Ретровир^™ инструкция, аналоги и состав

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назва: зидовудин; 3-азидо-3-деокситимідин;

основні фізико-хімічні властивості: капсули з твердого непрозорого білого желатину з темно-блакитною смужкою у центрі та написом ”Wellcome”, “Y9C 100” і зображенням єдинорога;

склад: 1 капсула містить зидовудину 100 мг;

допоміжні речовини: серцевина – крохмаль кукурудзянй, целюлоза мікрокристалічна, натрію крохмаль гліколят, магнію стеарат, оболонка – титану діоксид, желатин, індигокармін, полісорбат-80, заліза оксид чорний.

 

Форма випуску. Капсули.

 

Фармакотерапевтична група. Противірусний препарат прямої дії. Нуклеозидні та нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази. Код АТС J05A F01.

 

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка

Зидовудин є противірусним препаратом, активним відносно ретровірусів, включаючи вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Потрапляючи у клітину, препарат зазнає ряд послідовних перетворень, які каталізуються ферментами клітини. На останньому етапі утворюється зидовудин-трифосфат, який блокує синтез вірусної ДНК у результаті конкурентної взаємодії із зворотною транскриптазою ВІЛ.

Дослідження in vitro показують, що потрійна комбінація аналогів нуклеозидів або двох аналогів нуклеозидів з інгібітором протеаз більш ефективна для пригнічення ВІЛ-індукованих цитопатичних ефектів, ніж один препарат або поєднання двох препаратів.

Міжнародні директиви (Центр контролю та попередження захворюваності, червень 1998 р.) рекомендують у разі випадкового контакту з ВІЛ-інфікованою кров’ю, наприклад, при пораненні голкою, негайно (протягом однієї-двох годин) застосовувати комбінацію зидовудину та ламівудину. У разі підвищеного ризику інфікування в схему необхідно включити інгібітор протеаз. Рекомендується продовжувати антиретровірусну профілактику протягом чотирьох тижнів. Незважаючи на швидке застосування антиретровірусних препаратів, сероконверсія все ж можлива.

Фармакокінетика.

Зидовудин добре абсорбується з шлунково-кишкового тракту, його біодоступність становить 60 - 70%. Максимальна концентрація у плазмі крові при пероральному застосуванні Ретровіру у дозі 5 мг/кг кожні чотири години становить 7,1 мікроМ (1,9 мкг/мл). При внутрішньовенному введенні середній період напіввиведення – 1,1 години, середній загальний кліренс – 27,1 мл/хв/кг, об’єм розподілу – 1,61/кг. Кліренс зидовудину значно перевищує кліренс креатиніну, що є свідоцтвом того, що суттєвим механізмом виведення є тубулярна секреція. Зидовудин проникає крізь плаценту, виявляється в амніотичній рідині та крові плоду. Зв’язування з білками плазми крові відносно низьке (34 – 38%).

 

Показання для застосування.

Комбіноване лікування ВІЛ-інфекції у дітей та дорослих разом з іншими антиретровірусними препаратами .

Ретровір показаний для застосування у разі ВІЛ-позитивної реакції у вагітних і новонароджених.

 

Спосіб застосування та дози.

Терапію Ретровіром повинен починати лікар, який має досвід лікування ВІЛ-інфекції.

Застосування у лікуванні дорослих і підлітків віком від 12 років: рекомендованою дозою Ретровіру у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами є 500 або 600 мг/день у 2 чи 3 прийоми. Раніше у клінічних дослідженнях застосовувалась доза понад 1 000 мг у декілька прийомів. При лікуванні або попередженні неврологічних дисфункцій, пов’язаних з ВІЛ, ефективність препарату у дозі, меншій 1 000 мг, невідома.

Діти

6 - 12 років: рекомендованою дозою Ретровіру є 360 – 480 мг/м² поверхні тіла на день, розподілена на 3 або 4 прийоми у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами. При лікуванні або попередженні ВІЛ-асоційованих неврологічних дисфункцій ефективність препарату у дозі, меншій за 720 мг/м² поверхні тіла на день (180 мг/м² кожні 6 годин), не відома. Максимальна доза не повинна перевищувати 200 мг кожні 6 годин.

