Гливек^® инструкция, аналоги и состав

Загальна характеристика:

мiжнародна та хiмiчна назви: Imatinib; 4-(4-метил-піперазин-1-ілметил)-.N.-[4-метил-3-(4-піридин-3-іл-піримідин-2-іламіно)-феніл]-бензамідметансульфонат.

основнi фiзико-хiмiчнi властивості:

таблетка 100 мг: від дуже темно-жовтого до коричнево-оранжевого кольору, круглі, двоопуклі, зі скошеними краями, з написом “NVR” на одному боці та “SA” - на іншому;

таблетка 400 мг: від дуже темно-жовтого до коричнево-оранжевого кольору, овальні, двоопуклі, зі скошеними краями, з написом “NVR” на одному боці та “SL” - на іншому;

склад: 1 таблетка містить 100 мг або 400 мг іматинібу (у формі мезилату);

допомiжнi речовини: целюлоза мікрокристалічна, кросповідон, гіпромелоза, магнію стеарат, кремнію діоксид; покриття: заліза оксид червоний (Е172), заліза оксид жовтий (Е172), макрогол, тальк, гіпромелоза.

 

Форма випуску. Таблетки, вкриті оболонкою.

 

Фармакотерапевтична група. Антинеопластичні засоби. Код АТС L01XX28.

 

Фармакологiчнi властивостi.

Фармакодинаміка. Іматиніб є інгібітором протеїн-тирозинкінази, який сильно пригнічує Bcr-Abl тирозинкіназу. Ця сполука вибірково пригнічує проліферацію і стимулює апоптоз у позитивних Bcr-Abl клітинних лініях, а також у щойно уражених лейкозних клітинах у пацієнтів з наявністю в лейкоцитах філадельфійської хромосоми при хронічному позитивному мієлолейкозі і гострому лімфоїдному лейкозі. У дослідженнях утворень колоній з використанням зразків периферичної крові і кісткового мозку ex vivo іматиніб продемонстрував вибіркове інгібування Bcr-Abl позитивних колоній у хворих на хронічний мієлолейкоз (ХМЛ).

Крім того, іматиніб є сильним інгібітором рецептора тирозинкінази відносно тромбоцитарного фактора росту (ТФР) і фактора ембріональної клітини (ФЕК), с-Кit і пригнічує ТФР- та ФЕК-опосередковані зміни з боку клітин. Іn vitro іматиніб пригнічує проліферацію і стимулює апоптоз в клітинах шлунково-кишкової стромальної пухлини, що виражається в активації мутації kit.

Ефективність Глівека обумовлена загальною швидкістю гематологічної або цитогенетичної відповіді у хворих на хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) та об’єктивною швидкістю відповіді у пацієнтів із злоякісними пухлинами строми органів травного тракту.

Фармакокінетика. Глівек був вивчений при одноразовому введенні в діапазоні доз від 25 до 1000 мг через добу, 7 і 28 діб. Біодоступність препарату становить у середньому 98%. Коефіцієнт варіації для показника площи під кривою “концентрація-час” становить 40-60%. При прийомі препарату з їжею, яка має високий вміст жирів, порівняно з прийомом натщесерце відмічається незначне зниження ступеня всмоктування. За даними in vitro, при клінічно значущих концентраціях іматинібу його зв'язування з білками плазми крові становить 95% (головним чином з альбуміном і кислим α-глікопротеїдом, незначною мірою з ліпопротеїдом).

Головним метаболітом іматинібу, який циркулює в кров'яному руслі є N-деметильоване піперазинове похідне, яке має фармакологічну активність, подібну до незміненого препарату. Після застосування per os ¹⁴С-міченого іматинібу за 7 діб виводиться з калом 68% від введеної дози, а із сечею - 13% від дози. У незміненому вигляді виводиться близько 25% дози (20% - з калом та 5% - із сечею). Решта препарату виводиться у вигляді метаболітів.

Період напіввиведення іматинібу у здорових добровольців становить близько 18 годин. У діапазоні доз від 25 до 1000 мг відмічена пряма лінійна залежність AUC від величини дози. При введенні повторних доз, призначених 1 раз на добу, фармакокінетика іматинібу не змінюється. Було відмічено незначний вплив маси тіла на величину кліренсу іматинібу. Фармакокінетика іматинібу не залежить також від статі та віку.

