Тивикей инструкция, аналоги и состав

Показания:	Тівікей показаний в комбінації з іншими антиретровірусними лікарськими засобами для лікування дорослих та дітей віком від 12 років, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).
Форма випуска:	Таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 50 мг № 30, № 90 у флаконах
Производитель, страна:	Глаксо Веллком С.А. (виробник для пакування та випуску серії)/Глаксо Оперейшнс ЮК Лімітед (виробник нерозфасованої продукції), Іспанія/Велика Британія
Действующее вещества:	1 таблетка містить 50 мг долутегравіру у формі долутегравіру натрію
МНН:	Dolutegravir - Долутегравир
Регистрация:	UA/14146/01/01з 29.12.2014 по 29.12.2019. Приказ 77 від 09.02.2016
Код АТХ:	J Противомикробные препараты для системного применения J05 Противовирусные препараты для системного применения J05A Противовирусные препараты прямого действия J05AX Прочие противовирусные препараты

Склад:

діюча речовина: долутегравір;

1 таблетка містить 50 мг долутегравіру у формі долутегравіру натрію;

допоміжні речовини: маніт (E 421), целюлоза мікрокристалічна, повідон К29/32, натрію стеарилфумарат, натрію крохмальгліколят;

оболонка таблетки: Opadry® ІІ жовтий 85F92461.

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: жовті, круглі, двояковипуклі таблетки з маркуванням «SV 572» з однієї сторони та «50» – з іншої сторони.

Фармакотерапевтична група. Противірусні засоби для системного застосування. Противірусні засоби прямої дії. Інші противірусні засоби. Код ATХ J05A X12.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії.

Долутегравір пригнічує ВІЛ-інтегразу, зв’язуючись з активним центром ферменту інтегрази і блокуючи етап інтеграції ретровірусної дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), який є основним для циклу реплікації вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ).

Противірусна дія в комбінації з іншими противірусними препаратами.

Не відмічалося жодного антагоністичного ефекту in vitro при застосуванні долутегравіру з іншими досліджуваними антиретровірусними препаратами: ставудином, абакавіром, ефавіренцом, невірапіном, лопінавіром, ампренавіром, енфувіртидом, маравіроком та ралтегравіром. До того ж, не відмічалося жодних антагоністичних ефектів для долутегравіру та адефовіру, а рибавірин не справляв видимого впливу на дію долутегравіру.

Резистентність.

Резистентність in vitro.

Для дослідження розвитку резистентності in vitro застосовувалися серійні посіви. При використанні лабораторного штаму ВІЛ III під час посіву протягом 112 днів мутації з’являлися повільно, із замінами в положеннях S153Y та F, призводячи до максимальної зміни чутливості, яка дорівнює 4 (діапазон 2-4). Ці мутації не відмічалися у пацієнтів, які отримували долутегравір під час клінічних досліджень. У штама NL432 були відмічені мутації E92Q (FC 3) та G193E (а також FC 3). Мутація E92Q була у пацієнтів з попередньо існуючою резистентністю до ралтегравіру, які після цього отримували долутегравір (кваліфіковано як вторинну мутацію для долутегравіру).

В подальших експериментах із залученням культур підтипу В мутація R263K відмічалася у всіх п’яти культурах (через 20 тижнів і пізніше). В підтипі культур C (n=2) та A/G (n=2) заміна інтегрази R263K була відмічена в одній культурі, а G118R – в двох культурах. Про мутацію R263K повідомлялося у двох пацієнтів, які отримували антиретровірусну терапію і не отримували інгібітори інтегрази (INI) з підтипами В та С, але без впливу на чутливість до долутегравіру in vitro. Мутація G118R знижувала чутливість до долутегравіру в сайт-направлених мутантах (FC 10), але не виявлялася у пацієнтів, які отримували долутегравір в програмі фази ІІІ.

Первинні мутації для ралтегравіру/елвітегравіру (Q148H/R/K, N155H, Y143R/H/C, E92Q та T66I) не впливали на in vitro чутливість до долутегравіру як окремі мутації. Якщо мутації, що були кваліфіковані як вторинні, асоційовані з інгібітором інтегрази (для ралтегравіру/елвітегравіру), додавалися до цих первинних мутацій в експерименті з сайт-направленими мутантами, чутливість до долутегравіру залишалася незміненою (FC < 2 проти «дикого» типу вірусу), за винятком випадків мутацій Q148, при яких у комбінаціях з відомими вторинними мутаціями спостерігався показник FC на рівні 5-10 або вище. Вплив Q148-мутацій (H/R/K) також був підтверджений в експериментах з посівами сайт-направлених мутантів. В серійному посіві зі штамом NL432, починаючи з сайт-направлених мутантів, приховуючи мутації N155H або E92Q, резистентності не спостерігалося (значення FC не змінювалося, залишаючись близьким до 1). З іншого боку, починаючи з сайт-направлених мутантів, що приховують мутацію Q148H (FC 1), відмічалося різноманіття вторинних мутацій з подальшим збільшенням показника FC до значень > 10.

Клінічно значиме значення фенотипу (FC проти «дикого» типу вірусу) не визначалося; генотипічна резистентність була кращим прогностичним показником результату.

705 культур, резистентних до ралтегравіру, були проаналізовані щодо чутливості до долутегравіру. Долутегравір мав показник FC ≤ 10 у 94% з 705 клінічних культур.

Резистентність in vivo.

У пацієнтів, які раніше не лікувалися і отримували долутегравір в поєднанні з двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (NRTI) в фазі IIb та фазі III, не відмічалося виникнення резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази або до препаратів класу NRTI (n=1118, спостереження протягом 48-96 тижнів).

У пацієнтів з попередньою невдалою терапією, які не отримували препаратів класу інгібіторів інтегрази (дослідження SAILING), заміни інгібітору інтегрази відмічалися у 4 із 354 пацієнтів (спостереження протягом 48 тижнів), які отримували долутегравір в комбінації з фоновим режимом (ФР), обраним дослідником. З цих чотирьох пацієнтів двоє мали унікальну заміну інтегрази R263K з максимальним показником FC 1,93, у одного пацієнта була поліморфна заміна інтегрази V151V/I з максимальним показником FC 0,92 та у ще одного пацієнта були попередньо існуючі мутації інтегрази, при чому вважалося, що він раніше вже отримував інгібітори інтегрази або був інфікований вірусом, резистентним до інгібіторів інтегрази. Мутація R263K також була виділена in vitro (див. вище).

За наявності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази (дослідження VIKING-3) на 24 тижні у 32 пацієнтів (усі вони отримували долутегравір у дозі 50 мг два рази на добу + оптимізовані фонові препарати) з вірусологічною неефективністю, визначеною протоколом (PDVF), були виділені такі мутації з парними генотипами: L74L/M (n=1), E92Q (n=2), T97A (n=9), E138K/A/T (n=8), G140S (n=2), Y143H (n=1), S147G (n=1), Q148H/K/R (n=4), N155H (n=1) та E157E/Q (n=1). Резистентність до інгібіторів інтегрази, яка виникла протягом лікування, зазвичай з’являється у пацієнтів з мутацією Q148 в анамнезі (основний рівень або історичний контроль). В п’яти інших пацієнтів з PDVF між 24 та 28 тижнями, а також у 2 з цих п’яти зафіксовано мутації, які виникли протягом лікування. Мутації, які виникли протягом лікування, або комбінації мутацій: L74I (n=1), N155H (n=2).

Вплив на електрокардіограму.

При застосуванні дози, яка перевищувала рекомендовану дозу долутегравіру приблизно втричі, ніякого впливу на інтервал QT не відмічалося.

Клінічна ефективність та безпека.

Пацієнти, які раніше не отримували лікування

Ефективність долутегравіру для ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які раніше не отримували лікування, базується на аналізі даних, отриманих протягом 96 тижнів, з двох рандомізованих міжнародних подвійних сліпих досліджень, які контролювалися за діючою речовиною (SPRING-2 (ING113086) та SINGLE [ING114467]), а також підтримано даними з 48-тижневого відкритого рандомізованого активноконтрольованого дослідження FLAMINGO (ING114915).

