Токсоплазмоз - что это: реальная опасность или очередная жертва гипердиагностики?

Токсоплазмоз – это одна из TORCH-инфекций, инфекций которые связаны одним единственным признаком - возбудители могут передаваться внутриутробно: от матери к ребенку. Данные инфекции нередко являются причиной проблем с вынашиванием беременности и виновниками врожденных пороков развития у малыша. Возбудителем токсоплазмоза является простейший внутриклеточный паразит – токсоплазма (Toxoplasma gondii), основным источником которого являются домашние животные.

Зарисовка из жизни

Добрый день! Прежде чем задать вопрос, прочитала практически все ответы врачей по этой теме! Запуталась! Если можно, помогите мне с прочтением результата анализа на токсоплазму IgG - позитивный 275,3 IU/ml, при негативном меньше 4 IU/ml. Что означает такой высокий показатель антител? Есть ли необходимость делать анализ на IgM? Заранее спасибо!

Аналогичные вопросы поступают в нашу консультацию десятки раз на день. К сожалению, пациенты не получают необходимую информацию у докторов, которые направляют их на исследования, так как не все специалисты должным образом осведомлены о самом заболевании, методах его диагностики и интерпретации результатов анализов. Нередко, здоровым пациентам абсолютно необоснованно назначают лечение, или что еще хуже - предлагают прервать беременность, полагая, что женщина больна, в то время как у нее сформирован защитный иммунитет к возбудителю данной инфекции. Также нередки случаи, когда рождаются больные токсоплазмозом дети, лишь потому, что маму не обследовали ни до, ни во время беременности, не снабдили информацией, позволяющей предотвратить заражение токсоплазмами во время беременности, и вовремя не пролечили. С чем же связан столь высокий интерес к токсоплазмозу, почему возникает необходимость проводить анализы, многократно их интерпретировать у различных специалистов, какова вероятность заражения токсоплазмозом и какова опасность при заражении? На эти вопросы Вы найдете ответы в рамках данной статьи.

Возбудитель токсоплазмоза, его источники и пути заражения

Токсоплазмоз – это одна из TORCH-инфекций, инфекций которые связаны одним единственным признаком - возбудители могут передаваться внутриутробно: от матери к ребенку. Данные инфекции нередко являются причиной проблем с вынашиванием беременности и виновниками врожденных пороков развития у малыша.

Возбудителем токсоплазмоза является простейший внутриклеточный паразит – токсоплазма (Toxoplasma gondii), основным источником которого являются домашние животные. Жизненный цикл токсоплазм проходит с участием окончательного и промежуточного хозяев. Окончательным хозяином токсоплазм служат представители семейства кошачьих, а промежуточным — многие виды млекопитающих и птиц. У кошек токсоплазмы паразитируют не только в органах и тканях (что характерно для заболевших животных и человека), но и в кишечнике. Больная кошка загрязняет своими испражнениями почву, газоны, поля и огороды. Токсоплазмы с испражнениями выводятся в окружающую среду, где сохраняют свою жизнеспособность в виде цист на протяжении полутора лет и могут вызвать заболевание, попав в организм человека. Сельскохозяйственные животные и птицы заражаются, поедая траву, на которую попали цисты токсоплазм.

Соответственно, возможны следующие пути заражения человека:

употребление недостаточно проваренного или плохо прожаренного мяса животных и птиц, немытых овощей, ягод, зелени, инфицированных токсоплазмами;
заражение непосредственно от больной кошки, но только в том случае, если возбудитель вместе со слюной, слезной жидкостью, мочой кошки проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Больной человек не выделяет возбудителя в окружающую среду, следовательно, никакой опасности для окружающих не представляет.

Половым путем токсоплазмоз не передается. Кроме того, не всякого человека, в организм которого попали токсоплазмы, нужно лечить. Если иммунная система инфицированного человека выстроила надежную защиту, он остается практически здоровым. Передача возбудителя от человека к человеку возможна лишь при пересадке органов (трансплантация) от донора с первичным токсоплазмозом или конгенитальным путем (внутриутробное заражение плода от матери через плаценту) о котором мы подробно поговорим ниже.

