В 2001 году Американской ассоциацией сердца были даны критерии диагностики метаболического синдрома в том объеме, в котором мы их знаем и сейчас. Сюда входят и абдоминальное ожирение, которое характеризуется отложением жира в клетчатке передней брюшной стенки и висцеральных органов, и возрастание уровня триглицеридов, наиболее модифицированного класса липидов, и снижение антиатерогенных холестеринов и липопротеидов высокой плотности, и повышение артериального давления, и другие признаки, которые четко определены международными ассоциациями кардиологов.

Рассмотрим подробнее патогенез метаболического синдрома. При ожирении происходит гиперпродукция свободных жирных кислот, на основе которой закономерно развивается дислипидемия. Жирные кислоты первоначально вызывают гиперактивацию функции поджелудочной железы, в первую очередь — продукции инсулина, что приводит к гиперинсулинемии, а впоследствии, в результате истощения функции поджелудочной железы и формирования инсулинорезистентности, — к нарушению толерантности к глюкозе и гипергликемии. Эти процессы способствуют усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышению содержания внутриклеточного кальция, атерогенному изменению артерий и активации симпатоадреналовой системы, что ведет к появлению артериальной гипертензии.

В оценке наличия и степени ожирения наиболее прогностически значимым является такой параметр, как объем талии. У женщин абдоминальным ожирением считается окружность талии более 88 см, у мужчин — более 102 см. К сожалению, распространенность ожирения растет с каждым годом, причем патология эта все более молодеет.

Рассматривая причины метаболического синдрома у женщин старшей возрастной группы, нельзя не согласиться с гинекологами в вопросе о роли дефицита женских половых гормонов в формировании предпосылок к развитию сердечно-сосудистой патологии. Менопауза безусловно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, причем хирургическая менопауза отличается значительно более высоким уровнем кардиальной патологии, чем естественная менопауза женского организма. Если женщина в результате хирургической операции лишается яичников, то нередко сердечно-сосудистые заболевания развиваются и активно прогрессируют уже в молодом возрасте. Но в общей популяции кардиальных больных все же преобладают женщины старшей возрастной группы с климактерическими нарушениями, то есть находящиеся в периодах пременопаузы, менопаузы и постменопаузы. Дефицит уровня эстрогенов, а также относительная гиперандрогенемия влияют на уровень и соотношение липопротеидов в крови, на состояние сосудистой стенки, обмен глюкозы и систему гемостаза. Если специалисты по эндокринной кардиологии еще в 2001 году не акцентировали внимания на гипоэстрогенемии, как составляющей патогенетического каскада метаболического синдрома, то в 2003 году публикаций об этих механизмах было уже немало. Согласно нашим собственным наблюдениям, до 94% женщин после 50 лет с артериальной гипертензией имеют и другие проявления метаболического синдрома, выраженные в той или иной степени.

Кроме того, образ жизни современной женщины отличается повышенной стрессогенностью, которая неминуемо ведет к активации симпатоадреналовой системы, что способствует развитию основных звеньев метаболического синдрома. Психоэмоциональные перегрузки считаются доказанным этиологическим фактором развития гипертонии. Особенно большое значение имеют стрессовость профессиональной деятельности и низкая оценка работы женщины (как в материальном, так и в моральном плане). Отмечено, что у женщин-педагогов старше 50 лет выражены изменения липидного спектра крови и увеличения индекса массы тела по сравнению с представителями многих других специальностей, в связи с чем в несколько раз увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний (например, риск артериальной гипертензии, стенокардии, ишемических событий увеличиваются более чем в 3 раза). Нерациональное питание, высококалорийная пища вносят свою лепту в каскад обменных нарушений.

Лечение артериальной гипертензии у женщин менопаузального периода дает обычно более выраженный положительный эффект, по сравнению с терапией лиц мужского пола. Эта категория пациенток часто отличается отсутствием значительных проявлений заболевания при первичном выявлении его, и своевременное назначение адекватной терапии позволяет эффективно снизить риск поражения органов-мишеней, а в дальнейшем и риск сердечно-сосудистых катастроф. Кроме того, женщины этого возраста гораздо лучше информированы о показателях нормального и повышенного артериального давления, чем мужчины, что систематически контролируют гипертензию и своевременно корригируют нарушения. И, наконец, женщины более ответственно относятся к лечению.