В дослідженні SPRING-2 було рандомізовано 822 дорослі пацієнти, які отримали щонайменше одну дозу долутегравіру 50 мг один раз на добу або ралтегравіру (RAL) 400 мг два рази на добу. Обидва препарати застосовувалися з ABC/3TC або TDF/FTC. Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 36 років, 14% пацієнтів були жіночої статі, 15% - представниками не європеоїдної раси, 11% пацієнтів були одночасно інфіковані вірусом гепатиту В та/або С і 2% належали до класу С за класифікацією CDC (Центру профілактики і контролю за захворюваннями США). Ці характеристики були аналогічними у групах лікування.

В дослідженні SINGLE було рандомізовано 833 пацієнти, які отримали щонайменше одну дозу долутегравіру в 50 мг один раз на добу з фіксованою комбінацією абакавіру-ламівудину (DTG + ABC/3TC) або які отримували фіксовану комбінацію ефавіренцу-тенофовіру-емтрицитабіну (EFV/TDF/FTC). Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 35 років, 16% пацієнтів були жіночої статі, 32% - представниками не європеоїдної раси, 7% пацієнтів були одночасно інфіковані вірусом гепатиту С, і 4% належали до класу С за класифікацією CDC. Ці характеристики були аналогічними у групах лікування.

Первинні кінцеві точки та інші результати SPRING-2 та SINGLE, отримані через 48 тижнів (включаючи результати за основними вихідними незалежними змінними), показано в таблиці 1.

Таблиця 1

Відповідь пацієнтів на лікування в дослідженні SPRING-2 та SINGLE через 48 тижнів (Snepshot алгоритм, < 50 копій/мл)

Групи пацієнтів за ознаками	SPRING-2		SINGLE
Групи пацієнтів за ознаками	50 мг долутергаві-ру один раз на добу + 2 NRTI N = 411	RAL 400 мг два рази на добу + 2 NRTI N = 411	50 мг долутергаві-ру + ABC/3TC один раз на добу N = 414	EFV/TDF/FTC один раз на добу N = 419
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл	88%	85%	88%	81%
Різниця між групами порівняння *	2,5% (95% ДІ: -2,2%; 7,1%)		7,4% (95% ДІ: 2,5%; 12,3%)
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл з основними змінними
Відсутність вірусологічної реакції†	5%	8%	5%	6%

Початкове вірусне навантаження (копій/мл)
від 200 до < 350	128/144 (89%)	118/139 (85%)	143/163 (88%)	126/159 (79%)
³ 350	190/212 (90%)	199/222 (90%)	176/194 (91%)	164/198 (83%)
£ 100000	267/297 (90%)	264/295 (89%)	253/280 (90%)	238/288 (83%)
> 100000	94/114 (82%)	87/116 (75%)	111/134 (83%)	100/131 (76%)
Фонова терапія NRTI
ABC/3TC	145/169 (86%)	142/164 (87%)	Н/Д (немає даних)	Н/Д
TDF/FTC	216/242 (89%)	209/247 (85%)	Н/Д	Н/Д
Стать
Чоловіча	308/348 (89%)	305/355 (86%)	307/347 (88%)	291/356 (82%)
Жіноча	53/63 (84%)	46/56 (82%)	57/67 (85%)	47/63 (75%)
Раса
Європеоїдна	306/346 (88%)	301/352 (86%)	255/284 (90%)	238 /285 (84%)
Інші	55/65 (85%)	50/59 (85%)	109/130 (84%)	99/133 (74%)
Вік (років)
< 50	324/370 (88%)	312/365 (85%)	319/361 (88%)	302/375 (81%)
³ 50	37/41 (90%)	39/46 (85%)	45/53 (85%)	36/44 (82%)
Середня зміна показника CD4+ від вихідного рівня	230	230	246‡	187‡
* Урівноважено для вихідних факторів стратифікації. † Включає пацієнтів, які змінили ФР на новий клас препаратів або змінили ФР, не дозволений протоколом, або у зв’язку з відсутністю ефективності до 48 тижня (лише для дослідження SPRING-2), а також пацієнтів, які припинили лікування до 48 тижня у зв’язку з відсутністю або втратою ефективності і пацієнтів, які мали ³ 50 копій у 48-тижневому вікні. ‡ Урівноважена середня різниця між групами лікування була статистично достовірною (p < 0,001).

Долутергавір на 48-му тижні не поступався ралтегравіру, і в дослідженні SINGLE долутегравір + ABC/3TC перевершував ефавіренц/TDF/FTC (р=0,003), див. таблицю 3. В дослідженні SINGLE середній час до появи супресії вірусу був коротший при лікуванні пацієнтів долутегравіром (28 проти 84 днів, р < 0,0001, аналіз був попередньо визначений і з поправкою на множинність).

На 96-му тижні, результати узгоджуються з отриманими на 48-му тижні. Долутергавір в дослідженні SPRING-2 не поступався ралтегравіру (супресія вірусу в 81% проти 76% пацієнтів), і з середньою зміною кількості CD4-лімфоцитів 276 проти 264 клітин/мм³ відповідно. В дослідженні SINGLE долутергавір + ABC/3TC ще перевершував EFV/TDF/FTC (супресія вірусу в 80% проти 72%, різниця лікування 8,0% (2,3, проти 13,8), р=0,006), і з середньою зміною кількості CD4-лімфоцитів 325 проти 281 клітин/мм³ відповідно.

У відкритому рандомізованому і активноконтрольованому дослідженні FLAMINGO (ING114915) 484 ВІЛ-1-інфікованих дорослих пацієнтів без антиретровірусної терапії отримали одну дозу або долутегравіру - 50 мг один раз на день (n=242) або дарунавіру/ритонавіру (DRV/r) 800 мг/100 мг один раз на день (n=242), в обох випадках з введенням або ABC/3TC, або TDF/FTC. З початку середній вік пацієнтів становив 34 роки, 15% становили жінки, 28% представники не європеоїдної раси, 10% були інфіковані гепатитом В з сумісною або ізольованою інфекцією гепатиту С і 3% належали до класу С згідно з CDC; ці характеристики були схожі у групах лікування. Вірусологічна супресія (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл) в групі долутергавіру (90%) була вища за супресію в DRV/r групі (83%) на 48-му тижні досліждення. Скоригована різниця в пропорції та 95% ДІ становили 7,1% (0,9, 13,2), р=0,025.

Резизтентність, яка виникла протягом лікування у раніше не лікованих пацієнтів

Через 96 тижнів у SPRING-2 та SINGLE дослідженнях і через 48 тижнів терапії в дослідженні FLAMINGO жодного випадку резистентності, яка виникла протягом лікування, до ферментів класів інтегрази або NRTI не було помічено при застосуванні долутегравіру. Для порівняння, таку ж саме відсутність резистентності було зафіксовано в результаті лікування у пацієнтів, які отримували дарунавір/r в дослідженні FLAMINGO. В дослідженні SPRING-2, у чотирьох пацієнтів, що отримували ралтегравір, не зафіксували жодної з великих NRTI-мутацій та зафіксували одну мутацію з резистентністю до ралтегравіру; в досліджені SINGLE у шістьох пацієнтів з лікуванням EFV/TDF/FTC не відмічено мутацій, пов'язаних з резистентністю до ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (NNRTI), і у одного виникла основна NRTI-мутація.