Клиника токсоплазмоза

Как указывалось выше, в подавляющем большинстве случаев проникновение токсоплазм в организм человека не приводит к развитию заболевания, по крайней мере, клинически выраженного заболевания. Заболеет человек или нет, зависит от степени болезнетворности самого возбудителя, количества токсоплазм, проникших в организм и от состояния защитных сил самого человеческого организма.

Обычно, заболевание если и развивается, то протекает нетяжело, а очень часто настолько легко, что проходит незамеченным, в результате о том, что человек переболел токсоплазмозом, узнают случайно, по заключению серологического исследования. Как правило, острый токсоплазмоз маскируется под ОРВИ: у больного повышается температура, иногда до 38 градусов и выше, увеличиваются шейные и затылочные лимфатические узлы, появляется головная боль и боль в мышцах, потливость, общая слабость. Через неделю указанные выше симптомы исчезают.

Если организм ослаблен, вероятность развития заболевания возрастает. В таком случае из желудочно-кишечного тракта токсоплазмы попадают в лимфу и кровь, их током разносятся по всему организму, поражая различные органы и ткани, прежде всего, головной мозг, глаза, сердце, мышцы. При тяжелом течении заболевания может развиться энцефалит, менингоэнцефалит, которые сопровождаются резкой головной болью, приступами судорог, потерей сознания. Но это бывает крайне редко.

Таким образом, токсоплазмоз – одно из тех заболеваний, которыми болеют раз в жизни и так легко, что часто даже не замечают его. После перенесенного заболевания стойкий иммунитет остается на всю жизнь, соответственно, ни каких-либо последствий заболевания, ни вторичного заражения быть не может.

Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин и новорожденных

Не смотря на то, что заражение токсоплазмами оказывается сущими пустяками для большинства людей, для беременной женщины - это сущая катастрофа. Первичное заражение токсоплазмозом во время беременности – это единственная ситуация, при которой токсоплазмоз представляет собой серьезнейшую опасность. Откровенно говоря, вероятность такого заражения не велика – по статистике во время беременности токсоплазмозом заражается не более 1% женщин, другими словами – это одна беременная женщина из ста. К тому же, женщин, у которых уже выработался иммунитет к токсоплазмозу, в Украине - около 63 %. Более того, даже если мама заразилась токсоплазмозом, внутриутробное инфицирование происходит далеко не всегда (!). Вероятность инфицирования малыша зависит то того, на каком сроке беременности токсоплазмы проникли в организм беременной женщины. Существует определенная зависимость:

чем более ранним был срок беременности – тем больше риск тяжелых последствий при заражении плода токсоплазмозом и меньше сама вероятность заражения;
чем на более поздних сроках беременности произошло заражение, тем выше процент передачи токсоплазмоза плоду и ниже риск тяжелых поражений плода.

Так если заражение матери произошло в первом триместре беременности, вероятность преодоления токсоплазмами плацентарного барьера невелика (примерно 15 %), так как плацента еще мало проницаема для возбудителей. В этом случае все может кончиться хорошо (родится здоровый малыш) либо произойдет самопроизвольное прерывание беременности из-за развития пороков не совместимых с жизнью малыша. Во втором триместре токсоплазмы легче проникают в кровь плода, в результате чего вероятность врожденного токсоплазмоза возрастает до 20 %. Если инфицирование плода произошло, возбудители будут скапливаться и размножаться в головном мозге, поражая глаза и центральную нервную систему плода. Иммунная система вскоре справится с заболеванием и уничтожит всех возбудителей в организме, но часть клеток ребенка окажется разрушенной. Как результат – повышенное внутричерепное давление, умственная отсталость, эпилепсия и слепота. Именно поэтому при заражении токсоплазмозом на начальной стадии беременности беременной женщине часто предлагают сделать искусственное прерывание беременности. К третьему триместру вероятность инфицирования возрастает до 50-60 %, однако плод уже более устойчив к разрушительному воздействию токсоплазм - малыш может появиться на свет без каких-либо видимых отклонений, а последствия инфекции могут проявиться спустя месяцы и даже годы. Признаками врожденного токсоплазмоза при рождении могут быть лихорадка, макулопапулярная сыпь, увеличение печени и селезенки, микроцефалия, судороги, желтуха, тромбоцитопения и редко генерализованная лимфаденопатия. К так называемой, классической триаде врожденного токсоплазмоза относят хориоретинит, гидроцефалию и наличие внутричерепных кальцинатов. Если токсоплазмоз начать лечить сразу после выявления (во время беременности) - 80 % детей рождаются здоровыми.