Іматиніб та його метаболіти незначною мірою виводяться через нирки. Оскільки нирковий кліренс іматинібу незначний, у пацієнтів з нирковою недостатністю зниження загального кліренсу не очікується.

Оскільки іматиніб метаболізується головним чином у печінці, при порушенні її функції припускається посилення активності Глівеку.

 

Показання для застосування. Глівек показаний для лікування у пацієнтів (з наявністю в лейкоцитах філадельфійської хромосоми (bcr-abl) вперше діагностованого позитивного хронічного мієлолейкозу у хронічній фазі, фазі бластного кризу і фазі акселерації і після невдалої терапії інтерфероном альфа, у прискореній фазі та фазі бластного кризу.

Глівек також показаний для лікування дорослих пацієнтів з Kit(CD117) - позитивними неоперабельними і/або метастатичними злоякісними пухлинами строми органів травного тракту (ГІСТ).

Ефективність Глівеку базується на звичайних гематологічних і цитогенетичних даних рівня відповіді на лікування та виживаності без прогресування хвороби при ХМЛ та ГІСТ.

Спосiб застосування та дози.

Таблетки приймають один раз на день, під час їди, запиваючи склянкою води. Для пацієнтів, які не можуть ковтнути таблетку, її можна розчинити у склянці води або яблучного соку. Необхідну кількість таблеток вміщують у відповідний об’єм рідини (близько 50 мл для таблеток 100 мг і 200 мл - для таблеток 400 мг) і розмішують. Суспензія повинна бути прийнята відразу після повного розчинення таблетки(ток).

Дози при ХМЛ

Рекомендована доза Глівеку становить 400 мг/день для хворих на хронічний мієлолейкоз у хронічній фазі та 600 мг /день у фазі бластного кризу та фазі акселерації.

Лікування продовжується доки є ефект.

Питання про підвищення дози від 400 мг до 600 мг для пацієнтів з хронічною фазою захворювання і від 600 мг до максимальної 800 мг (призначають по 400 мг двічі на день) для пацієнтів з прискореною фазою або фазою бластного кризу може розглядатися за відсутності виражених побічних реакцій і виражених нейтропенії і тромбоцитопенії, не пов’язаних з лейкемією, за таких обставин: прогресування захворювання (у будь-який період); відсутність досягнення задовільного ефекту з боку системи крові після 3 місяців лікування; втрата попередньо досягнутої гематологічної відповіді. Пацієнти повинні підлягати пильному контролю після підвищення дози, оскільки частота виникнення побічних ефектів при підвищених дозах підвищується.

Дози для дітей базуються на рівні поверхні тіла (мг/м²). 260 мг/м² на добу при хронічній фазі ХМЛ та 340 мг/м² на добу при ХМЛ у фазі акселерації відповідно, тоді як повна добова доза не повинна досягнути дози дорослого 400 мг та 600 мг відповідно. Визначену добову дозу приймають один раз на день, але можливий поділ таблеток на два прийоми - вранці та ввечері. Рекомендована доза базується на дослідженнях, проведених на невеликій кількості педіатричних хворих. Досвіду призначення препарату дітям до 3 років немає.

Дози при злоякісних пухлинах строми органів травного тракту

Рекомендована доза Глівеку становить 400 мг/день для пацієнтів з неоперабельними і/або метастатичними злоякісними пухлинами строми органів травного тракту. Питання про підвищення дози від 400 мг до 600 мг може розглядатися за відсутності побічних реакцій у разі недостатньої відповіді на терапію.

Тривалість лікування. Лікування Глівеком пацієнтів із злоякісними пухлинами строми органів травного тракту слід продовжувати доти, доки захворювання прогресує.

Необхідно регулювати дозування при виникненні побічних явищ.

Діти.

Немає клінічного досвіду застосування Глівеку дітьми до 3 років.

Побiчна дiя.

У хворих на ХМЛ або ГІСТ є велика загроза розвитку різних побічних явищ, які дуже важко оцінити та пов’язати з перебігом хвороби, ії прогресуванням або з призначенням великої кількості лікарських засобів.