Пацієнти з попереднім неефективним лікуванням, які не отримували препаратів класу інгібіторів інтегрази

В міжнародному багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні SAILING (ING111762) 719 ВІЛ-інфікованих дорослих пацієнтів, які раніше отримували антиретровірусну терапію (АРТ), були рандомізовані для отримання долутеглавіру в дозі 50 мг один раз на добу або ралтегравіру в дозі 400 мг два рази на добу з фоновим режимом, обраним дослідником, який міг включати до 2 препаратів (включаючи щонайменше один повністю активний препарат). Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 43 роки, 32% пацієнтів були жіночої статі, 50% - представниками не європеоїдної раси, 16% були одночасно інфіковані вірусом гепатиту В та/або С і 46% належали до класу С за класифікацією CDC. Всі пацієнти мали резистентність до щонайменше двох класів препаратів АРТ, а 49% пацієнтів на початку мали резистентність до 3 класів препаратів АРТ.

Результати дослідження SAILING, отримані через 48 тижнів (включаючи результати за основними вихідними змінними), показано в таблиці 2.

Таблиця 2

Відповідь пацієнтів на лікування в дослідженні SAILING через 48 тижнів

(Snepshot алгоритм, < 50 копій/мл)

Групи пацієнтів за ознаками	50 мг долутегравіру один раз на добу + ФР N=354^§	RAL 400 мг два рази на добу + ФР N=361^§
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл	71%	64%
Різниця між групами лікування‡	7,4% (95% ДІ: 0,7%, 14,2%)
Відсутність вірусологічної реакції	20%	28%
РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл з вихідними перемінними
Вихідне вірусне навантаження (копій/мл)
£ 50000 копій/мл	186/249 (75%)	180/254 (71%)
> 50000 копій/мл	65/105 (62%)	50/107 (47%)
Вихідний показник CD4+ (клітин/мм³)
< 50	33/62 (53%)	30/59 (51%)
від 50 до < 200	77/111 (69%)	76/125 (61%)
від 200 до < 350	64/82 (78%)	53/79 (67%)
³ 350	77/99 (78%)	71/98 (73%)
Фоновий режим
Генотипічний індекс чутливості* <2	155/216 (72%)	129/192 (67%)
Генотипічний індекс чутливості* =2	96/138 (70%)	101/169 (60%)
Застосування DRV (дарунавір) у фоновому режимі
Без застосування DRV	50/72 (69%)	54/77 (70%)
Застосування DRV з мутаціями інтегрази	201/282 (71%)	176/284 (62%)
Стать
Чоловіча	172/247 (70%)	156/238 (66%)
Жіноча	79/107 (74%)	74/123 (60%)
Раса
Європеоїдна	133/178 (75%)	125/175 (71%)
Інші	118/175 (67%)	105/185 (57%)
Вік (роки)
< 50	196/269 (73%)	172/277 (62%)
³ 50	55/85 (65%)	58/84 (69%)
Підтип ВІЛ
Група B	173/241 (72%)	159/246 (65%)
Група C	34/55 (62%)	29/48 (60%)
Інші†	43/57 (75%)	42/67 (63%)
Середнє збільшення CD4+ T-лімфоцитів (клітин/мм³)	162	153
‡ Урівноважено для вихідних факторів стратифікації. ^§ 4 пацієнта були виключені з аналізу ефективності у зв’язку з відсутністю розбіжностей в даних в одному дослідницькому центрі. * Генотипічний індекс чутливості (GSS) визначався як загальна кількість класів. препаратів АРТ у ФР, до яких вірусні культури пацієнта показали чутливість на початку дослідження, на основі випробування генотипічної резистентності. † Інші групи включали комплекс (43), F1 (32), A1 (18), BF (14), всі інші < 10.

В дослідженні SAILING, на 48 тижні, супресія вірусемії (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл) в групі Тівікею (71%) була статистично більшою (p=0,03) у порівнянні з групою ралтегравіру (64%).

У статистично меншої кількості пацієнтів відмічалося неефективне лікування, пов’язане з виникненням резистентності до Тівікею в процесі лікування (4/354, 1%), ніж до ралтегравіру (17/361, 5%) (p=0,003) (для отримання детальної інформації див. підрозділ «Резистентність in vivo»).

Пацієнти з попереднім неефективним лікуванням, яке включало застосування інгібітору інтегрази (та наявність резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази)

В багатоцентровому відкритому дослідженні VIKING-3 з однією групою (ING112574) дорослі пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, які раніше отримували антиретровірусну терапію (АРТ) і мали неефективну вірусологічну реакцію, а також резистентність до ралтегравіру та/або елвітегравіру на даний момент або в анамнезі, отримували Тівікей в дозі 50 мг два рази на добу з фоновим режимом протягом 7 днів, який на даний момент був неефективним, але фонова АРТ була оптимізована з 8-го дня. Дослідження включало 183 пацієнти, 133 з яких мали резистентність до INI під час скринінгу і 50 мали докази резистентності в анамнезі (але її не було на момент скринінгу). Ралтегравір/елвітегравір був частиною неефективного на даний момент режиму лікування у 98 із 183 пацієнтів (частина попереднього неефективного лікування у інших). Вихідні дані пацієнтів були такими: середній вік становив 48 років, 23% пацієнтів були жіночої статі, 29% – не європеоїдної раси, а 20% пацієнтів були одночасно інфіковані вірусом гепатиту В та/або С. Середній вихідний показник кількості CD4+ Т-лімфоцитів становив 140 клітин/мм³, середня тривалість попередньої АРТ – 14 років, і 56% пацієнтів відносилися до класу С за класифікацією CDC. На початку дослідження пацієнти демонстрували мультирезистентність до таких класів препаратів АРТ: 79% мали резистентність до ≥ 2 NRTI, 75% – до ≥ 1 NNRTI, і 71% – мали ≥ 2 основних мутацій, пов’язаних з резистентністю до PI; 62% мали не R5 вірус.

Середнє відхилення РНК ВІЛ від вихідного рівня на 8 день (первинна кінцева точка) склало -1,4log₁₀ копій/мл (95% ДІ -1,3 – -1,5log₁₀, p<0,001). Реакція пов’язувалася з вихідним шляхом мутацій INI, як показано в таблиці 3.

Таблиця 3

Вірусологічна відповідь (8-й день) через 7 днів функціональної монотерапії пацієнтів, в яких RAL/EVG був частиною неефективного на даний момент режиму лікування, дослідження VIKING 3

Вихідні параметри	DTG 50 мг два рази на добу N = 88*
Вихідні параметри	N	Середній показник (СВ) РНК ВІЛ-1 в плазмі log₁₀ копій/мл	Середнє значення
Отримана група мутації інтегрази на початку дослідження з триваючим застосуванням RAL/EVG
Первинна мутація, інша ніж Q148 148H/K/R^a	48	-1,59 (0,47)	-1,64
Q148+1 вторинна мутація^b	26	-1,14 (0,61)	-1,08
Q148+³ 2 вторинна мутація^b	14	-0,75 (0,84)	-0,45
^* З 98-ми пацієнтів на RAL/EVG як частини дійсного режиму невдачі 88-м мали первинні INI мутації, які можна виявити, на початку лікування та на 8-й день отримання плазми ВІЛ РНКдля оцінки. ^a Включаючи первинні мутації резистентності інтегрази N155H, Y143C/H/R, T66A, E92Q. ^b Вторинні мутації G140A/C/S, E138A/K/T, L74I.

У пацієнтів без первинних мутацій, визначених на початку дослідження (N=60) (тобто RAL/EVG не є частиною неефективної на даний момент терапії), відмічалося зменшення вірусного навантаження (1,63 log₁₀ копій/мл на 8-й день).

Після фази функціональної монотерапії пацієнти мали можливість повторно оптимізувати фоновий режим, якщо це було можливо. Загальна частота відповіді через 24 тижні лікування склала 69% (126/183), вона в цілому продовжувала підтримуватися через 48-м тижнів - 116/183 (63%) пацієнтів з РНК ВІЛ-1 <50 копій/мл (ITT-E, алгоритм Snapshot). При виключенні пацієнтів, які припинили терапію з причин її неефективності, і пацієнтів з основними відхиленнями від протоколу (неправильне дозування долутегравіру, застосування заборонених препаратів), так звана «популяція вірусологічної відповіді» (VО-популяція), відповідна частота відповіді склала 75% (120/161, 24-й тиждень) і 69% (111/160, 48-й тиждень).

