Нова класифікація та діагностичні критерії васкулітів у дітей (консенсус EULAR/PReS)

Запальний процес у кровоносних судинах визначається терміном «васкуліт». На васкуліти страждають як діти, так і дорослі, проте окремі його різновиди, як то хвороба Кавасакі, спостерігаються лише в дитинстві. Інші види васкулітів уражають дітей дуже рідко, при цьому деякі з них, наприклад гранулематоз Вегенера або вузликовий поліартеріїт, характеризуються різними етіологічними, клінічними й прогностичними особливостями.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Отже, нерідко використання діагностичних критеріїв васкулітів, прийнятих для дорослих, не повною мірою підходить для дітей. З метою розв'язання цієї проблеми минулого року стартував міжнародний проект із розробки діагностичних критеріїв васкулітів із урахуванням специфіки дитячого віку. Перші результати цієї титанічної праці – нову класифікацію васкулітів у дітей та діагностичні критерії окремих нозологій – було опубліковано цього року в липневому номері журналу Annals of the Rheumatic Diseases під егідою Європейської протиревматичної ліги (EULAR).

Роботу над цим проектом дійсно можна назвати титанічною, адже для того щоб ця класифікація відповідала найкращим зразкам документів доказової медицини, до її розробки та обговорення проекту документа було залучено широкі кола медичної громадськості, зокрема міжнародних експертів – представників провідних педіатричних шкіл з усього світу, акумульовано всі попередні та нові технічні й клінічні досягнення з цієї теми.

На першому етапі за допомогою спеціально розроблених анкет (методом Дельфі), що розповсюджувалися через Інтернет поважними професіональними товариствами у Європі, Північній і Південній Америці, проводилося опитування, результати якого передавалися шляхом електронного листування. Учасниками опитування були члени Європейського педіатричного ревматологічного товариства (PReS), Європейського товариства педіатричної нефрології (ESPN) та «Педіатричного ревматологічного реєстру».

Анкети містили наступні завдання.

• Оберіть найкращу загальну робочу класифікацію васкулітів у дітей за розміром судин.

  Учасникам пропонувалося визначити оптимальні, на їхню думку, критерії з-поміж запропонованих на Погоджувальній конференції Chapel Hill, у модифікованих критеріях Chapel Hill, модифікованих Dillon критеріях Fink та класифікації Lie.

• Оцініть діагностичні критерії 5 найпоширеніших видів васкулітів у наявних класифікаціях на предмет прийнятності їх використання в педіатричній популяції, а також включіть до переліку ті критерії, які вважаєте необхідними.

Таким чином було переглянуто критерії, запропоновані Американським коледжем ревматології для пурпури Шейнляйн-Геноха, артеріїту Такаясу, гранулематозу Вегенера і вузликового поліартеріїту. Учасників також було опитано відносно критеріїв хвороби Кавасакі і дитячого вузликового поліартеріїту від Brogan et al. i Ozen et al. Слід зазначити, що опитування не проводилося щодо васкулітів, які дуже рідко спостерігаються, і тих, яких дослідники лише намагаються описати, як то артеріїт центральної нервової системи.

Найбільше відповідей було отримано від дитячих ревматологів. Переважною більшістю опитаних найкращою було визнано Модифіковану класифікацію за Chapel Hill (табл. 1), проте з певними доповненнями і змінами. Учасники анкетування визначили багато нових критеріїв, а також модифікували вже існуючі. Нові критерії, запропоновані понад 10 респондентами, включалися до повторного опитувальника, який надсилався учасникам погоджувальної конференції.

На другому етапі було проведено погоджувальну конференцію, що відбулася 12-13 червня 2005 р. у Відні за підтримки EULAR, PReS і Американського коледжу ревматологів (ACR), за участю міжнародних експертів зі значним клінічним досвідом у веденні дітей, хворих на васкуліт (метод номінальних груп). До робочої групи увійшло 10 педіатрів (переважно ревматологів і нефрологів) із 9 країн Європи, Південної Америки та Азії (Індії та Японії), яких було забезпечено загальною інформацією про відповіді, отримані у попередньому опитуванні за методом Дельфі, а також копіями документів, що могли стати у пригоді під час оцінки діагностичних критеріїв з огляду на їх специфічність, чутливість (якщо такі дані були доступні), а також уживаність у повсякденній клінічній практиці.