Глівек звичайно добре переносився хворими на ХМЛ. Більшість пацієнтів мала невелику кількість побічних явищ у клінічних дослідженнях - 1% пацієнтів у хронічній фазі, 2% - у фазі акселерації, 5% - пацієнти у бластному кризі. В дослідженні ГІСТ побічні явища, які пов’язані із застосуванням Глівеку, виникли у 3% випадків.

Побічні явища були схожі у пацієнтів з ХМЛ- та ГІСТ- пухлинами, але з двома винятками. Мієлосупресія не зустрічалась у хворих на ГІСТ, внутрішньопухлинна геморагія зустрічалась тільки у ГІСТ-популяції. Найчастішими побічними ефектами, пов'язаними з прийомом препарату, були легка нудота, блювання, діарея, болі та судоми в м'язах, яких вдавалось легко позбутися. Майже в усіх дослідженнях часто зустрічались поверхневі набряки, головним чином у періорбітальній ділянці та нижніх кінцівках. Вони рідко мали виражений характер і добре лікувалися діуретиками, іншими допоміжними методами, а у деяких хворих самостійно зникали після зниження дози Глівеку.

Змішані побічні дії, такі як плевральний випіт, набряк легенів і швидке збільшення маси тіла, кваліфікувались як затримка рідини в тканинах. Для усунення цих ускладнень тимчасово припиняють терапію Глівеком, застосовують діуретики та інші допоміжні методи. В деяких випадках ці ускладнення можуть досягати серйозних значень і навіть бути загрозливими для життя. Зафіксовано один смертельний випадок у хворого з бластною кризою та комплексом таких клінічних порушень, як плевральний випіт, застійна серцева та ниркова недостатність. Не було виявлено особливих побічних явищ у педіатричних клінічних дослідженнях.

Дослідниками була визначена частота виникнення ускладнень: дуже часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), рідко (> 1/1000, < 1/100), дуже рідко ( <1/1000).

 Рідко зустрічалися інфекційні захворювання – сепсис, пневмонія, герпес простий, герпес оперізувальний, інфекції верхніх дихальних шляхів, гастроентерит.

Система крові та лімфатична система: дуже часто - нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія; часто - фебрильна нейтропенія, дуже рідко - панцитопенія.

Порушення метаболізму: часто - анорексія, дуже рідко - дегідратація, гіперкальціємія, гіпокаліємія, пониження апетиту, підвищення апетиту, гіпофосфатемія.

Психічні порушення зустрічались рідко у вигляді депресії, зниження лібідо.

Неврологічні порушення: дуже часто – головний біль, часто – запаморочення, порушення смаку, парестезії, порушення сну, дуже рідко – інсульт, непритомність, периферична нейропатія, сонливість, мігрень, порушення пам’яті, гіпостезії, рідко - набряк мозку, збільшення внутрішньочерепного тиску.

 Офтальмологічні порушення: часто – кон'юнктивіт, сльозовиділення, рідко – подразнення очей, подвоєння, крововиливи в кон'юнктиву, сухість очей, набряки повік, дуже рідко - макулярна едема, папілоедема, ретинальна геморагія.

Слухові та вестибулярні порушення: рідко – сильні запаморочення, тинітус.

 Серцево-судинні порушення: рідко – серцева недостатність, набряк легенів, тахікардія, гематоми, гіпертензія, гіпотензія, гіперемія, охолодження кінцівок.

Порушення з боку легенів, грудної клітки та середостіння: часто – епістаксис, диспное, рідко – утруднене дихання, кашель, фаринголарингеальний біль.

Шлунково-кишкові порушення: дуже часто – нудота, блювання, діарея, диспепсія, часто – біль у животі, здуття шлунка, метеоризм, запор, сухість у роті, рідко – шлунково-кишкові крововиливи, мелена, асцит, виразка шлунка, гастрит, гастроезофагальний рефлюкс, виразки в порожнині рота.

Порушення з боку печінки та жовчовидільної системи: дуже часто – жовтуха, підвищення печінкових ферментів, гіпербілірубінемія.