Реакція була слабшою, якщо мутація Q148 була представлена на початку, а особливо – в присутності ≥ 2 вторинних мутацій (таблиця 4). Загальний фенотипічний індекс чутливості (OSS) оптимізованого фонового режиму (ОФР) лікування не був пов’язаний з реакцією ні на 24-му тижні, ні на 48-тижні.

Таблиця 4

Відповідь на лікування за вихідною резистентністю, VIKING-3.Популяція VO (РНК ВІЛ-1 < 50 копій/мл, алгоритм Snapshot)

Група мутації інтегрази	Тиждень 24 (N=161)					Тиждень 48 (N=160)
Група мутації інтегрази	OSS = 0	OSS = 1	OSS = 2	OSS > 2	Загалом	Загалом
Первинна мутація інтегрази відсутня¹	2/2 (100%)	15/20 (75%)	19/21 (90%)	9/12 (75%)	45/55 (82%)	38/55 (69%)
Первинна мутація інша ніж Q148H/K/R ²	2/2 (100%)	20/20 (100%)	21/27 (78%)	8/10 (80%)	51/59 (86%)	50/58 (86%)
Вторинна мутація Q148 + 1³	2/2 (100%)	8/12 (67%)	10/17 (59%)	-	20/31 (65%)	19/31 (61%)
Q148 + ≥ 2 вторинних мутацій³	1/2 (50%)	2/11 (18%)	1/3 (33%)	-	4/16 (25%)	4/16 (25%)
¹ Лише доказ резистентності до інгібіторів інтегрази в анамнезі або фенотипічно. ² N155H, Y143C/H/R, T66A, E92Q. ³ G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. OSS: комбінована генотипічна і фенотипічна резистентність (загальна оцінка Monogram Biosciences).

На основі отриманих даних для дослідження VIKING-3 середній показник зміни кількості CD4+ T-лімфоцитів від вихідного рівня становив 61 клітину/мм³ на 24-му тижні та 110 клітин/мм³ на 48-му тижні.

В подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні VIKING-4 (ING116529) 30 дорослих пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, які отримували АРТ з первинною генотипічною резистентністю до INI під час скринінгу, було рандомізовано для отримання долутегравіру в дозі 50 мг два рази на добу або плацебо та режиму неефективного на цей момент лікування протягом 7 днів з подальшою відкритою фазою, в якій всі пацієнти отримували долутегравір. Головний критерій ефективності на 8-й день показав, що долутегравір в дозуванні 50 мг два рази на добу був ефективнішим, аніж плацебо, з врівноваженою середньою різницею між групами лікування для відхилення від вихідного рівня РНК ВІЛ-1 в плазмі -1,2 log₁₀копій/мл (95% ДІ: -1,5 - -0,8log₁₀ копій/мл, p < 0,001). Реакції на 8 день в цьому плацебо-контрольованому дослідженні повністю відповідали реакціям в дослідженні VIKING-3 (без плацебо-контролю), включаючи категорії початкової резистентності до інгібіторів інтегрази.

Діти

У багатоцентровому, відкритому 48-тижневому дослідженні фази I/II (P1093/ING112578) оцінювалися параметри фармакокінетики, безпеки, переносимості та ефективності препарату Тівікей в комбінованих режимах лікування дітей, інфікованих ВІЛ-1.

Через 24 тижні 16 з 23 (70%) дітей віком від 12 років, які отримували Тівікей один раз на добу (35 мг, n=4; 50 мг, n=19) в комбінації з OBR, досягали вірусного навантаження < 50 копій/мл. У чотирьох пацієнтів відмічалася вірусологічна неефективність, при цьому жоден з них не мав резистентності до INI на момент її реєстрації.

Фармакокінетика.

Фармакокінетика (ФК) долутегравіру аналогічна у здорових та ВІЛ-інфіковних осіб. Варіабельність ФК долутегравіру низька або середня. В дослідженнях фази І серед здорових добровольців, КВb% для AUC та C_max коливався від ~20 до 40%, а Ct - від 30 до 65% в усіх дослідженнях. Варіабельність ФК долутегравіру була вищою у ВІЛ-інфікованих пацієнтів порівняно зі здоровими добровольціями. Варіабельність у пацієнта (КВw%) є більш низькою, ніж варіабельність між пацієнтами.

Всмоктування

Долутегравір швидко всмоктується після перорального застосування з середнім T_max 2-3 години після прийому таблетки.

Прийом їжі збільшував ступінь і сповільнював швидкість всмоктування долутегравіру. Біодоступність долутегравіру залежить від складу продуктів харчування: продукти з низьким, середнім і високим вмістом жирів збільшували AUC_(0-_¥₎ долутегравіру на 33%, 41% та 66%, збільшували C_max на 46%, 52% та 67%, подовжували T_max до 3, 4 та 5 годин з 2 годин в умовах натще відповідно. Вказане підвищення фармакокінетичних показників може бути клінічно значущим, якщо у пацієнта існує певна резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Таким чином, Тівікей рекомендується застосовувати під час прийому їжі пацієнтам, інфікованим ВІЛ, з резистентністю до препаратів класу інгібіторів інтегрази (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Абсолютна біодоступність долутегравіру не визначалася.

Розподіл

Долутегравір має високу здатність до зв’язування (> 99%) з білками плазми, що було встановлено на основі даних in vitro. Видимий об’єм розподілу становить 17-20 л у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, на основі популяційного аналізу фармакокінетики. Загальні співвідношення концентрацій радіоактивності, пов’язаної з препаратом, в крові та плазмі коливаються в діапазоні від 0,441 до 0,535, що вказує на мінімальний зв’язок радіоактивності з клітинними компонентами крові. Незв’язана частка долутегравіру в плазмі збільшується при низькому рівні сироваткового альбуміну (< 35 г/л), що можна побачити у пацієнтів з печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості.

Долутегравір визначається у спинномозковій рідині (СМР). У 13 пацієнтів, які раніше не отримували лікування і на даний момент знаходилися на стабільному режимі долутегравіру в комбінації з абакавіром/ламівудином, концентрація долутегравіру в СМР в середньому становила 18 нг/мл (що є на рівні концентрації незв’язаної частки препарату в плазмі та вище, ніж IC50).

Долутегравір визначається у статевих шляхах чоловіків та жінок. AUC у шийково-піхвових виділеннях, тканині шийки матки та тканині піхви складала 6-10% відповідного показника у плазмі, визначеного у рівноважному стані. AUC у сім’яній рідині та тканині прямої кишки становила відповідно 7 та 17% аналогічного показника у плазмі, визначеного у рівноважному стані.

Біотрансформація

Долутегравір переважно метаболізується в процесі глюкуронізації ферментом UGT1A1 і незначною мірою – ферментом CYP3A. Долутегравір циркулює, переважним чином, в плазмі; виведення нирками незміненої діючої речовини досить низьке (< 1% дози). 53% загальної дози препарату, введеної перорально, виводиться в незміненому вигляді з фекаліями. Невідомо, повністю чи частково це пов’язано з неабсорбованим препаратом або екскрецією з жовчю кон’югату глюкуроніду, який може в подальшому розкладатися з утворенням вихідної сполуки в просвіті кишечнику. 32% загальної дози препарату, введеної перорально, виділяється з сечею у вигляді глюкуроніду долутегравіру (18,9% загальної дози), метаболіту N-деалкілування (3,6% загальної дози) та метаболіту, утвореного шляхом окислення на бензиловому вуглеці (3% загальної дози).

Взаємодія з лікарськими засобами

In vitro долутегравір не показав прямого або слабкого пригнічення (IC50 > 50 мкM) ферментів цитохрому P450 (CYP)1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 CYP3A, уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферази (UGT)1A1 або UGT2B7, або переносників Pgp, BCRP, BSEP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, MATE2-K, MRP2 або MRP4. In vitro долутегравір не індукує ферменти CYP1A2, CYP2B6 або CYP3A4. На основі цих даних не очікується впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, що є субстратами основних ферментів або переносників (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

In vitro долутегравір не був субстратом OATP1B1, OATP1B3 чи OCT1 людини.