Отже, методологію досягнення консенсусу було сплановано так, щоб кожний наступний крок грунтувався на результатах попереднього. За дотриманням формату зустрічі стежив арбітр, який проводив експертизу дотримання методології номінальної групи. Серед учасників проводилося опитування з метою досягнення остаточного консенсусу, що грунтувався на даних, зібраних на попередньому етапі, а також залучених із медичної літератури та клінічної і наукової експертиз. Учасників опитували за допомогою експрес-методу з приводу теми дискусії. Згода понад 80% учасників дала змогу визнати досягнення консенсусу в ухваленні робочої загальної класифікації васкулітів у дітей, а також специфічних і прийнятних у клініці діагностичних критеріїв для кожної категорії васкулітів.

Слід зазначити, що останнім часом ці методи (Дельфі, номінальних груп) широко використовувалися у ревматологічній медичній літературі для багатьох нозологічних форм: ювенального ревматоїдного артриту (ЮРА), ювенального системного червоного вовчака (ЮСЧВ), ювенального дерматоміозиту (ЮД), а також ревматоїдного артриту і СЧВ у дорослих. Модифікований метод номінальної групи також використовувався у міжнародній конференції після узгодження номенклатури системних васкулітів у дорослих за Chapel Hill.

Застосування методу номінальних груп має багато переваг, позаяк передбачає більш сфокусовану на певних питаннях дискусію порівняно зі звичайними зустрічами, що дає змогу отримувати потужніший потік ідей. Завдяки цьому методу досягається рівноправність усіх учасників, коли є можливість почути думки спеціалістів різних спеціальностей і держав, що важливо з огляду на перебіг погоджувальної конференції.

Нова класифікація васкулітів у дітей

Нова класифікація васкулітів у дітей так само грунтується на розмірі судин, залучених у запальний процес, як і в Chapel Hill 1990 р. Члени робочої групи взяли цей консенсус за основу для розробки загальної класифікації васкулітів у дітей. Проте все ж було запропоновано багато змін. Так, класифікація не містить хвороб, що не спостерігаються в дітей, наприклад темпоральний артеріїт, і містить деякі васкуліти, не включені до класифікації цієї патології у дорослих. У класифікації використовується визначення «переважно» для випадків, коли неможливо визначитися з розмірами судин, залучених у патологічний процес. Васкуліти судин малого калібру розподілено на два різновиди залежно від наявності гранулематозного запалення з огляду на його важливе диференційно-діагностичне значення. До пункту «інші васкуліти» було віднесено васкуліти з невизначеною етіологією, ті, що не підходять до інших розділів класифікації або підпадають до більше ніж однієї категорії.

Таблиця 2. Нова класифікація васкулітів у дітей

Діагностичні критерії дитячих васкулітів. Пурпура Шейнляйн-Геноха

Існуючі діагностичні критерії пурпури Шейнляйн-Геноха (ПШГ) Американського коледжу ревматологів для постановки діагнозу передбачають наявність у хворого двох із наступних критеріїв: вік менше 20 років, пурпура, що пальпується, біль у животі, виявлення пристінкових гранулоцитів у судинах при біопсії.

Усі члени робочої групи висловилися за перегляд існуючих критеріїв. Основна зміна полягає у визначенні критерію пурпури, що пальпується, ключовим через підвищення його специфічності, підтверджене в міжнародному дослідженні пацієнтів хворих на вузликовий поліартеріїт. Було усунено критерій віку. Дослідження за методом Дельфі висунуло на перший план необхідність включення до визначення критерію «біопсії» «переважного відкладання депозитів ІgA». Патогномонічною ознакою ПШГ є відкладання депозитів ІgA, що виявляються під час біопсії нирок або шкіри. Було додано окремий критерій порушень ниркової функції. Виявлення артриту в дітей із ПШГ є дуже частим, тому цю ознаку було виділено в окремий діагностичний критерій. За цими пунктами було досягнуто консенсусу, на основі якого прийнято нові модифіковані діагностичні критерії ПШГ (табл. 3).