Шкіра та підшкірна клітковина: дуже часто – періорбітальні набряки, дерматит/ екзема /висипка, часто – набряк обличчя, набряк повік, свербіж, еритема, сухість шкіри, алопеція, нічна пітливість, рідко – петехії, підвищене потовиділення, уртикарний висип, ушкодження нігтів, реакції фотосенсибілізації, пурпура, гіпотрихозис, хеліт, гіперпігментація, гіпопігментація, псоріаз, ексфоліативний дерматит; рідко - ангіоедема, синдром Стівенса - Джонсона.

Кістково-м'язова система та сполучна тканина: дуже часто – м'язові спазми та судоми, м'язово-скелетний біль, припухлість суглобів, рідко – ішіалгія.

Нирки та сечовидільна система: рідко – ниркова недостатність, біль у нирках, гематурія.

Репродуктивна система та молочні залози: рідко – гінекомастія, збільшення молочних залоз, набряк мошонки, менорагія, біль у сосках молочних залоз, сексуальні дисфункції.

Загальні порушення: дуже часто – затримка рідини, набряки, збільшення маси тіла, часто – пропасниця, стомлюваність, слабкість, озноб; рідко – сильне нездужання, геморагії, підвищення лужної фосфатази, креатиніну, зниження маси тіла, дуже рідко - анасарка.

 Відхилення лабораторних показників: цитопенія, нейтропенія та тромбоцитопенія постійно спостерігались майже в усіх дослідженнях при отриманні хворими високих доз (> 750 мг/добу) препарату. Розвиток цитопеній також часто залежав від фази захворювання - у хворих з вперше діагностованою ХМЛ цитопенія була частіше, ніж у хворих з іншими типами ХМЛ. Частота нейтропеній ІІІ-ІУ ступеня (ANC < 1,0х10⁹/л) і тромбоцитопеній (кількість тромбоцитів < 50х10⁹/л була в 4-6 разів вищою при бластній кризі та у фазі акселерації (58-62% і 42-58% для нейтропенії та тромбопенії відповідно) порівняно з вперше виявленою хронічною фазою ХМЛ (14% для нейтропенії і 7% для тромбопенії). При вперше виявленій хронічній фазі ХМЛ нейтропенія ІУ ступеня (ANC <0,5х10⁹/л) і тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 10х10⁹/л) спостерігалась у 2% і < 1% хворих відповідно. Середня тривалість нейтропенії та тромбоцитопенії варіювала відповідно від 2 до 3 і від 3 до 4 тижнів. Це явище вдавалось усунути шляхом лікування Глівеком. Рідко доводилось відміняти лікування.

Виражене підвищення рівня трансаміназ або білірубіну зустрічалось рідко (< 3% хворих) і звичайно контролювалось зниженням дози препарату або тимчасовим припиненням лікування (середня тривалість таких перерв становила приблизно 1 тиждень). При змінах показників функції печінки лікування доводилось припиняти приблизно в 0,5% хворих. Проте один хворий у фазі акселерації помер від гострої печінкової недостатності; можливо, це було пов'язано із взаємодією Глівеку з високою дозою парацетамолу.

Негематологічні побічні реакції.

У випадку виникнення тяжких негематологічних побічних явищ лікування треба припинити до регулювання небажаного стану хворого. Крім того, треба оцінити ризик побічного явища та прийняти рішення щодо продовження лікування.

При підвищенні рівня білірубіну в 3 рази над нормальними значеннями або підвищенні печінкових трансаміназ у 5 разів від норми Глівек треба відмінити, доки рівень білірубіну та трансаміназ не буде перевищувати в 1,5 та 2,5 раза від норм цих показників відповідно. Лікування Глівеком також може бути продовжено у зменшених дозах. Для дорослих доза потребує зменшення від 400 до 300 мг або з 600 до 400 мг, у дітей - від 260 до 200 мг/м² на день або від 340 до 260 мг/м².

Гематологічні побічні явища.