Виведення

Період напіввиведення долутегравіру становить ~14 годин. Видимий загальний кліренс препарату з плазми крові (CL/F) становить приблизно 1 л/годину у пацієнтів, інфікованих ВІЛ, що було встановлено на основі популяційного аналізу фармакокінетики.

Лінійність/нелінійність

Лінійність фармакокінетики долутегравіру залежить від дози та лікарської форми. Після перорального застосування таблетованої лікарської форми загалом долутегравір демонструє нелінійну фармакокінетику з менш ніж дозопропорційним збільшенням вмісту препарату в плазмі при дозуванні від 2 до 100 мг; однак збільшення концентрації долутегравіру є дозопропорційним при застосуванні доз від 25 мг до 50 мг (для таблеток). При застосуванні дози 50 мг два рази на добу концентрація протягом 24 годин приблизно подвоювалася порівняно з такою при дозуванні 50 мг один раз на добу.

Взаємозв’язок між фармакокінетикою та фармакодинамікою

В рандомізованому дослідженні для визначення оптимальної дози пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, отримували долутегравір як монотерапію (ING111521). Було показано швидку та дозозалежну противірусну дію із середнім зменшенням РНК ВІЛ-1 2,5 log₁₀ на 11 день для дози 50 мг. Ця противірусна реакція підтримувалася протягом 3-4 днів після застосування останньої дози в групі, що отримувала 50 мг препарату.

Особливі популяції

Діти

Фармакокінетика долутегравіру у 10 дітей віком від 12 років, інфікованих ВІЛ-1, які отримували антиретровірусну терапію, показує, що пероральна доза препарату Тівікей 50 мг один раз на добу призводить до утворення концентрації долутегравіру, яку можна порівняти з концентрацією, що спостерігається у дорослих, які перорально отримували Тівікей в дозі 50 мг один раз на добу.

Пацієнти літнього віку

Популяційний аналіз фармакокінетики долутегравіру з використанням даних про дорослих, інфікованих ВІЛ-1, показав відсутність клінічно значущого впливу віку на концентрацію долутегравіру.

Фармакокінетичні дані для долутегравіру у пацієнтів віком > 65 років обмежені.

Ниркова недостатність

Нирковий кліренс незміненої активної речовини – це другорядний шлях виведення долутегравіру. Дослідження фармакокінетики долутегравіру проводилося у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (CLcr < 30 мл/хв) та здорових добровольців з групи контролю. Концентрація долутегравіру зменшувалася приблизно на 40% у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю. Механізм цього явища невідомий. Корекція дози не вважається необхідною для пацієнтів з нирковою недостатністю. Тівікей не досліджувався у пацієнтів, які перебувають на діалізі.

Печінкова недостатність

Долутегравір переважно метаболізується і виводиться печінкою. Одну дозу долутегравіру 50 мг застосовували 8 пацієнтам з печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (клас В за шкалою Чайлд-П’ю) та 8 здоровим дорослим з групи контролю. Хоча загальна концентрація долутегравіру в плазмі була аналогічною, у пацієнтів з печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості спостерігалося збільшення концентрації незв’язаного долутегравіру в 1,5-2 рази порівняно зі здоровими добровольцями з групи контролю. Корекція дози не вважається необхідною для пацієнтів з печінковою недостатністю легкого або середнього ступеня тяжкості. Вплив тяжкої печінкової недостатності на фармакокінетику Тівікею не досліджувався.

Поліморфізм ферментів, які метаболізують препарат

Докази того , що звичайний поліморфізм ферментів, які метаболізують препарат, створює суттєвий клінічний вплив на фармакокінетику долутегравіру, відсутні. В мета-аналізі з використанням зразків фармакогеноміки, зібраних в клінічних дослідженнях серед здорових добровольців, особи з генотипами UGT1A1 (n=7), які забезпечують слабкий метаболізм долутегравіру, мали кліренс долутегравіру, на 32% нижчий і AUC на 46% вищу, порівняно з особами, які мають генотипи, що асоціюються з нормальним метаболізмом препарату шляхом UGT1A1 (n=41).

Стать

Популяційний аналіз ФК з використанням об’єднаних даних фармакокінетики з досліджень фази IIb та фази III у дорослих не виявив клінічно значущого впливу статі на концентрацію долутегравіру.

Раса

Популяційний аналіз ФК з використанням об’єднаних даних фармакокінетики з досліджень фази IIb та фази III у дорослих не виявив клінічно значущого впливу раси на концентрацію долутегравіру.

Одночасне інфікування вірусом гепатиту В або С

Популяційний аналіз фармакокінетики вказує на те, що одночасне інфікування вірусом гепатиту С не має клінічно значущого впливу на концентрацію долутегравіру. Дані про пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В обмежені.

Дані доклінічних досліджень безпеки

Долутегравір не виявив мутагенних або кластогенних властивостей при випробуваннях in vitro на бактеріях та культивованих клітинах ссавців та при мікроядерному тесті у щурів in vivo. Долутегравір не виявив канцерогенних властивостей при довготривалих дослідженнях на мишах та щурах.

Долутегравір не впливає на репродуктивну функцію самців або самок щурів в дозі до 1000 мг/кг/добу, найвищій дозі випробування (в 24 рази вищій, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC).

Пероральне застосування долутегравіру в дозі до 1000 мг/кг/добу з 6 по 17 день вагітності у вагітних самок щурів не викликало токсичного впливу на організм матері та плода і не створювало тератогенної дії (доза, в 27 разів вища, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC).

Пероральне застосування долутегравіру в дозі до 1000 мг/кг/добу з 8 по 18 день вагітності у вагітних самок кроликів не викликало токсичного впливу на плід або не створювало тератогенної дії (доза, в 0,40 разів вища, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC). У кролів токсичний вплив на організм матері (зменшення споживання їжі, мала кількість/відсутність фізіологічних випорожнень/діурезу, зменшення набору маси тіла) відмічався при дозі 1000 мг/кг (в 0,40 разів вищій, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка застосовується людині в клінічній практиці, визначена на основі показника AUC).

Вплив тривалого щоденного лікування високими дозами долутегравіру оцінювався в дослідженнях токсичності при повторному введенні пероральних доз щурам (до 26 тижнів) та мавпам (до 38 тижнів). У щурів та мавп основний вплив долутегравіру в дозах, які створюють системний вплив і є вищими приблизно в 21 та 0,82 рази, ніж доза 50 мг два рази на добу, яка клінічно застосовується людині, та визначена на основі показника AUC, пов’язувався з порушенням толерантності з боку шлунково-кишкового тракту або його подразненням. Оскільки порушення толерантності з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) пов’язується з місцевим введенням діючої речовини, системи вимірювання мг/кг або мг/м² є відповідними одиницями показників безпечності для такої токсичності. Порушення толерантності з боку ШКТ у мавп виникало при дозі, яка в 15 разів вища, ніж еквівалентна доза у людини, виражена в мг/кг (за основу беруть людину з масою тіла 50 кг), і в 5 разів вища, ніж еквівалентна доза у людини, виражена в мг/м², для терапевтичної дози 50 мг два рази на добу.

Клінічні характеристики.

Показання.

Тівікей показаний в комбінації з іншими антиретровірусними лікарськими засобами для лікування дорослих та дітей віком від 12 років, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Протипоказання.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої допоміжної речовини.

Одночасне застосування із дофетилідом.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Вплив інших препаратів на фармакокінетику долутегравіру.

Якщо існує резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно недопустити вплив всіх факторів, які зменшують концентрацію долутегравіру.