Хвороба Кавасакі

Згідно з 5-м виданням настанов Японського комітету з дослідження хвороби Кавасакі для постановки діагнозу необхідна наявність у хворого 5 із наступних 6 ознак: характерної лихоманки, білатерального кон'юнктивіту, зміни губ і ротової порожнини, поліморфної екзантеми, змін у дистальних відділах кінцівок і шийної лімфаденопатії. Відповідно до рекомендацій із діагностики Американської асоціації серця для встановлення діагнозу потрібна наявність лихоманки плюс 4 із 5 ознак. Саме цей перелік було покладено в основу нової класифікації. Згідно з наведеними джерелами в дітей із лихоманкою і типовими ехокардіографічними змінами, що свідчать про залучення в процес вінцевих судин, може бути діагностовано хворобу Кавасакі, навіть без наявності 4 вищезазначених критеріїв. Точна кількість критеріїв, необхідних для діагностики в разі ураження вінцевих артерій, наразі не визначено, їх запропоновано підтвердити на етапі валідації документа.

До критерію змін у нижніх кінцівках додано наявність лущення в промежині, позаяк ця ознака дуже часто спостерігається в дітей. Дуже рідко пацієнти із хворобою Кавасакі не мають лихоманки, тому цю особливість також слід мати на увазі.

Таблиця 4. Діагностичні критерії хвороби Кавасакі

За наявності залучення в процес вінцевих артерій (виявлене за допомогою ехокардіографії) і лихоманки, достатньо не менше 4 із 5 критеріїв (точну кількість критеріїв буде визначено на етапі валідації).

Вузликовий поліартеріїт у дітей

Згідно з даними педіатрів за останні 10 років діагностувати вузликовий поліатеріїт (ВПА) у дітей за допомогою критеріїв, прийнятих для дорослих, стало досить важко. В дитинстві поширеною причиною цієї хвороби є стрептококова інфекція. Критерії ВПА, запропоновані Brogan et al. та Ozen et al., є модифікацією критеріїв, визначених ACR. Під час обговорення з'ясувалося, що жоден із цих критеріїв не відповідає вимогам, необхідним для діагностики ВПА у дітей. Усі критерії існуючої класифікації було переоцінено за допомогою методу номінальних груп із використанням доступних даних про 110 пацієнтів із регістру PReS для обчислення чутливості й специфічності, а також завдяки клінічному досвіду учасників погоджувальної конференції.

У новому варіанті діагностичних критеріїв було відкинуто критерій наявності позитивного поверхневого, або кор-антигену, вірусу гепатиту В (із класифікації ACR). Цей критерій було усунено через його меншу значущість у педіатричній практиці з огляду на зміни у протоколі щеплень. Роль вірусу гепатиту В було зазначено в самій класифікації – у групі васкулітів, асоційованих із інфекцією.

Під час опитуваня педіатрів з'ясувалося, що встановлення діагнозу ВПА часто грунтується на виявленні ангіографічних змін (наявність аневризм, оклюзії судин) або некротизуючого артеріїту судин малого чи середнього калібру під час біопсії, що було враховано в критеріях, затверджених на погоджувальній конференції у Chapel Hill. Було вирішено визнати наявність патологічних змін під час проведення ангіографії і біопсії ключовим критерієм для встановлення діагнозу ВПА. Отже, для встановлення діагнозу ВПА в дитини необхідно виявити зміни за допомогою біопсії та ангіографії плюс принаймні 2 з ознак, наведених у таблиці 5.

