Прошлое несовершенно — дело за будущим
VI Европейский конгресс по менопаузе

24-28 мая 2003 года в Бухаресте состоялся VI Европейский конгресс по менопаузе, который организовало и провело Европейское общество по изучению менопаузы и андропаузы (European Menopause and Andropause Society, EMAS). Конгресс проходил под

24-28 мая 2003 года в Бухаресте состоялся VI Европейский конгресс по менопаузе, который организовало и провело Европейское общество по изучению менопаузы и андропаузы (European Menopause and Andropause Society, EMAS). Конгресс проходил под девизом «Прошлое несовершенно, дело — за будущим».

Приветствуя почти тысячу участников, среди которых была и делегация Украины, президент EMAS, профессор Горан Самсио сказал, что есть много «горящих» вопросов, которые требуют немедленного обсуждения. Среди них — результаты исследования WHI (Women’s Health Initiative), современные взгляды на применение препаратов комбинированной заместительной гормональной терапии, оценка ее влияния на сердечно-сосудистую систему и т.д.

Основные вопросы, которые обсуждались на конгрессе, комментируют его участники — ведущие украинские специалисты в этой области.

Заведующая отделом эндокринной патологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук

— Основные вопросы, обсуждавшиеся на EMAS, следующие:

• Проблема медикализации менопаузы и качества жизни. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость обязательного медицинского наблюдения и коррекции нарушений во время беременности. Вопрос применения медикаментов в период менопаузы долго дискутировался. В итоге международные эксперты признали необходимость разумного применения препаратов, которые существенно улучшают качество жизни женщин в менопаузе:
  • здоровый образ жизни;
  • менопауза и вес.
• Дифференцированный подход к применению гормональных препаратов и возможность использования альтернативных им, например изменяющихметаболизм гормонов в тканях.

В связи с этим была проведена презентация нового класса лекарственных средств с селективной эстрогенной активностью в тканях (STEAR — Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator), первым представителем которого является тиболон, известный нам как препарат Ливиал. Надо сказать, что выделению тиболона в новый класс препаратов для ЗГТ предшествовало тщательное изучение его механизма действия и метаболизма. Было достоверно подтверждено, что он эффективен в отношении симптомов климакса, позволяет предотвратить деструкцию костной ткани, при этом не оказывает стимулирующего влияния на молочные железы и эндометрий. Эти эффекты тиболона являются следствием активации эстрогенных рецепторов его двумя 3-ОН-метаболитами. В эндометрии образуется 4-D-метаболит данного препарата, обладающий прогестагенной активностью, а в молочных железах действие тиболона направлено на снижение локальной продукции эстрогенов. В связи с этим в этих органах не отмечается эстрогеноподобной стимуляции. Таким образом, уникальность механизма действия тиболона позволила определить его как тканеселективный регулятор эстрогенной активности.

Интересно, что создатели Ливиала не исключают возможности появленияего «братьев» — будущих членов класса STEAR. Они должны обладать не меньшей эффективностью в профилактике приливов, вагинальной атрофии и деструкции костей и не влиять на эндометрий и молочные железы.

Наряду с проблемами безопасности гормонотерапии, основными являются следующие:

• влияние эстроген-прогестероновой терапии на состояние сердечно-сосудистой системы;
• онкориски.

В контексте качества жизни зазвучала проблема сексуального благополучия женщин в менопаузе.

Доклад доктора Алессандры Грациоттин (Центр гинекологии и медицинской сексологии, Милан, Италия), темой которого стали вопросы женской сексуальности в пожилом возрасте, вызвал бурную дискуссию. Секс считается неуместным после менопаузы и представляет табу для многих женщин. Сохраняющееся половое неравноправие признает за мужчинами старше 50 лет право на сексуальное удовольствие, а сексуальность женщин этого возраста, даже несмотря на то, что они молодо выглядят, якобы нарушает общепринятые представления. Это порождает сексуальные проблемы, которые длительное время не принято было обсуждать. Как для мужчин, так и для женщин важно признать роль биологических факторов в развитии сексуальных расстройств. Это, в первую очередь, снижение продукции андрогенов и эстрогенов в постменопаузе и уменьшение эластичности мышц тазового дна, а также психоэмоциональные факторы. Единственной биологической причиной расстройства сексуального влечения у женщин в постменопаузе является недостаток биодоступного тестостерона. Экзогенное введение эстрогенов может снижать биодоступность тестостерона за счет увеличения уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Именно с этим сталкиваются врачи, когда пациентки, которым назначены эстрогенсодержащие препараты, жалуются на недостаток жизненной энергии.