Долутегравір переважно виводиться завдяки метаболізму під дією ферменту UGT1A1. Долутегравір також є субстратом UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, Pgp та BCRP (білок резистентності раку молочної залози); таким чином, лікарські засоби, які індукують ці ферменти, можуть знизити плазмову концентрацію долутегравіру і зменшити його терапевтичний ефект (див. таблицю 5). Одночасне застосування долутегравіру з іншими лікарськими засобами, які пригнічують ці ферменти, може підвищити плазмову концентрацію долутегравіру (див. таблицю 5).

Всмоктування долутегравіру зменшується певними антацидними препартами (див. таблицю 5).

Вплив долутегравіру на фармакокінетику інших препаратів

In vivo долутегравір не впливає на мідазолам ˗ детектор CYP3A4. На основі іn vivo та іn vitro даних, не очікується впливу долутегравіру на фармакокінетику лікарських засобів, які є субстратами будь-якого основного ферменту або переноснику такого як CYP3A4, CYP2C9 та P-gp.

In vitro долутегравір пригнічує нирковий білок ˗ переносник органічних катіонів 2 (OCT2) і мультипереносник препаратів та переносник токсинів екструзії 1 (MATE-1). In vivo у пацієнтів спостерігалося зниження кліренсу креатиніну на 10-14% (секреторна фракція залежить від переноснику OCT2 та MATE-1). In vivo долутегравір може підвищувати плазмові концентрації лікарських засобів, виведення яких залежить від OCT2 або MATE-1 (таких як дофетилід, метформін) (див. таблицю 5).

In vitro долутегравір пригнічує ниркові переносники захоплення субстратів, переносчики органічних аніонів (OAT1) та OAT3. З огляду на недостатній вплив субстрату тенофовіру на фармакокінетику ОАТ in vivo, пригнічення ОАТ1 in vivo малоймовірне. Пригнічення OAT3 не досліджувалося in vivo. Долутегравір може збільшувати плазмові концентрації лікарських засобів, виведення яких залежить від OAT3.

Встановлені та можливі взаємодії з певними антиретровірусними та іншими лікарськими засобами перелічені в таблиці 5, в якій підвищення позначається символом ↑, зниження – ↓, відсутність змін – ↔, площа під кривою «концентрація-час» – AUC, максимальна зареєстрована концентрація – C_max, концентрація в кінці періоду дозування – C_τ).

Таблиця 5

Взаємодії препаратів

Групи лікарських засобів	Взаємодія, середнє геометричне значення зміни (%)	Рекомендації щодо одночасного застосування
Противірусні препарати проти ВІЛ-1
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
Етавірин	Долутегравір ¯ AUC ¯ 71% C_max ¯ 52% Cτ ¯ 88% Етавірин « (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Етавірин знижує плазмову концентрацію долутегравіру, що може призвести до втрати вірусологічної реакції і можливої резистентності до долутегравіру. Долутегравір не можна застосовувати з етавірином без одночасного прийому атазанавіру/ритонавіру, дарунавіру/ритонавіру або лопінавіру/ритонавіру (див. інформацію нижче в таблиці).
Ефавіренц	Долутегравір ¯ AUC ¯ 57% C_max ¯ 39% C_τ ¯ 75% Ефавіренц « (історичні контролі) (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Рекомендована доза долутегравіру складає 50 мг два рази на добу при одночасному застосуванні з ефавіренцом. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно розглядати питання про альтернативні комбінації, які не включають ефавіренц.
Невірапін	Долутегравір ¯ (не досліджувався, очікується аналогічне зменшення впливу, яке спостерігається при застосуванні ефавіренцу, у зв’язку з індукцією)	Рекомендована доза долутегравіру складає 50 мг два рази на добу при одночасному застосуванні з невірапіном. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно розглядати питання про альтернативні комбінації, які не включають невірапін.
Рилпівірин	Долутегравір « AUC 12% C_max 13% C_τ 22% Рилпівірин «	Немає необхідності в корекції дози.
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
Тенофовір	Долутегравір « AUC 1% C_max ¯ 3% C_τ ¯ 8% Тенофовір «	Немає необхідності в корекції дози.
Інгібітори протеази
Атазанавір	Долутегравір AUC 91% C_max 50% C_τ 180% Атазанавір « (історичні контролі) (пригнічення ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.
Атазанавір/ ритонавір	Долутегравір AUC 62% C_max 34% C_τ 121% Атазанавір « Ритонавір « (пригнічення ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.
Типранавір/ ритонавір (TPV+RTV)	Долутегравір ¯ AUC ¯ 59% C_max ¯ 47% C_τ ¯ 76% (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Рекомендована доза долутегравіру складає 50 мг два рази на добу при одночасному застосуванні з типранавіром/ритонавіром за відсутності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно уникати цієї комбінації.
Фосампренавір/ ритонавір (FPV+RTV)	Долутегравір¯ AUC ¯ 35% C_max ¯ 24% Cτ ¯ 49% (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози за відсутності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно розглядати питання про альтернативні комбінації, які не включають фосампренавір/ритонавір.
Нелфінавір	Долутегравір « (не досліджувався)	Немає необхідності в корекції дози.
Дарунавір/ ритонавір	Долутегравір ¯ AUC ¯ 32% C_max ¯ 11% C₂₄ ¯ 38% (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.
Лопінавір/ ритонавір	Долутегравір « AUC ¯ 3% C_max « 0% C₂₄ ¯ 6%	Немає необхідності в корекції дози.
Комбінації інгібіторів протеази та ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази
Лопінавір/ ритонавір + етравірин	Долутегравір « AUC 10% C_max 7% C_τ 28% LPV « RTV «	Немає необхідності в корекції дози.
Дарунавір/ ритонавір + етавірин	Долутегравір ¯ AUC ¯ 25% C_max ¯ 12% C_τ ¯ 37% DRV « RTV «	Немає необхідності в корекції дози.
Інші противірусні препарати
Телапревір	Долутегравір AUC 25% C_max 19% C_τ 37% Телапревір « (історичні контролі) (пригнічення ферменту CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.
Боцепревір	Долутегравір « AUC 7% C_max 5% Cτ 8% Боцепревір « (історичні контролі)	Немає необхідності в корекції дози.
Інші препарати
Протиаритмічні препарати
Дофетилід	Дофетилід (не досліджувався, потенційне підвищення через пригнічення переносника OCT2)	Одночасне застосування долутегравіру та дофетиліду протипоказане у зв’язку з потенційно загрозливою для життя внаслідок токсичної дії високою концентрацією дофетиліду.
Протисудомні препарати
Окскарбамазепін Фенітоїн Фенобарбітал Карбамазепін	Долутегравір ¯ (не досліджувався, очікується зниження у зв’язку зі стимуляцією ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Необхідно уникати одночасного застосування з цими стимуляторами ферментів.
Азольні протигрибкові препарати
Кетоконазол Флуконазол Ітраконазол Посаконазол Вориконазол	Долутегравір (не досліджувався)	Немає необхідності в корекції дози. На основі даних про інші інгібітори CYP3A4, суттєве підвищення не очікується.
Рослинні препарати
Звіробій	Долутегравір ¯ (не досліджувався, очікується зниження у зв’язку зі стимуляцією ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Одночасне застосування зі звіробоєм категорично заборонене.
Антациди та біодобавки
Антациди, які містять магній/алюміній	Долутегравір ¯ AUC ¯ 74% C_max ¯ 72% (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)	Антациди, які містять магній/алюміній, необхідно приймати окремо від долутегравіру (щонайменше через 2 години після або за 6 годин до його прийому).