Важно еще раз подчеркнуть, что опасность представляет только токсоплазмоз, которым женщина заразилась во время текущей беременности. Соответственно, если женщина уже переболела токсоплазмозом до беременности (не менее чем за три месяца до нее) ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает. В ситуации, когда из-за токсоплазмоза во время беременности женщина теряет ребенка, через полгода она может беременеть повторно, уже не опасаясь токсоплазмоза (!).

Как и кому проводить диагностику?

Итак, какие же существуют показания к исследованию на токсоплазмоз:

скрининговое обследование женщин планирующих беременность, а также беременных с целью выявления групп риска по первичному заражению токсоплазмозом во время нее;
лимфаденопатия во время беременности, если иммунитет к токсоплазме ранее не исследовался;
ВИЧ-инфекция и другие иммунодефицитные состояния;
лимфаденопатия, лихорадка или гепато-спленомегалия неясной природы;
подозрение на внутриутробное инфицирование новорожденного.

О необходимости тестирования небеременных женщин на этапе планирования зачатия на токсоплазмоз было проведено немало споров. Так как это паразитарное заболевание можно выявить и пролечить, женщине, которая планирует беременность, желательно (!) сдать анализ на выявление токсоплазмоза. В настоящее время наиболее широкое распространение в диагностике токсоплазмоза и предупреждении внутриутробного инфицирования получили ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР (полимеразная цепная реакция). На первом этапе диагностики методом ИФА проводят исследование крови на обнаружение антител класса G (IgG) к токсоплазмам. Затем, если получен позитивный результат (то есть, найдены антитела в титре, превышающем установленную норму – референсное значение для данной тест системы), проводят дополнительные исследования, которые позволяют определить активность инфекции. Для определения активности проводят анализы на IgM и IgA к возбудителю токсоплазмоза в крови, определяют авидность IgG и проводят ПЦР исследование на определение ДНК токсоплазм в различных биологических средах (кровь, моча и т.д.). Определение авидности IgG к токсоплазмам позволяет установить давность заражения токсоплазмами. Метод ПЦР позволяет выявить даже ничтожно малое количество возбудителя, поэтому, обнаружение ДНК возбудителя токсоплазмоза в биологических средах будет достоверно свидетельствовать об остром процессе (первичном заражении).

Во время беременности, токсоплазмоз – не абсолютное показание для прерывания беременности. Прежде чем думать о прерывании, необходимо сделать дополнительные анализы. Если в амниотической жидкости обнаруживаются сами токсоплазмы или их антигены, а количество иммуноглобулинов в крови стремительно растет, вероятность поражения плода очень высока. В таком случае оценить ситуацию и определить степень поражения поможет ультразвуковое исследование. При подозрении у новорожденного врожденного токсоплазмоза необходимо исследовать уровень IgM в сыворотке крови новорожденного.

Как интерпретировать результаты исследований?

При определении IgG и IgM антител к токсоплазмозу в сыворотке крови возможны следующие варианты результатов:

+ IgG, - IgM – данный результат свидетельствует о наличии стойкого пожизненного иммунитета (до 65% взрослого населения) к возбудителю токсоплазмоза. Данное сочетание антител в крови детей, мужчин и небеременных женщин, которые планируют беременность, не требует продолжения исследований и лечения. Если диагностика проводилась впервые во время беременности, дополнительно необходимо провести анализы крови и мочи на ДНК токсоплазм методом ПЦР и определить авидность IgG к токсоплазмам. Отсутствие ДНК и высокая авидность – подтверждение того, что иммунитет к токсоплазмам был приобретен до наступления текущей беременности, следовательно, в дальнейшей диагностике и лечении нет необходимости.