Шкірний поліартеріїт

Останні дані педіатричного регістру свідчать про значну поширеність шкірної форми васкуліту, тому в нову класифікацію було включено опис її особливостей. Група експертів ухвалила введення зазначеного виду некротизуючих васкулітів для опису наступних клінічних і лабораторних змін, що спостерігаються у дітей і відрізняють шкірний поліартеріїт від системних розладів, властивих ВПА у дітей:

• шкірний поліартеріїт характеризується наявністю болісних підшкірних вузликів, що не сверблять, із або без livedo reticularis та несистемними проявами (за винятком міалгії, артралгії та неерозивного артриту);
• при біопсії шкіри виявляється некротизуючий негранулематозний васкуліт;
• тест на виявлення АНЦА негативний;
• шкірний поліартеріїт асоційований із серологічно або мікробіологічно підтвердженою стрептококовою інфекцією.

Мікроскопічний поліангіїт

Робоча група запропонувала третій різновид некротизуючих васкулітів – мікроскопічний поліангіїт, що клінічно й лабораторно відрізняється від двох попередніх васкулітів. Мікроскопічний поліангіїт – некротизуючий васкуліт із наявністю мінімальних імунних депозитів (переважно в судинах малого калібру), який часто асоціюється з високим титром антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл до мієлопероксидази (МП-АНЦА) або перинуклеарних АНЦА. При цій патології дуже часто виявляється легеневий капіляріт за відсутності гранулематозного ураження респіраторного тракту. До діагностичних критеріїв мікроскопічного поліангіїту, зазначених у Chapel Hill, було додано лише критерій АНЦА.

Гранулематоз Вегенера

Згідно з критеріями ACR для діагностики гранулематозу Вегенера (ГВ) необхідна наявність у хворого 2 з 4 наступних ознак: запального процесу в носовій і ротовій порожнинах, змін при рентгенологічному обстеженні легень, змін в аналізі сечі та гранулематозного запалення, виявленого при біопсії. Для діагностики ГВ у дітей потрібно виявити 3 із 6 критеріїв, наведених у таблиці 6.

Зважаючи на поширеність цих клінічних ознак у дітей, до відповідних критеріїв було внесено зміни: додано нову ознаку – субфарингеальний, трахеальний або ендобронхіальний стеноз та критерій наявності високого титру АНЦА до протеїнази 3 (пр3-АНЦА) або позитивних цитоплазматичних АНЦА (ц-АНЦА). З огляду на збільшення останнім часом доступності комп'ютерної томографії її було включено до пункту рентгенографічних досліджень як таку, що підвищує якість діагностики на додаток до рентгенографії органів грудної клітки в прямій проекції.

Артеріїт Такаясу

Згідно з критеріями ACR для встановлення діагнозу артеріїту Такаясу (АТ) необхідно виявити у хворого 3 із 6 наступних симптомів: вік менше 40 років, переміжна кульгавість, послаблення пульсу на плечовій артерії, різниця артеріального тиску понад 10 мм рт. ст., шум над підключичною артерією і/або аортою, зміни, виявлені при аортографії. У нових діагностичних критеріях ключовими стали зміни при ангіографії, у той час як визначення деталей цих змін ще потребує уточнення (табл. 7). Для ангіографії потрібно використовувати звичайну (конвенційну) ангіографію, а також за допомогою комп'ютерної (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Наявність зниження периферичного артеріального пульсу або переміжної кульгавості було об'єднано в один критерій. Артеріальну гіпертензію (відносно вікових норм) було включено до переліку новим окремим діагностичним критерієм, адже в дітей вона може бути єдиним симптомом АТ (табл. 7).

Висновки

Отже, досягнення консенсусу під час погоджувальної конференції з урахуванням думки широкого кола дитячих ревматологів і нефрологів із багатьох країн світу зумовило ухвалення нової класифікації і діагностичних критеріїв дитячих васкулітів. Учасники цього проекту сподіваються, що цей документ допоможе в наукових дослідженнях і повсякденній педіатричній практиці для діагностики численних васкулітів у дітей. Проте робота над удосконаленням цього документа триває. Наступним кроком буде перевірка цих критеріїв на практиці шляхом вивчення їх валідності (відповідності справжній картині захворювань) безпосередньо у пацієнтів із відповідною патологією та в контрольних групах.

Список літератури знаходиться в редакції.