Біодобавки з кальцієм	Долутегравір ¯ AUC ¯ 39% C_max ¯ 37% C₂₄ ¯ 39% (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)	Біодобавки з кальцієм, залізом або полівітаміни необхідно приймати окремо від долутегравіру (щонайменше через 2 години після або за 6 годин до його прийому).
Біодобавки з залізом	Долутегравір ¯ AUC ¯ 54% C_max ¯ 57% C₂₄ ¯ 56% (Комплексне зв’язування з полівалентними іонами)
Полівітаміни	Долутегравір ¯ AUC ¯ 33% C_max ¯ 35% C₂₄ ¯ 32% (комплексне зв’язування з полівалентними іонами)
Кортикостероїди
Преднізон	Долутегравір « AUC 11% C_max 6% C_τ 17%	Немає необхідності в корекції дози.
Протидіабетичні препарати
Метформін	Метформін Долутегравір « (не досліджувався. Очікується підвищення метформіну у зв’язку з пригніченням переносника OCT-2)	Рекомендується ретельний контроль ефективності та безпеки метформіну на початку або при завершенні терапії долутегравіром у пацієнтів, які отримують метформін. Може бути потрібна корекція дози метформіну.
Протитуберкульозні препарати
Рифампіцин	Долутегравір ¯ AUC ¯ 54% C_max ¯ 43% C_τ ¯72% (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Рекомендована доза долутегравіру становить 50 мг два рази на добу при одночасному застосуванні з рифампіцином за відсутності резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази. Якщо існує резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно уникати цієї комбінації.
Рифабутин	Долутегравір « AUC ¯ 5% C_max 16% C_τ ¯ 30% (стимуляція ферментів UGT1A1 та CYP3A)	Немає необхідності в корекції дози.

Пероральні контрацептиви
Етинілестрадіол (EE) та Норелгестромін (NGMN)	Долутегравір « EE « AUC 3% C_max ¯ 1% NGMN « AUC ¯ 2% C_max ¯ 11%	Долутегравір не має фармакодинамічного впливу на лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) та прогестерон. Немає необхідності в корекції дози пероральних контрацептивів при їх одночасному прийомі з долутегравіром.
Аналгетики
Метадон	Долутегравір « Метадон « AUC ¯ 2% C_max « 0% C_t ¯ 1%	Немає необхідності в корекції дози жодного з препаратів.

Діти.

Дослідження взаємодії проводилися лише у дорослих.

Особливості застосування.

Хоча було доведено, що ефективна супресія вірусу антиретровірусними препаратами суттєво зменшує ризик його передачі статевим шляхом, залишковий ризик виключати не можна. Необхідно вжити запобіжних заходів для попередження передачі вірусу відповідно до національних рекомендацій.

Резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, яка викликає особливе занепокоєння.

Приймаючи рішення про застосування долутегравіру у разі резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази необхідно врахувати, що активність долутегравіру суттєво зменшується при інфікуванні пацієнта штамами вірусу, які приховують вторинні мутації Q148+>2 від G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. Незрозуміло, наскільки долутегравір забезпечує додаткову ефективність при наявності такої резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази.

Реакції підвищеної чутливості.

При застосуванні долутегравіру повідомлялося про реакції підвищеної чутливості, які характеризуються висипом, структурними змінами, а іноді ˗ дисфункцією органів, включаючи тяжкі реакції з боку печінки. Долутегравір та інші препарати, які викликають підозру щодо можливості виникнення реакцій підвищеної чутливості, необхідно відмінити відразу, якщо виникають ознаки або симптоми реакцій підвищеної чутливості (включаючи, сильний висип або висип, який супроводжується підвищенням рівня печінкових ферментів, гарячку, загальне нездужання, втомлюваність, біль у м’язах або суглобах, утворення пухирів, ураження ротової порожнини, кон’юнктивіт, набряк обличчя, еозинофілію, ангіоневротичний набряк). Необхідно контролювати клінічний статус, включаючи дослідження рівня печінкових амінотрансфераз та білірубіну. Затримка у відміні лікування долутегравіром або іншими підозрюваними щодо можливості виникнення реакцій підвищеної чутливості діючими речовинами після виникнення реакцій підвищеної чутливості може призвести до розвитку алергічної реакції, що загрожує життю.

Синдром імунної реактивації

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом на момент початку комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні збудники і викликати серйозні клінічні прояви або погіршення симптомів. Зазвичай, такі реакції спостерігалися протягом перших декількох тижнів або місяців після початку КАРТ. Відповідними прикладами є цитомегаловірусний ретиніт, генералізовані та/або фокальні мікобактеріальні інфекції та пневмонія, спричинена Pneumocystis jirovecii. Будь-які запальні симптоми потрібно оцінити, і у разі необхідності почати лікування. Також повідомлялося про аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвса), які виникали в умовах реконструкції імунної системи. Однак час виникнення захворювання, про який повідомлялося, є більш варіабельним, і ці явища можуть виникнути через багато місяців після початку лікування.

У деяких пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С спостерігалося підвищення біохімічних показників функції печінки на початку лікування долутегравіром. Контроль біохімічних показників функції печінки рекомендується здійснювати у пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С. З особливою обережністю необхідно ставитися до початку або підтримання ефективної терапії гепатиту В, якщо терапія на основі долутегравіру розпочинається у пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В (див. розділ «Побічні реакції»).

Опортуністичні інфекції.

Пацієнтів необхідно попередити про те, що долутегравір або будь-який інший антиретровірусний препарат не лікує ВІЛ-інфекцію, і про те, що у них можуть виникнути опортуністичні інфекції та інші ускладнення ВІЛ-інфекції. Отже, пацієнти повинні залишатися під ретельним клінічним спостереженням лікарів, які мають досвід лікування захворювань, асоційованих з ВІЛ-інфекцією.

Взаємодії препаратів.

Якщо в пацієнта існує резистетність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, необхідно недопустити дії факторів, які зменшують вплив долутегравіру. До таких факторів належать одночасне застосування лікарських засобів, які зменшують концентрацію долутегравіру (таких як, антациди, які містять магній/алюміній, біодобавки з залізом та кальцієм, полівітаміни та стимулятори, типранавір/ритонавір, рифампіцин та деякі протиепілептичні препарати).

Під впливом долутегравіру можеь підвищуватися концентрація метформіну. Пацієнтів необхідно контролювати під час лікування, а також може бути потрібна корекція дози метформіну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Остеонекроз.

Хоча етіологія остеонекрозу і вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, біфосфонатів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, підвищений індекс маси тіла), про випадки цього захворювання повідомлялося у пацієнтів з пізньою стадією ВІЛ-інфекції та/або при тривалому впливі КАРТ. Пацієнтів необхідно попередити про необхідність консультації з лікарем, якщо у них виникли ломота та біль у суглобах, скованість у суглобах або утруднення рухів.

Репродуктивна функція.

Дані про вплив долутегравіру на репродуктивну функцію чоловіків і жінок відсутні. Дослідження у тварин не показують впливу долутегравіру на репродуктивну функцію самців і самок.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Дані про застосування долутегравіру вагітним жінкам обмежені. Вплив долутегравіру на вагітність у людини невідомий. Долутегравір необхідно застосовувати під час вагітності лише у разі, якщо очікувана користь виправдовує потенційний ризик для плода.

Годування груддю.

Невідомо, чи виводиться долутегравір з грудним молоком людини. ВІЛ-інфікованим жінкам за жодних обставин не рекомендується годувати груддю немовлят, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Дослідження, які б вивчали здатність долутегравіру впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами, не проводилися. Однак пацієнтів необхідно поінформувати про випадки виникнення запаморочення при лікуванні долутегравіром. Необхідно пам’ятати про клінічний статус пацієнта та профіль небажаних реакцій, коли приймається рішення про здатність пацієнта керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Тівікей повинен призначати лікар, який має досвід у лікуванні ВІЛ-інфекції.

Дози.

Дорослі.

Пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, без документально підтвердженої або клінічно підозрюваної резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази.

Рекомендована доза долутегравіру становить 50 мг (одна таблетка) для перорального застосування один раз на добу.

Тівікей можна застосовувати два рази на добу, при одночасному застовуванні з деякими препаратами (такими як ефавіренц, невірапін, типранавір/ритонавір або рифампіцин) (Див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти, інфіковані ВІЛ-1, з резистентністю до препаратів класу інгібіторів інтегрази (документально підтвердженою або клінічно підозрюваною).