- IgG, + IgM – вероятность первичного инфицирования токсоплазмами. Во время беременности данная ситуация указывает на возможность внутриутробного инфицирования. Поэтому, необходимо провести анализы крови и мочи на ДНК токсоплазм методом ПЦР, а анализ крови на IgG и IgM обязательно повторить через 1-2 недели, когда IgG уже должен быть положительным. Если IgG положительный, ДНК обнаружено - назначается лечение, в противном случае (- IgG, ДНК не обнаружено) результат анализа IgM был ошибочно положительным.

+ IgG, + IgM – возможно первичное инфицирование, однако необходимо помнить, что IgM может оставаться положительным от 3 месяцев до 2 лет после перенесенного токсоплазмоза. Поэтому, необходимо провести анализы крови и мочи на ДНК токсоплазм методом ПЦР и с помощью анализа остроты инфекции (avidity test – авидность IgG) определить время заражения.

- IgG, -IgM - отсутствие инфицирования. Женщины на этапе планирования беременности и беременные женщины с таким результатом должны быть включены в группу риска и обследоваться каждый триместр. Анализ можно повторить на 22-24 неделях и перед родами. Если присутствует сероконверсия – для определения инфекции проводится амниоцентез, цепная реакция полимеразы (PGR), после этого производится лечение инфицированной матери и ребёнка.

При определении в сыворотке крови новорожденного положительного результата по IgM, диагноз может быть подтвержден, если в крови матери также выявляется положительный титр IgM. При хронической и латентной форме инфекции у новорожденного, в тех случаях, когда инфицирование произошло в I или II триместре беременности, IgM может не выявляться. Тогда о наличии инфицирования можно судить по динамике IgG, при этом также необходимо исследовать уровень IgG в крови матери. При наличии инфицирования, уровень IgG в первые месяцы жизни новорожденного растет. При отсутствии инфицирования IgG в крови новорожденного либо не выявляется (мать серонегативна), либо падает (элиминация материнских антител). В некоторых случаях для подтверждения диагноза используются методы выявления токсоплазм в биоптатах, ликворе, крови (культуральный метод, ПЦР и др.).

Когда лечить

Сегодня токсоплазмоз пытаются лечить все кому не лень. Но, не зная нюансов и закономерностей инфекционного процесса (срок заражения, индивидуальная реакция организма, возможность ложноположительного результата и т.д.), очень часто лечение назначают абсолютно неоправданно: назначают иммуноглобулин, которого и так много при высоких титрах антител к токсоплазмам, перестраховываясь, рекомендуют аборт и т.д. Определить необходимо ли лечение в данном конкретном случае и если да, то, какое, сможет только специалист – инфекционист, который есть в каждой поликлинике. Лечение с профилактической целью для предотвращения врожденного токсоплазмоза не проводится! Если доказанное инфицирование беременной произошло в 1ом триместре беременности, как правило, рекомендуют прерывание беременности, а при угрозе выкидыша ее не сохраняют. При инфицировании во втором триместре, которое достоверно диагностировано серологическими методами и ПЦР исследованием матери, показано дополнительное обследование плода. Оно включает: УЗИ, выявление токсоплазм в амниотической жидкости (амниоцентез + культуральный анализ или ПЦР, кордоцентез + определение IgM методом ИФА). При доказанном инфицировании плода, также рекомендуют прерывание беременности. В случае отказа от прерывания – проводится специфическая терапия препаратами, действующими губительно на токсоплазмы. Лечение беременных женщин следует проводить не ранее 12-16 недель беременности. Одновременно проводится коррекция нарушений различных органов, что требует индивидуального подхода к каждому больному. При инфицировании в третьем триместре прерывание беременности не проводят, используют специфическую терапию. Как было сказано выше, своевременно проведенная терапия значительно повышает вероятность рождения здорового малыша. При лечении острого токсоплазмоза 77 % детей рождаются без признаков заболевания, а клиника заболевания проявляется лишь у 5 % новорожденных. При отсутствии лечения эти цифры составляют соответственно 39 % и 14 %. Если беда, все же, пришла, лечение новорожденных с подтвержденным токсоплазмозом является обязательным, как и наблюдение в течение года. В случае первичного инфицирования беременной токсоплазмозом, не зависимо от исхода беременности, можно быть уверенным, что хотя бы следующему ребенку врожденный токсоплазмоз уже не страшен, благодаря приобретенному матерью иммунитету.