Зменшення дозування відповідно до розвитку нейтропенії або тромбоцитопенії рекомендовано згідно з таблицею:

Хронічна фаза ХМЛ і ГІСТ (стартова доза 400 мг²)	Абсолютна цифра нейтрофілів (ANC)  < 1,0 x109/л і/або тромбоцитів  < 50 x109/л	Стоп Глівек до ANC => 1,5 x109/л та тромбоцитів => 75 x109/л. Продовжити лікування Глівеком у дозі 400 мг2. У випадку рецидиву ANC < 1,0 x109/л та/або тромбоцитів < 50 x109/л повторити крок 1 і відновити лікування у дозі 300 мг4.
Фаза акселерації та бластний криз (стартова доза 600 мг3)	1ANC < 0,5 x109/л і/або тромбоцитів < 10 x109/л	Перевірити зв’язок цитопенії з лейкемією (біопсія). У випадку зв’язку цитопенії з лейкемією зменшити дозу до 400 мг². Якщо цитопенія персистує протягом 2 тижнів, зменшити дозу до 300 мг4. Якщо цитопенія персистує протягом 4 тижнів та непов’язана з лейкемією, стоп Глівек до ANC => 1 x109/л і тромбоцити => 20 x109/л, потім зменшити дозу до 300 мг4.
ANC = абсолютна цифра нейтрофілів. 1 виникла після 1 місяця лікування. 2 або 260 мг/м2 - у дітей. 3 або 34 3 або 340 мг/м2 - у дітей. 4 або 200 мг/м2 - у дітей.

Протипоказання.

Гіперчутливість до активної речовини або ексципієнтів препарату.

Передозування. Дані щодо доз вище 800 мг обмежені. У випадку передозування хворого треба обстежити та лікувати симптоматично.

У хворого, який отримав дозу 1200 мг у бластному кризі протягом 6 діб, виявлені підвищення рівня креатиніну, розвиток асциту, підвищення печінкових трансаміназ і рівня білірубіну. Терапія була перервана до зниження всіх підвищених показників без специфічного лікування на 1 тиждень і відновлена у дозі 400 мг без виникнення вищезазначених симптомів.

 

Особливостi застосування.

Терапію препаратом повинен проводити лікар, який має досвід лікування хворих на ХМЛ або пацієнтів із злоякісними пухлинами строми органів травного тракту відповідно.

Глівек слід приймати під час їди, запиваючи великою склянкою води, щоб звести до мінімуму ризик ураження травного тракту.

Треба звернути увагу на застосування парацетамолу під час лікування Глівеком.

Тривалість дії Глівеку на організм може підвищуватись у разі порушення функції печінки, тому Глівек слід з обережністю призначати у пацієнтам з порушенням функції печінки та її недостатністю. Оскільки на цей час немає даних щодо клінічних випробувань Глівеку у пацієнтів з порушеною функцією печінки, ніяких спеціальних рекомендацій відносно підбору доз немає. Глівек не призначають пацієнтам з вираженою печінковою недостатністю, за винятком тих випадків, коли це вкрай потрібно. У цьому випадку здійснюється нагляд за рівнями лейкоцитів і печінкових ферментів.

Випадки вираженої затримки рідини (плевральний випіт, набряк, легеневий набряк, асцит) спостерігалися приблизно в 1–2% пацієнтів, які приймали Глівек. Тому рекомендується регулярно визначати масу тіла пацієнта. У разі непередбаченого швидкого збільшення маси тіла слід пильно обстежити пацієнта і за необхідності вжити відповідних підтримуючих і терапевтичних заходів.

Під час терапії Глівеком необхідно регулярно проводити повний аналіз крові. Лікування Глівеком хворих на хронічний мієлолейкоз пов’язано з розвитком нейтропенії і тромбоцитопенії. Однак виникнення цих видів цитопенії залежить від стадії захворювання, в якій проводиться лікування, і частіше зустрічається у хворих на ХМЛ у прискореній фазі або фазі бластного кризу, ніж у хворих на ХМЛ у хронічній фазі. Лікування Глівеком можна припинити або зменшити дозу (див. “Спосіб застосування та дози”).

У пацієнтів, які отримують Глівек, необхідно регулярно перевіряти функцію печінки (трансамінази, білірубін, лужна фосфатаза). Відхилення лабораторних показників слід регулювати припиненням терапії Глівеком і/або зменшенням дози препарату.

Глівек та його метаболіти не виводяться значною мірою нирками. Кліренс креатиніну, як відомо, знижується залежно від віку, але вік істотно не впливає на кінетику Глівеку. Однак, оскільки у пацієнтів з порушеною функцією нирок клінічні випробування не проводилися, ніяких спеціальних рекомендації відносно підбору доз немає.