Рекомендована доза долутегравіру становить 50 мг (одна таблетка) два рази на добу. При прийнятті рішення про застосування долутегравіру таким пацієнтам необхідно враховувати резистентність до інгібіторів інтегрази.

Необхідно уникати одночасного застосування препарату Тівікей з деякими препартами (такими як ефавіренц, невірапін, типранавір/ритонавір або рифампіцин).

Пропущена доза.

Якщо пацієнт пропускає дозу препарату Тівікей, він повинен прийняти препарат якомога швидше, за умови, що наступну дозу не потрібно приймати протягом наступних 4 годин. Якщо наступну дозу необхідно приймати протягом 4 годин, пацієнт не повинен приймати пропущену дозу і повинен повернутися до звичайного режиму дозування.

Діти віком від 12 років.

Для дітей віком від 12 до 17 років, маса тіла яких щонайменше 40 кг), інфікованих ВІЛ-1, без резистентності до препаратів класу інгібіторів інтегрази рекомендована доза долутегравіру становить 50 мг один раз на добу.

Пацієнти літнього віку.

Існує обмежена кількість даних щодо застосування долутегравіру пацієнтам віком від 65 років. Докази про те, що пацієнтам літнього віку необхідна інша доза, ніж більш молодим дорослим пацієнтам, відсутні.

Ниркова недостатність.

Немає необхідності у корекції дози для пацієнтів з нирковою недостатністю легкого, середнього або тяжкого ступеня (Clсr (кліренс креатиніну) < 30 мл/хв, не перебувають на діалізі). Для пацієнтів на діалізі дані відсутні, хоча відмінностей у фармакокінетиці для цієї популяції не очікується.

Печінкова недостатність.

Немає необхідності у корекції дози для пацієнтів з печінковою недостатністю, легкого або середнього ступеня (клас А або В за шкалою Чайлд-П’ю). Дані про пацієнтів з печінковою недостатністю тяжкого ступеня відсутні (клас С за шкалою Чайлд-П’ю); таким чином, таким пацієнтам долутегравір необхідно застосовувати з обережністю.

Спосіб застосування.

Пероральне застосування.

Тівікей можна застосовувати незалежно від їди. Якщо є резистентність до препаратів класу інгібіторів інтегрази, Тівікей необхідно застосовувати одночасно з прийомом їжі, щоб збільшити його вплив (особливо у пацієнтів з мутаціями Q148).

Діти.

Препарат застосовують дітям віком від 12 років. Безпека та ефективність застосування Тівікею дітям віком до 12 років або з масою тіла менше 40 кг не досліджувалася. Якщо існує резистентність до інгібіторів інтегрази, даних для того, щоб рекомендувати застосування Тівікею дітям, недостатньо.

Передозування.

На сьогодні досвід передозування долутегравіру обмежений.

Специфічне лікування при передозуванні долутегравіру відсутнє. У разі передозування пацієнт повинен отримувати симптоматичне лікування з відповідним контролем, якщо це необхідно. Оскільки долутегравір значною мірою зв’язується з білками плазми крові, малоймовірно, що він буде суттєво видалятися при гемодіалізі.

Побічні реакції.

Огляд профілю безпеки.

Профіль безпеки грунтується на об’єднаних даних з клінічних досліджень фази ІІb та фази ІІІ серед 980 пацієнтів, які раніше не отримували лікування, 357 пацієнтів, які раніше отримували лікування, але не отримували інгібіторів інтегрази, та 234 пацієнтів з попереднім невдалим лікуванням, яке включало застосування інгібітору інтегрази (включаючи резистетність до препаратів класу інгібіторів інтегрази). Найбільш тяжкою небажаною реакцією, яка спостерігалася в окремих пацієнтів, була реакція підвищеної чутливості, що включала висип та тяжкий вплив на печінку (див. розділ «Особливості застосування»). Небажаними реакціями, які найчастіше виникали під час лікування, були нудота (15%), діарея (16%) та головний біль (14%).

Профіль безпеки був аналогічним в різних популяціях лікування, згаданих вище.

Перелік небажаних реакцій.

Небажані реакції, які вважалися можливо пов’язаними із застосуванням долутегравіру, зазначені за системами організму, класами органів та абсолютною частотою їх виникнення. Частота виникнення визначається таким чином: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 - <1/10), нечасто (≥1/1000 - <1/100); рідко (≥1/10000 - <1/1000), дуже рідко (<1/10000).

Таблиця 6

Системи організму	Частота	Побічні реакції
З боку імунної системи	Нечасто	Підвищена чутливість, синдром імунної реактивації
Психічні порушення	Часто	Безсоння, патологічні сни
З боку нервової системи	Дуже часто	Головний біль
З боку нервової системи	Часто	Запаморочення
З боку шлунково-кишкового тракту	Дуже часто	Нудота,діарея
З боку шлунково-кишкового тракту	Часто	Блювота, метеоризм, біль у верхній частині живота, біль у животі, відчуття дискомфорту в животі

З боку гепатобіліарної системи	Нечасто	Гепатит
З боку шкіри та підшкірних тканин	Часто	Висип, свербіж
Загальні розлади та порушення в місці введення	Часто	Втомлюваність
Відхилення показників лабораторних аналізів від норми	Часто	Підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АЛТ) та/або аспартатамінотрансферази (АСТ), підвищення рівня креатинфосфокінази (КФК)

*Див. нижче в підрозділі «Деякі небажані реакції».

Деякі небажані реакції

Зміни показників лабораторних біохімічних аналізів

Підвищення рівня сироваткового креатиніну виникало протягом першого тижня лікування долутегравіром та зберігалося протягом 48 тижнів. Через 48 тижнів лікування відмічалося середнє відхилення від вихідного показника, що становило 9,96 мкмоль/л. Підвищення рівня креатиніну було подібним при різних фонових режимах. Зміни не вважаються клінічно значущими, оскільки вони не відображають зміни швидкості клубочкової фільтрації.

Одночасне інфікування вірусом гепатиту В або С

В дослідженнях фази ІІІ пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С дозволялося включати за умови, що вихідні біохімічні показники функції печінки не перевищують в 5 разів верхню межу норми (ULN). Загалом профіль безпеки у пацієнтів, одночасно інфікованих вірусом гепатиту В та/або С, був аналогічним профілю безпеки у пацієнтів без одночасного інфікування вірусом гепатиту В або С, хоча патологічно змінені показники АСТ та АЛТ були вищими в підгрупі з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С для всіх груп лікування. Підвищення біохімічних показників функції печінки, що відповідало синдрому імунної реактивації, спостерігалося у деяких пацієнтів з одночасним інфікуванням вірусом гепатиту В та/або С на початку лікування долутегравіром, особливо у тих, у кого було відмінено лікування гепатиту В.

Синдром імунної реакції

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом на початку комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникнути запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні інфекції. Також повідомлялося про аутоімунні захворювання (такі як хвороба Грейвса); однак час виникнення захворювання, про який повідомлялося, є більш варіабельним, і ці явища можуть виникнути через багато місяців після початку лікування. (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти

На основі обмежених даних у дітей віком від 12 років, з масою тіла не менше 40 кг, не було зареєстровано додаткових типів небажаних реакцій, окрім визначених у дорослих.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка. По 30 або 90 таблеток, вкритих плівковою оболонкою, у непрозорому білому флаконі з поліетилену високої щільності із поліпропіленовою кришечкою, що загвинчується та має захист від відкриття дітьми, із поліетиленовою захисною плівкою. По 1 флакону в картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. Глаксо Веллком С.А., Іспанія/Glaxo Wellcome S.A., Spain.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Глаксо Веллком С.А., Авеніда де Екстремадура 3, 09400 Аранда де Дуеро, Бургос, Іспанія/

Glaxo Wellcome S.A., Avenida de Extremadura 3, 09400 Aranda de Duero, Burgos, Spain.