Профилактика первичного заражения токсоплазмозом во время беременности

Еще раз акцентируем внимание на том, что анализы на наличие антител к токсоплазмозу необходимо сдавать не во время беременности, а до нее:

если антитела в крови будущей мамы есть - бояться нечего, можно смело беременеть;
если анализ покажет свежую инфекцию, то следует выждать полгода, а потом спокойно беременеть;
если же антител нет, необходимо принимать дополнительные меры безопасности во время беременности.

Токсоплазмоз относится к тем заболеваниям, которые очень легко предупредить, соблюдая элементарные правила гигиены. Итак, чтобы избежать заражения токсоплазмами во время беременности нужно:

тщательно выполнять элементарные правила гигиены: мыть руки перед едой, после работы в саду и огороде, обязательно мыть фрукты, овощи, ягоды и зелень, есть только хорошо проваренное или прожаренное мясо;
соблюдать правила содержания в квартире домашних животных: ежедневно менять кошке песок, промывать и дезинфицировать ее горшок. Немедленно обращаться к ветеринару, если заметили у кошки отсутствие аппетита, рвоту, понос, повышение температуры.

И наконец, чтобы предотвратить возникновение и развитие врожденного токсоплазмоза необходимо:

провести обследование на токсоплазмоз на этапе планирования беременности, в крайнем случае, на ранних ее сроках;
выполнять мероприятия, предотвращающие от заражения время беременности, если беременная относится к группе риска;
проводить повторные (скрининговые) исследования на токсоплазмоз 2-3 раза в течение беременности у беременных из группы риска, чтобы не пропустить первичное заражение;
пролечить беременную в положенные сроки, в случае первичного инфицирования токсоплазмами во время беременности.

Послесловие

Кратко повторим особенности токсоплазмоза. Токсоплазма — это внутриклеточный паразит, заразиться которым можно при контакте с котами, больными токсоплазмозом, их фекалиями, либо грунтом, который содержит споры токсоплазм, а также при употреблении в пищу не достаточно термически обработанного мяса животных (баранина, говядина и др.), пораженного цистами токсоплазм. Больной человек не выделяет возбудителя в окружающую среду и опасности для окружающих не представляет. Половым путем токсоплазмоз не передается. После заражения развивается токсоплазмоз, который может остаться незамеченным для человека, так как нередко маскируется под ОРВИ, ОРЗ. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет. Иммуноглобулины класса G остаются пожизненно, как свидетельство того, что токсоплазмам больше нет места в организме. Колебания уровня этого иммуноглобулина, особенно отдельно взятые, не имеют никакого значения. Опасно первичное заражение токсоплазмозом во время беременности. Так, согласно статистике, за время беременности около 1 % женщин инфицируется токсоплазмами. При первичном инфицировании беременной примерно в 1/3 случаев наступает инфицирование плода. Риск инфицирования плода возрастает от триместра к триместру. В то же время, инфекция не представляет опасности для плода, если:

заражение женщины произошло более чем за 3 месяца до беременности;
первый ребенок родился с врожденным токсоплазмозом;
у будущей матери есть иммунитет к токсоплазмам.

При своевременно начатом лечении риск заражения малыша составляет всего 1-5%, соответственно, выход есть из любой ситуации. Таким образом, если Вы планируете беременность – проведите диагностику токсоплазмоза, а затем беременейте, носите спокойно, рожайте легко и растите здоровенького малыша! Удачи Вам!