Лечение метаболического синдрома должно осуществляться со всей серьезностью, и, согласно общепринятым кардиологическим канонам, каждая составляющая метаболического синдрома требует соответствующей терапии. Рекомендации по лечению метаболического синдрома изложены Европейским обществом кардиологов (август 2003 года), причем основное внимание в них было приковано к лечению артериальной гипертензии. Согласно этим рекомендациям пациенты должны получать антигипертензивные препараты для достижения целевых цифр артериального давления — 130/85 мм рт. ст.

Существуют особые требования к антигипертензивным препаратам для менопаузальных женщин. Такие препараты должны эффективно контролировать артериальное давление, снижать активность симпатической нервной системы, оказывать положительное влияние на метаболические процессы, в первую очередь — на обмен глюкозы; уменьшать задержку натрия в организме, не увеличивать венозный тонус. Особенно важно снижение активности симпатоадреналовой системы, поскольку именно за счет активности симпатической нервной системы происходит формирование артериальной гипертензии на ранних стадиях у женщин в период менопаузы.

Не следует забывать и о том, что ведущим звеном метаболического синдрома является инсулинорезистентность, поэтому все наши усилия должны быть направлены на устранение этой проблемы. Представитель нового класса антигипертензивных препаратов — агонистов I1-имидазоловых рецепторов — моксонидин (Физиотенз) обладает способностью уменьшать инсулинорезистентность. По данным литературы, индекс чувствительности к инсулину при применении моксонидина (Физиотенза) увеличивается на 21%.

Были проведены исследования, в которых сравнивались метаболические эффекты моксонидина (Физиотенза) и атенолола. Исследования эти затрагивали только женщин постменопаузального периода со средним диастолическим давлением более 95 мм рт. ст. и индексом массы тела более 25 кг/м2 поверхности тела, у которых не применялась заместительная гормональная терапия. При проведении глюкозотолерантного теста выявлено, что применение моксонидина (Физиотенза) способствует снижению уровня гликемии как натощак, так и после нагрузки глюкозой через час и через два часа, в то время как в группе женщин, применявших атенолол, изменения были статистически незначимыми. Такие же результаты дало и определение уровня инсулина, который на фоне применения моксонидина (Физиотенза) достоверно уменьшался в крови через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой, в то время как применение атенолола, наоборот, способствовало увеличению концентрации инсулина в крови, усугубляя тем самым инсулинорезистентность у этой категории женщин.

Таким образом, с помощью моксонидина (Физиотенза) возможна комплексная коррекция метаболического синдрома, поскольку данный препарат уменьшает гиперактивацию симпатоадреналовой системы, снижает инсулинорезистентность и сводит к минимуму риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Были проведены исследования, в которых показано, что в 52% случаев моксонидин (Физиотенз) можно назначать в качестве монотерапии, а в остальных случаях рационально комбинировать с другими антигипертензивными препаратами.

Пациентки с артериальной гипертензией менопаузального периода, как правило, хорошо поддаются терапии моксонидином (Физиотензом).

Важная роль в терапии сердечно-сосудистых заболеваний женщин менопаузального периода принадлежит заместительной гормональной терапии. Безусловно, гормональные препараты являются лишь необходимым подспорьем в базисном лечении, но и к этим назначениям следует относиться высокопрофессионально. Примером необдуманного назначения гестагенов может быть одна из наших пациенток, которая принимала назначенный ей медроксипрогестерона ацетат, который является одним из наиболее атерогенных гестагенов. Именно поэтому метаболический синдром у этой пациентки манифестировал в виде выраженной гиперлипидемии, которая у женщины обусловлена сочетанием наследственной предрасположенности, состояния менопаузы и назначения атерогенного гестагена. В результате мы были вынуждены назначить данной пациентке антилипидемическую терапию статинами. Кроме того, данная пациентка получает антигипертензивную терапию моксонидином (Физиотензом). Наблюдение за пациенткой проводилось в течение года и продолжается до сегодняшнего момента. Предварительные результаты говорят об эффективности назначенной терапии.