Печінкова недостатність. Оскільки іматиніб метаболізується головним чином у печінці, при порушенні її функції припускається посилення активності Глівеку, тому його слід з обережністю призначати пацієнтам з порушенням функції печінки.

Ниркова недостатність. Оскільки нирковий кліренс Глівеку незначний, у пацієнтів з нирковою недостатністю зниження загального кліренсу організму не очікується. Однак при тяжкій нирковій недостатності рекомендується бути обережними.

Пацієнти похилого віку. У пацієнтів похилого віку фармакокінетика Глівеку певною мірою не досліджувалася. У клінічних дослідженнях, які включали більше 20% пацієнтів віком 65 років і старше, відмінностей у фармакокінетиці препарату, пов’язаних з віком, не спостерігалося. Тому спеціальні рекомендації щодо дозування препарату для осіб похилого віку не потрібні.

Вагітність.

Немає ніяких даних щодо застосування Глівеку вагітними. Однак дослідження на тваринах показали токсичну дію на репродуктивну функцію, але потенційний ризик для плода не відомий. Глівек не слід застосовувати під час вагітності, якщо немає особливої необхідності. Якщо ж він застосовується під час вагітності, пацієнт повинен бути поінформований про потенційний ризик для плода. Жінкам дітородного віку рекомендується під час лікування застосовувати ефективні контрацептивні засоби.

Лактація.

Невідомо, чи виділяється Глівек в молоко людини. У тварин Глівек і/або його метаболіти значною мірою виділяються в молоко. Тому жінки, які приймають Глівек, не повинні годувати груддю.

Взаємодiя з iншими лiкарськими засобами.

Лікарські засоби, які можуть підвищувати концентрацію іматинібу в плазмі

Субстанції, які пригнічують активність ізоферменту CYP3A4 цитохрому Р450 (наприклад кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин, кларитроміцин), можуть знижувати метаболізм і підвищувати концентрацію Глівеку. Відмічалося істотне підвищення концентрації іматинібу (середнє значення С_max i AUC Глівеку підвищувалося на 26% і 40% відповідно) у здорових осіб, коли він застосовувався спільно з разовою дозою кетоконазолу (інгібітор CYP3A4). Слід бути обережними при призначенні Глівеку спільно з інгібіторами класу CYP3A4.

Лікарські засоби, які можуть знижувати концентрацію іматинібу в плазмі

Субстанції, які є стимуляторами активності CYP3A4, можуть збільшувати метаболізм і знижувати концентрацію іматинібу в плазмі. При сумісному застосуванні лікарські засоби, які стимулюють CYP3A4 (наприклад дексаметазон, фенітоїн, карбамазепін, рифампіцин, фенобарбітал або звіробій звичайний (hypericum perforatum), відомий також як St. John^,s Wort), можуть послабляти дію Глівеку.

Лікарські засоби, концентрація яких може змінюватися під впливом Глівеку

Іматиніб підвищує середнє значення С_max i AUC симвастатину (субстрат CYP3A4) у 2 і 3,5 раза відповідно, що вказує на пригнічення CYP3A4 іматинібом. Тому слід бути обережними, призначаючи Глівек одночасно із субстратами CYP3A4 з вузькою терапевтичною широтою (наприклад циклоспорином або пімозидом). Глівек може підвищувати концентрацію в плазмі інших лікарських засобів, метаболізованих CYP3A4 (наприклад триазолобензодіазепінів, дигідропіридинів та інших блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів HMG-CoA-редуктази, наприклад статини тощо).

Оскільки варфарин метаболізується CYP2С9, пацієнти, для яких необхідні препарати, що знижують згортання крові, повинні приймати низькомолекулярний або стандартний гепарин.

In vitro Глівек пригнічує активність ізоензиму CYP2D6 цитохрому Р450 в концентраціях, які подібні до концентрацій, що впливають на активність CYP3A4. Тому системний вплив на субстрати CYP2D6 потенційно підвищується, якщо їх застосовують разом з Глівеком. Хоч ніякі специфічні дослідження не проводилися, слід бути обережними.

 

Умови та термiн зберiгання. Зберігати при температурі не вище 30⁰С в оригінальній упаковці. Препарат необхідно зберігати в недоступному для дітей місці.

Термін придатності - 3 роки.