На конгрессе была представлена серия исследований, показывающих, что Ливиал оказывает выраженное положительное влияние на многие аспекты сексуальности. Оно объясняется механизмом действия препарата: тиболон сочетает селективную эстрогенную активность с мягкими андрогенными эффектами 4-D-метаболита в ЦНС.

Нужно отметить, что для многих женщин потеря сексуального влечения является стрессовым состоянием, которое зачастую приводит к психоэмоциональным нарушениям. Это требует внимания клинициста, который сегодня имеет все возможности значительно повлиять на качество жизни и сексуальное благополучие женщины.

Беседу продолжает заведующая отделом онкологии Института экспериментальной патологии, онкологии и радиологии НАН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Воробьева.

— Еще одним направлением работы конгресса было обсуждение влияния различных режимов терапии на состояние молочных желез, в том числе оценка повышения плотности тканей молочной железы, что следует считать побочным эффектом терапии эстрогенами и прогестагенами. Много внимания этому вопросу было уделено при оценке результатов исследования WHI. Участники проекта сообщили, что увеличение плотности молочной железы, вызываемое конъюгированными эстрогенами в сочетании с медроксипрогестерон ацетатом (КЭ/МПА), может способствовать гиподиагностике рака молочной железы.

Некоторые виды терапии в менопаузе, особенно непрерывная комбинированная эстроген-прогестагенная терапия (ЭПТ), значительно повышают плотность молочных желез. Для врача-практика важно знать влияние каждого из возможных терапевтических режимов и учитывать это при выборе препарата и длительности лечения. В этой связи определенный интерес представляют результаты рандомизированного контролируемого плацебо исследования, проведенного в клинике Karolinska Hospital (Стокгольм, Швеция), в котором сравнивались непрерывная комбинированная гормональная терапия и применение тиболона. Через шесть месяцев лечения у 46-50% женщин из числа получавших ЭПТ отмечено повышение плотности молочной железы по сравнению с пациентками контрольной группы, тогда как при терапии тиболоном оно наблюдалось лишь у 2-6% (в зависимости от метода определения плотности). Эти результаты коррелируют с данными других многочисленных исследований. В связи с этим важно отметить, что, хотя маммография представляет собой информативный метод выявления рака молочной железы на доклинической стадии, повышение плотности тканей может снижать его чувствительность. Но ведь очень важно распознать рак как можно раньше!

Продолжается работа по поиску новых возможностей в терапии рака молочной железы. На конгрессе был представлен проект нового метода, приводящего к запуску апоптоза, то есть программируемой смерти клеток. Данный метод может стать более результативным, чем простое торможение пролиферации клеток, так как рост опухоли регулируется не только скоростью деления опухолевых клеток, но и в большей степени скоростью их гибели.

В связи с тем, что рак молочной железы поражает, в первую очередь, женщин в постменопаузе, и многие из препаратов, использующихся для его лечения, например тамоксифен, способствуют усугублению имеющихся симптомов климакса, возникает потребность в препарате, который был бы эффективным в отношении подобных проявлений и безопасным для больных раком молочной железы.

На сегодняшний день Ливиал (тиболон) изучается как возможное средство для коррекции симптомов климакса у женщин с раком молочной железы. Исследование, проводимое с целью изучения безопасности и эффективности тиболона у этой категории пациентов, названо LIBERATE. Оно включает рекордное (для такого рода исследований) количество женщин — 2600. Предпосылкой к его проведению послужили данные о том, что тиболон in vitro способен усиливать апоптоз опухолевых клеток молочной железы (G. H. Deckers, G. Aaslt, E. Cremers et al., 2002; H. J. Kloosterboer, Schoonen WGEJ, GH Deckers, JGM. Klijn, 1994; G. Chetriteet al., 1997).

Надо сказать, что тиболон сейчас изучается в большом количестве мультицентровых рандомизованных исследований, что связано с высокой потребностью врачей в альтернативной терапии.

Кроме вышеперечисленных проблем, на конгрессе обсуждались и другие вопросы, связанные с климактерием.