3 місяці – 6 років: препарат дітям до 6 років рекомендується призначати у вигляді розчину для перорагльного застосування.

Попередження трансмісії вірусу від матері до плода

Було встановлено, що ефективними є нижченаведені режими дозування Ретровіру.

Дослідження ACTG076: рекомендована доза препарату для вагітних (вагітність більше 14 тижнів) – 500 мг/день перорально (100 мг 5 разів на день) до початку пологів. Під час пологів Ретровір вводиться внутрішньовенно у дозі 2 мг/кг маси тіла протягом 1 години з наступною внутрішньовенною інфузією по 1 мг/кг/год до моменту перетину пуповини.

Новонародженим Ретровір призначається у дозі 2 мг/кг маси тіла перорально кожні 6 годин, починаючи з перших 12 годин після народження і до досягнення віку 6 тижнів. Немовлятам, яким неможливо давати препарат per os, призначається Ретровір внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг маси тіла протягом 30 хвилин кожні 6 годин.

Дослідження Таїландських центрів контролю захворюваності Рекомендованою дозою Ретровіру для вагітних жінок після 36 тижнів вагітності є 300 мг 2 рази на день до початку пологів, потім 300 мг препарату кожні 3 години від початку пологів до народження дитини.

Ниркова недостатність

Для хворих з тяжкою нирковою недостатністю відповідною дозою буде 300 – 400 мг на день. Наступна корекція дози може знадобитись на підставі гематологічних показників або клінічної відповіді на лікування.

Гемодіаліз і перитонеальний діаліз не мають суттєвого впливу на виведення зидовудину, але збільшують виведення глюкуроніду зидовудину. Для хворих з термінальною стадією ниркової недостатності, які знаходяться на гемодіалізі або перитонеальному діалізі, рекомендованою дозою є 100 мг кожні 6 або 8 годин.

Печінкова недостатність

У хворих на цироз печінки спостерігається акумуляція зидовудину, оскільки знижується ступінь глюкуронізації. Може бути необхідною корекція дози, але, з огляду на недостатність даних, чітких рекомендацій зробити не можна. За відсутності контролю за рівнем зидовудину в плазмі слід фіксувати ознаки непереносимості і коригувати дозу або збільшувати інтервал між дозами.

Корекція дози для пацієнтів з гематологічними побічними реакціями

Для пацієнтів, рівень гемоглобіну яких зменшується у межах від 7,5 г/дл (4,65 ммоль/л) до 9 г/дл (5,59 ммоль/л) або кількість нейтрофілів у межах від 0,75 х 10⁹/л до 1,0 х 10⁹/л, може бути необхідним зменшення дози або перерва у лікуванні Ретровіром.

Хворі похилого віку

Фармакокінетика зидовудину у хворих старше 65 років не вивчалась, тому спеціальних даних немає. Проте ця група пацієнтів потребує особливої уваги, оскільки з віком погіршується функція нирок і змінюються гематологічні показники. Рекомендується відповідний контроль перед і під час застосування Ретровіру.

 

Побічна дія.

Характер побічної дії у дітей та дорослих подібний.

На фоні лікування Ретровіром спостерігаються нижченаведені побічні ефекти. Вони також можуть бути проявами основної хвороби у сукупності з іншими медичними препаратами, що застосовуються для її лікування. Тому взаємозв’язок між цими ефектами і застосуванням Ретровіру важко оцінити, особливо в ускладнених випадках, характерних для розвинутої стадії ВІЛ-хвороби. Виправданим буде зменшення дози або відміна Ретровіру для лікування нижсенаведених побічних ефектів. Частота виникнення побічних ефектів класифікується за такою схемою: дуже часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), не часто (>1/1 000, <1/100), рідко (>1/10 000, <1/1 000), дуже рідко

(<1/10 000).