Вообще следует сказать, что любые кардиологические исследования с разграничением пациентов по полу не совсем адекватно поддаются оценке, поскольку существуют определенные критерии, для которых обычным требованием является смешанная группа пациентов. Но, оценивая приблизительно, можно сказать, что выраженность проявлений метаболического синдрома и степень риска кардиальной патологии у мужчин четко коррелирует со степенью абдоминального ожирения, в то время как у женщин — с наличием менопаузы, то есть с уровнем эстрогенов в крови. Женщины пременопаузального периода реже страдают абдоминальным ожирением, что, видимо, объясняется сохраненным уровнем эстрогенов, в то время как в менопаузальном периоде абдоминальное ожирение прогрессивно нарастает, способствуя формированию всего комплекса метаболического синдрома. Препаратом выбора лечения кардиальной патологии, возникающей на фоне менопаузального метаболического синдрома, является антигипертензивный препарат, уменьшающий проявления гиперактивации симпатоадреналовой системы и инсулинорезистентность.

Вопрос: Показано ли назначение β-адреноблокаторов у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом и артериальной гипертензией?

Проф. Е.И. Митченко: Как мы уже говорили гиперактивность симпатической нервной системы на начальных стадиях формирования артериальной гипертензии у женщин в период менопаузы является ведущим механизмом, с целью снижения активности симпатической нервной системы β-адреноблокаторы традиционно использовались для лечения артериальной гипертензии у женщин в менопаузе. Но, безусловно, показаны не все группы β-адреноблокаторов, а только лишь кардиоселективные, то есть те, которые оказывают минимальное отрицательное влияние на углеводный обмен.

Углубленное изучение проблемы метаболических нарушений в период менопаузы, а также данные сравнительных исследований влияния β-адреноблокатора атенолола и агониста I1-имидазоловых рецепторов моксонидина (Физиотенза) на метаболические показатели доказали выраженное преимущество моксонидина, что дает нам новые возможности в достижении контроля артериального давления и метаболических показателей у этой категории пациенток.

Вопрос: Применяете ли вы статины при менопаузальном метаболическом синдроме?

Проф. Е.И. Митченко: Да, безусловно, статины применяются при гиперлипидемии. Еще раз хотелось бы обратить ваше внимание, что наличие у пациента любого из компонентов метаболического синдрома требует соответствующей коррекции. Особенно хороший эффект показало комбинированное применение статинов, Физиотенза и гипотиазида.

Проф. Л.Г. Воронков: Каким должно быть сотрудничество гинеколога и кардиолога на практике?

Проф. Е.И. Митченко: Это очень глубокая проблема, поскольку мы, кардиологи, очень часто забываем выяснить у пациенток наличие сопутствующей гинекологической патологии. При наличии фибромиомы матки, дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпластических процессов в эндометрии очень часто используются гестагены. В этом случае применение гормонов подразумевает не заместительную гормональную терапию, когда мы боремся за качество жизни, а корригирующую терапию, когда речь идет о сохранении здоровья и жизни пациентки. Применение гестагенов — распространенная практика в гинекологии.

В то же время гинекологи недостаточно уделяют внимания общему состоянию женщины, не обращают внимания на множество важных факторов риска. И если каждая больная будет внимательно обследована гинекологом на предмет наличия артериальной гипертензии и других факторов риска сердечно-сосудистой патологии, то применение гормональных препаратов в случае хотя одного из факторов риска будет требовать консультации кардиолога или терапевта для максимально рациональной коррекции метаболических нарушений.

Кроме того, следует акцентировать внимание гинекологов на рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов, последняя редакция которых была в феврале этого года. В них говорится о том, что необходимость назначения заместительной гормональной терапии при наличии метаболического синдрома ни в коем случае не подразумевает отмены базисного лечения — антигипертензивных препаратов, антигиперлипидемических и других.

На сегодняшний день все наши усилия направлены на то, чтобы как можно активнее сотрудничать с гинекологами. И уже налажен хороший контакт с отделением эндокринной патологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии мы проводим научные исследования, которые помогут более эффективно бороться с менопаузальным метаболическим синдромом.

Проф. Л.Г. Воронков: Городское общество кардиологов крайне признательно профессорам Т.Ф. Татарчук и Е.И. Митченко за глубокие и интересные доклады. Не сомневаюсь, что аудитория убедилась в прекрасных результатах продуктивного сотрудничества двух различных специалистов, которое, как мы надеемся, будет продолжаться со взаимным обогащением кардиологии и эндокринной гинекологии и максимальным успехом в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. К участию в наших последующих заседаниях мы будем привлекать смежных специалистов, чтобы как можно более эффективно работать во всех направлениях.