Говорит директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк.

— Профилактика остеопороза и поздних метаболических нарушений занимает важное место в терапии климактерических расстройств и поэтому достаточно полно эти вопросы освещались на конгрессе в Бухаресте.

Одна из основных причин применения комбинированной эстроген — прогестагеновой терапии (ЭПТ) в менопаузе — ее положительное влияние на костную массу. В общем, такое влияние обусловлено рядом причин, основной из которых является угнетение эстрогенами резорбции костной ткани. Однако наличие побочных эффектов при применении ЭПТ ограничивает ее длительное применение. Подобно эстрогенам, тиболон угнетает маркеры костной резорбции. Тиболон предотвращает потерю костной массы и увеличивает минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у женщин в раннем и позднем постменопаузальном периоде. На конгрессе были представлены данные в отношении увеличения МПКТ у женщин с установленным остеопорозом в постменопаузе при длительном приеме тиболона. Результаты наших исследований в этом отношении полностью согласуются с международными данными. По всей видимости, тиболон является препаратом первого выбора в лечении и профилактике климактерических расстройств и остеопороза у женщин в постменопаузе.

Особый интерес представляют собой результаты исследования OPAL (Osteoporosis Prevention and Arterial Effects of tibolone) — профилактика остеопороза и влияние тиболона на артерии. Оно представляет собой трехгодичное изучение профилактики остеопороза, а также оценку влияния такой терапии в менопаузе на артерии с помощью двукратного измерения толщины интимы-медии сонных артерий. Этот показатель широко используется как маркер субклинического атеросклероза и считается прогностическим фактором для нарушения проходимости артерий.

В исследование было включено 866 здоровых женщин в постменопаузе, средний возраст которых составил 59 лет. Участницы были рандомизированы по группам. Пациентки первой группы получали тиболон в дозе 2,5 мг, второй — 0,625 мг КЛЭ и 2,5 мг МПА, а третьей — плацебо. Результаты этого исследования являются весьма обнадеживающими, поскольку подтверждают имеющиеся данные о том, что тиболон не вызывает развития атеросклероза, хотя в некоторой мере может снижать концентрацию липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови. Предполагается, что раннее увеличение частоты инфарктов миокарда, отмеченное в исследовании WHI, является результатом индукции тромбоза комбинацией КЛЭ/МПА. Тиболон влияет на систему гемостаза иным образом, усиливает фибринолиз.

Надо сказать, что влияние эстроген-прогестагеновой терапии на сердечно-сосудистую систему очень сильно зависит от дозы и вида гормонов. Несмотря на данные последних исследований, посвященных изучению влияния ЗГТ на сердечно-сосудистую систему, еще далеко до окончательного решения, необходима дальнейшая оценка полученных результатов.

Профессор Клеменс фон Шаки (Мюнхенский университет, Германия) представил аудитории анализ имеющихся данных частоты тромбозов и эмболий легочной артерии при гормональной терапии. В итоге, профессор пришел к следующему выводу: «Результаты всех проведенных исследований показывают, что увеличение частоты тромбозов и эмболий легочной артерии часто наблюдают у женщин, принимающих различные виды эстрогенов и прогестинов в пре- и постменопаузе».

В своем выступлении представитель компании Organon International Inc, д-р Франс Хелмонд (Роузлэнд, США) сделал обзор клинических данных по Ливиалу. Он сказал: «Увеличение относительного риска венозной тромбэмболии в 2-3 раза при эстрогенной терапии не наблюдают при лечении тиболоном.» Эта находка согласуется с эффектами, оказываемыми тиболоном на гемостатические параметры. Результаты клинических исследований показали, что тиболон вызывает сдвиг в системе гемостаза в большей степени в сторону фибринолиза и тем самым не оказывает отрицательного влияния на свертывание крови. Сбор данных по программе клинических исследований Ливиала, включающей более 10 000 женщин, дополнит имеющуюся информацию.

На конгрессе большое внимание уделялось вопросам применения фитоэстрогенов в коррекции климактерических нарушений, а также роли комплексного подхода и индивидуализации в терапии климактерического синдрома.

Читайте также

Симптомы климакса – проблема элегантного возраста ЗГТ: дискуссионные вопросы Климакс и остеопороз – как не споткнуться на ступеньке Климакс у мужчин