Кров і лімфатична система

Часто: анемія (що може потребувати гемотрансфузій), нейтропенія та лейкопенія. Частіше це зустрічається при застосуванні високих доз (1 200 –

1 500 мг на добу) та у пацієнтів з розвинутими стадіями ВІЛ (особливо при поганому резерві кісткового мозку до початку лікування), переважно у хворих з кількістю CD₄+ клітин менше 100/мм³. У зв’язку з цими побічними ефектами може бути необхідно зменшити дозу або відмінити терапію. Частота нейтропенії збільшується також у пацієнтів, у яких на початку лікування зидовудином була знижена кількість нейтрофілів, гемоглобіну та рівень вітаміну В₁₂ у сироватці.

Не часто: тромбоцитопенія та панцитопенія з гіпоплазією кісткового мозку.

Рідко: істинна еритроцитарна анемія.

Дуже рідко: апластична анемія.

Метаболізм і розлади травленння

Часто: гіперлактатемія.

Рідко: лактоацидоз, анорексія (див. розділ “Особливості застосування”).

Перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі (див. розділ “Особливості застосування”). Частота виникнення цього залежить від багатьох факторів, включаючи конкретну антиретровірусну комбінацію препаратів.

Психічні розлади

Рідко: неспокій, депресія.

Нервова система

Дуже часто: головний біль.

Часто: запаморочення.

Рідко: безсоння, парестезія, сонливість, зниження розумової активності, судоми.

Серцево-судинна система

Рідко: кардіоміопатія.

Дихальна система

Не часто: задишка.

Рідко: кашель.

Шлунково-кишковий тракт

Дуже часто: нудота.

Часто: блювання, біль у животі, діарея.

Не часто: метеоризм.

Рідко: пігментація слизової оболонки рота, зміна смакових відчуттів, диспепсія. Панкреатит.

Гепатобіліарна система

Часто: підвищення рівня печінкових ферментів і білірубіну.

Рідко: печінкові розлади, наприклад тяжка гепатомегалія із стеатозом.

Шкіра

Не часто: висип, свербіж.

Рідко: пігментація шкіри та нігтів, кропив’янка, пітливість.

Опорно-руховий апарат

Часто: міалгія.

Не часто: міопатія.

Нирки та сечовидільна система

Рідко: часте сечовиділення.

Інші

Часто: погане самопочуття.

Не часто: пропасниця, генералізований біль, астенія.

Рідко: гінекомастія, озноб, біль у грудях, грипоподібний синдром.

За даними клінічних досліджень, частота виникнення нудоти та інших частих побічних ефектів суттєво зменшується після кількох тижнів терпаії Ретровіром

Побічні ефекти при попередженні материнсько-ембріональної трансмісії:

У плацебоконтрольованому дослідженні Ретровір у рекомендованих дозах добре переносився вагітними. Частота побічних ефектів була такою ж, як і в групі, що отримувала плацебо.

За даними цього ж дослідження, рівень гемоглобіну у немовлят, які лікувались Ретровіром, був трохи нижчий, ніж у плацебо-групі, але гемотрансфузія не була потрібна. Анемія проходила через 6 тижнів після завершення лікування Ретровіром. Інші побічні ефекти та зміни лабораторних даних були подібні у плацебо-групі і групі, що лікувалась Ретровіром. Віддалені результати впливу препарату на плід та немовля не відомі.

Протипоказання.

Гіперчутливість до зидовудину або до інших компонентів препарату.

Ретровір протипоказаний пацієнтам з аномально низькою кількістю нейтрофілів (менше 0,75 х 10⁹/л) або аномально низьким рівнем гемоглобіну (менше 7,5 г/дл або 4,65 ммоль/л).

Передозування.

Специфічних симптомів або ознак гострого передозування зидовудину, окрім тих, що перелічені у розділі “Побічна дія” (стомлюваність, головний біль, блювання, поодинокі випадки гематологічних змін), немає. За повідомленням про вживання пацієнтом невідомої кількості зидовудину, рівні зидовудину в крові більш ніж у 16 разів перевищували нормальні терапевтичні рівні, але при цьому не спостерігалося ніяких клінічних, біохімічних або гематологічних наслідків.

У разі передозування необхідно ретельно обстежити пацієнта з метою виявлення ознак інтоксикації та призначити відповідну підтримуючу терапію.

Гемодіаліз і перитонеальний діаліз мають обмежений ефект на виведення зидовудину, але прискорюють виведення його глюкуронідного метаболіту.

 

Особливості застосування.

Хворі повинні бути застережені щодо одночасного самостійного застосування інших медикаментів.

Хворим необхідно повідомити, що лікування не здатне попередити трансмісію ВІЛ іншим особам при сексуальному контакті або контакті із зараженою кров’ю. Тому потрібно вживати відповідних заходів безпеки.

Ретровір не виліковує ВІЛ-інфекцію, і у пацієнта залишається ризик розвитку хвороб, пов’язаних з пригніченням імунітету, включаючи опортуністичні інфекції та новоутворення. Хоча встановлено, що ризик розвитку опортуністичних інфекцій зменшується, даних про розвиток пухлин, включаючи лімфоми, недостатньо. За даними лікування пацієнтів з розвинутою стадією ВІЛ-хвороби, ризик розвитку лімфоми у них такий же, як і у пацієнтів, що не лікувались Ретровіром. У пацієнтів з початковою стадією ВІЛ-хвороби на фоні тривалого лікування Ретровіром ризик розвитку лімфоми не відомий.

Вагітні, які вирішують питання про лікування Ретровіром з метою попередження ВІЛ-трансмісії до дитини, повинні знати, що у деяких випадках, незважаючи на лікування, ВІЛ-трансмісія може відбутися.

Гематологічні побічні реакції

У хворих з розвинутою стадією ВІЛ-хвороби на фоні лікування Ретровіром можна очікувати розвиток анемії (звичайно не раніше 6 тижнів від початку лікування, але зрідка зустрічається раніше), нейтропенії (звичайно не раніше 4 тижнів від початку лікування, але іноді раніше) та лейкопенії (що є вторинною по відношенню до нейтропенії). Це трапляється частіше при застосуванні високих доз (1 200 – 1 500 мг/день) та у пацієнтів з низьким резервом кісткового мозку перед лікуванням, особливо при розвинутих стадіях ВІЛ-хвороби.

Слід ретельно контролювати гематологічні параметри. При розвинутій стадії ВІЛ-хвороби рекомендується аналіз крові робити не менше 1 разу на 2 тижні протягом перших 3 місяців лікування і не менше 1 разу на місяць у подальшому. У пацієнтів з ранніми стадіями ВІЛ-хвороби (коли резерв кісткового мозку ще задовільний) гематологічні побічні ефекти виникають не часто. Залежно від клінічного стану пацієнта аналіз крові проводиться рідше, наприклад кожні 1 – 3 місяці.

При зниженні рівня гемоглобіну від 7,5 г/дл (4,65 ммоль/л ) до 9 г/дл (5,59 ммоль/л) або кількості нейтрофілів від 0,75 х 10⁹/л до 1,0 х 10⁹/л може бути необхідним зменшення дози до появи ознак відновлення кісткового мозку; інший спосіб прискорити одужання – коротка (2 – 4 тижні) перерва у лікуванні Ретровіром. Відновлення кісткового мозку відбувається звичайно протягом 2 тижнів, після чого можна знову почати терапію Ретровіром у зменшених дозах. У разі значної анемії зменшення дози Ретровіру не виключає необхідності гемотрансфузій.

Лактоацидоз/тяжка гепатомегалія із стеатозом

Випадки розвитку лактоацидозу та тяжкої гепатомегалії із стеатозом, включаючи летальні випадки, спостерігались при лікуванні ВІЛ-інфекції аналогами антиретровірусних нуклеозидів самостійно або в комбінації, включаючи зидовудин. Більшість цих випадків спостерігалась у жінок.

Клінічними ознаками розвитку лактоацидозу можуть бути генералізована слабкість, анорексія та раптове непередбачуване зменшення маси тіла, гастроентерологічні симптоми та симптоми з боку дихальної системи (задишка та тахіпное).

Препарат повинен з обережністю призначатися кожному пацієнту, але особливо хворим з факторами ризику розвитку захворювань печінки. При появі клінічних або лабораторних ознак розвитку лактоацидозу або гепатотоксичності лікування Ретровіром слід припинити (навіть за відсутності підвищення рівня трансаміназ).

 Перерозподіл жирових відкладень: перерозподіл/акумуляція жирових відкладень на тілі, включаючи ожиріння центрального генезу, збільшення жирових відкладень у дорсоцервікальних ділянках та їх зменшення на кінцівках та обличчі, збільшення молочних залоз, підвищений рівень ліпідів у сироватці крові та рівень глюкози крові спостерігаються як у вигляді окремих симптомів, так і разом у деяких пацієнтів, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію.

У той час як і при застосуванні всіх препаратів класу інгібіторів протеаз та інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидів можливо виникнення одного або більше специфічних побічних симптомів, які загалом можуть бути віднесені до явищ ліподистрофії, існують дані, що ризик їх виникнення при застосуванні різних препаратів цієї групи різний.

Крім того, ліподистрофічний синдром має поліетіологічний характер, де має значення, наприклад, стан ВІЛ-хвороби, вік пацієнта, тривалість антиретровірусної терапії, що відіграють важливу роль і можуть мати синергічний ефект.

Довготривалі наслідки вищезазначених побічних дій на сьогодні не відомі.

При клінічному обстеженні слід звертати увагу на фізичні ознаки перерозподілу жирових відкладень, визначати рівень ліпідів сироватки та глюкози крові. Лікування порушення у розподілі ліпідів слід проводити в клініці.

Вагітність

Було встановлено, що зидовудин проникає крізь плаценту у людини. Згідно з обмеженими даними про застосування Ретровіру під час вагітності, застосовувати Ретровір до 14 місяців вагітності слід лише тоді, коли потенційна користь для матері буде вищою за можливий ризик для плоду.

Існують повідомлення про помірне транзиторне підвищення рівня сироваткового лактату, що може бути наслідком мітохондріальної дисфункції у новонароджених і немовлят, на яких мали вплив інгібітори зворотної транскриптази нуклеозидів під час знаходження у череві матері або під час пологів. Клінічне значення цього не відоме. Є також поодинокі повідомлення про затримку розвитку, напади та інші неврологічні захворювання. Однак причинний взаємозв’язок між цими випадками та впливом інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидів під час знаходження у череві матері або під час пологів, не встановлений. Ці дані не впливають на існуючі рекомендації щодо застосування антиретровірусних препаратів у вагітних з метою запобігання вертикальній трансмісії ВІЛ.

Трансмісія від матері до плода

У дослідженні ACTG076 застосування Ретровіру у вагітних з терміном вагітності більше 14 тижнів і подальше лікування новонароджених привело до значного зменшення рівня трансмісії ВІЛ від матері до плода (23% у плацебо-групі порівняно з 8% у групі, яка лікувалась Ретровіром). Пероральна терапія Ретровіром починалась між 14-м і 34-м тижнем вагітності і тривала до початку пологів. Під час пологів Ретровір застосовувався внутрішньовенно. Новонарджені отримували Ретровір по досягненні віку 6 тижнів. Немовлятам, які не могли перорально приймати Ретровір, він призначався внутрішньовенно.

За даними Таїландського дослідження CDC, застосування лише перорального Ретровіру з 36 тижнів вагітності до початку пологів зменшувало рівень трансмісії ВІЛ від матері до плода з 19% у плацебо-групі до 9% у групі, що отримувала Ретровір. У цьому дослідженні ніхто з матерів не годував дитину груддю.

Віддалених даних про вплив Ретровіру на плід та немовля немає. Базуючись на даних досліджень канцерогенності та мутагенності на тваринах, ризик канцерогенезу в людини не може бути виключений. Важливість цих даних відносно інфікованих і неінфікованих немовлят, які лікуються Ретровіром, не відома. Однак вагітні, які вирішують лікуватися Ретровіром, повинні знати про це.

Лактація

Експерти охорони здоров’я рекомендують ВІЛ-інфікованим жінкам по можливості утримуватися від годування своїх дітей груддю, щоб запобігти передачі ВІЛ. Після застосування одноразової дози зидовудину 200 мг ВІЛ-інфікованим жінкам середня концентрація препарату в грудному молоці та сироватці крові була приблизно однаковою. Враховуючи, що зидовудин і вірус потрапляють в грудне молоко, жінкам, які приймають Ретровір, не рекомендується годувати дітей груддю.

Фертильність

Даних про вплив Ретровіру на жіночу фертильність немає. Встановлено, що Ретровір не впливає на кількість, морфологію та рухливість сперматозоїдів у чоловіків.

Вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами

З даних фармакології активної речовини не витікає можливість будь-якого шкідливого впливу на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами. Але, незважаючи на це, слід завжди мати на увазі загальний стан пацієнта та профіль побічних ефектів препарату при вирішенні питання про можливість виконання цих видів діяльності.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Зидовудин елімінується головним чином шляхом кон’югації у печінці до неактивного глюкуронідного метаболіту. Активні речовини, що також елімінуються шляхом печінкового метаболізму, особливо через глюкуронізацію, потенційно можуть затримувати метаболізм зидовудину. Взаємодії, описані нижче, не є вичерпними, але становлять класи медичних препаратів, при призначенні яких слід бути обережними.

Ламівудин: помірне збільшення С_max (28%) зидовудину спостерігається при одночасному застосуванні з ламівудином, однак загальна концентрація (AUC) суттєво не змінюється. Зидовудин не впливає на фармакокінетику ламівудину.

Фенітоїн: повідомлялось про низький рівень фенітоїну у крові деяких хворих, які отримували Ретровір, хоча в одного хворого був виявлений високий рівень. Ці дані свідчать, що при одночасному застосуванні обох препаратів слід ретельно контролювати рівень фенітоїну.

Пробенецид: за обмеженими даними, пробенецид збільшує середній період напіввиведення та площу під кривою “концентрація/час” для зидовудину шляхом зменшення глюкуронізації. Ниркова екскреція глюкуроніду (можливо і самого зидовудину) зменшується в присутності пробенециду.

Рибавірин: аналог нуклеозиду рибавірин є антагоністом in vitrо антивірусної активності зидовудину, тому слід уникати їх одночасного призначення.

Рифампіцин: за обмеженими даними, спільне застосування зидовудину та рифампіцину зменшує AUC зидовудину на 48% ± 34%, проте клінічне значення цього явища не відоме.

Ставудин: зидовудин може пригнічувати внутрішньоклітинне фосфорилювання ставудину при одночасному застосуванні обох медичних препаратів. Тому ставудин не рекомендується поєднувати із зидовудином.

Інші взаємодії: інші активні речовини, серед яких – ацетилсаліцилова кислота, кодеїн, морфін, метадон, індометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофібрат, дапсон та ізопринозин (перелік не обмежується лише цими препаратами), можуть впливати на метаболізм зидовудину шляхом конкурентного пригнічення глюкуронізації або прямого пригнічення печінкового мікросомального метаболізму. Тому потрібно мати на увазі можливість взаємодії при призначенні цих медичних препаратів, особливо для хронічного лікування, в комбінації з Ретровіром.

Сумісне застосування, переважно в гострих випадках, з потенційно нефротоксичними або мієлосупресивними препаратами (наприклад системним пентамідином, дапсоном, піриметаміном, ко-тримоксазолом, амфотерицином, флуцитозином, ганцикловіром, інтерфероном, вінкристином, вінбластином і доксорубіцином) також може збільшувати ризик побічної дії Ретровіру. Коли спільне застосування цих медичних препаратів є необхідним, слід ретельно контролювати функцію нирок і гематологічні параметри, у разі необхідності зменшувати дозу одного або декількох препаратів.

Оскільки деякі хворі, які отримують Ретровір, можуть страждати від опортуністичних інфекцій, може бути доцільним профілактичне призначення антимікробних препаратів. Така профілактика може включати ко-тримоксазол, пентамідин у вигляді аерозолю, піриметамін та ацикловір. Обмежені дані клінічних досліджень свідчать, що при одночасному застосуванні з цими препаратами не спостерігається збільшення частоти розвитку побічних реакцій на Ретровір.

 

Умови та термін зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30°С у сухому, захищеному від світла, недоступному для дітей місці. Термін придатності – 5 років.