Венозные тромбоэмболии в терапевтической практике: необходима ли профилактика?

Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) меньше разработана для пациентов терапевтического, нежели хирургического профиля [1]. В последние годы данная проблема вызывает все больший интерес практикующих врачей в связи с появлением убедительных данных о

Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) меньше разработана для пациентов терапевтического, нежели хирургического профиля [1]. В последние годы данная проблема вызывает все больший интерес практикующих врачей в связи с появлением убедительных данных о том, что от последствий ВТЭ в большинстве случаев умирают пациенты терапевтического, нежели хирургического профиля. По имеющимся данным, частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) ниж-них конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) широко варьирует у пациентов терапевтического профиля.

Однако в целом можно отметить следующее.

• У пациентов терапевтического профиля наблюдается более высокий риск развития фатальной ТЭЛА, чем в общей популяции.
• 80% пациентов, госпитализированных по поводу ТГВ и ТЭЛА, не являются хирургическими больными.
• По данным аутопсии, ТЭЛА отмечается в 10% случаев, из них 80% составляет терапевтическая патология [2].
• Частота ТГВ без проведения профилактических мероприятий составляет примерно 25%, у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми, инфекционными и ревматическими заболеваниями она находится в пределах 15%, при проведении искусственной вентиляции легких в связи с декомпенсацией хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) возрастает до 30%, а у пациентов с гемиплегией после ишемических цереброваскулярных расстройств достигает 40% [3, 4, 5].
• В ряде проспективных исследований показано, что к заболеваниям, при которых значительно повышается риск развития ВТЭ, относят инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, застойную сердечную недостаточность (ЗСН), инфекционные заболевания органов грудной полости, острые заболевания, требующие лечения в отделениях интенсивной терапии, и злокачественные новообразования [2].

Вопрос профилактики тромбоэмболических осложнений актуален не только у хирургических, но и у терапевтических пациентов. В этой связи очень важны оценка степени риска и учет факторов риска ВТЭ для выбора типа и длительности необходимых профилактических мероприятий. Ключевыми предрасполагающими факторами ВТЭ со стороны пациента являются: тромбофилические расстройства (например, резистентность к активированному протеину С, антифосфолипидный синдром), наличие ВТЭ в анамнезе, возраст старше 65 лет, беременность, прием эстрогенных препаратов, нефротический синдром, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение. К состояниям, являющимся явными факторами риска, относят: инсульт, паралич нижних конечностей, злокачественные новообразования, острую декомпенсацию ХОЗЛ, недавно перенесенный ИМ, декомпенсированную сердечную недостаточность, тяжелые заболевания органов дыхания.

Необходимость профилактики ВТЭ у пациентов терапевтического профиля признана во всем мире. Американская коллегия клинических фармакологов разработала четкие указания по использованию низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у больных ИМ и инсультом (рекомендации уровня 1а) [6]. При других заболеваниях для пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭ, включая онкобольных, прикованных к постели, больных сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями легких, рекомендована более низкая доза нефракционированных гепаринов (НФГ) или НМГ, что также является рекомендацией уровня 1а.

Тот факт, что профилактика может быть оптимизирована и адаптирована для различных групп пациентов с различными заболеваниями, четко отражен в последнем официальном отчете международного консенсуса: «У всех пациентов терапевтического профиля, поступающих в стационар, необходимо оценивать риск развития тромбоэмболических осложнений, а тем из них, которые имеют среднюю степень риска, необходимо проводить профилактику» [13].

Эффективность применения НМГ для профилактики тромбообразования подтверждена в ряде исследований ИМ и инсульта [6], в которых доказано, что у пациентов пожилого возраста терапевтического профиля высокий риск развития ВТЭ может быть значительно уменьшен при назначении НМГ [7-9]. Исследования проводились как в смешанных группах госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью, коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, онкопатологией, тяжелыми заболеваниями легких [10, 11], так и в группах, включавших больных ХОЗЛ [4] или пациентов, прикованных к постели [7, 10].

В метаанализе, проведенном Mismetti и соавт. [12], показано, что назначение с целью профилактики ВТЭ гепаринов снижает риск (СР) развития ТГВ нижних конечностей на 56% по сравнению с пациентами, которым не проводили профилактику, что соответствует показателям СР, полученным у пациентов хирургического профиля. Более того, общий риск развития ТГВ у пациентов терапевтического профиля сопоставим с таковым у общехирургических больных. Даже для категории «другие пациенты терапевтического профиля» (исключая больных инсультом и ИМ), которые относятся к группе среднего риска, СР развития ТГВ составляет 60%, что свидетельствует о том, что профилактика у таких больных является таким же эффективным и безопасным мероприятием, как и проведение хирургических вмешательств. Показано также достоверное уменьшение частоты клинически значимой и фатальной ТЭЛА (на 52%).

По сравнению с НФГ, при использовании НМГ риск развития массивных кровотечений уменьшается, в то время как эффективность, оцениваемая по влиянию на частоту возникновения ТЭЛА/ТГВ и показатели летальности, сопоставима для этих препаратов. Однако в клинической практике предпочтение отдано НМГ, поскольку они более удобны в применении, чем НФГ (не требуется определения частично активированного тромбопластинового времени), и реже вызывают тромбоцитопению.

Первый из открытых НМГ — надропарин (Фраксипарин) — часто фигурирует в исследованиях, его значение в профилактике тромбообразования широко изучается у различных категорий пациентов терапевтического профиля, что объясняется уникальным профилем эффективности и безопасности препарата. В большинстве исследований надропарин (Фраксипарин) и другие НМГ показали достоверно большую эффективность, чем плацебо, сопоставимую с НФГ при лучшей переносимости, особенно в отношении риска массивных кровотечений.

Первое исследование посвящено проблеме различий степени риска ВТЭ у различных категорий пациентов, в нем обосновывается необходимость логического подхода к выбору лечебной тактики в каждом конкретном случае для обеспечения безопасности терапии и уменьшения затрат на лечение. Эта точка зрения подтверждена в крупном открытом проспективном эпидемиологическом исследовании, включавшем 24497 пациентов, поступивших в дерматологическое, эндокринологическое, гепато-гастроэнтерологическое, терапевтическое и ревматологическое отделения за двухлетний период (с ноября 1995 по октябрь 1997 г.) [14]. Для выделения пациентов с высоким и промежуточным риском, которым предполагалось профилактическое подкожное введение различных доз надропарина (Фраксипарина) (в среднем 0,3 мл в сутки), использовали серию клинических критериев, основанных на том, имели ли пациенты «большой» фактор риска или комбинацию постоянных и временных факторов (табл.).

Исходя из того, что данных об оценке степени риска было недостаточно, пациенты, имеющие только один и более временных или один и более постоянных факторов риска, были отнесены к группе с низким риском и поэтому не получали профилактического лечения.

Среди 24 497 госпитализированных пациентов 13 963 не соответствовали критериям включения в исследование, поскольку или получали антикоагулянты на момент госпитализации, или срок пребывания их в стационаре составлял менее 3 дней, или подвергались оперативному вмешательству в течение ближайшего месяца. С помощью системы контроля качества было подсчитано, что среди оставшихся 10 534 пациентов у 1264 (12%) не было выявлено факторов риска, 412 (4%) получали другие средства профилактики и поэтому были исключены из исследования, 3730 (35,4%) были отнесены к группе промежуточного или высокого риска и получали лечение, 3602 (34,2%) были отнесены к группе низкого риска и не получали лечения, 1022 (9,7%) были ошибочно отнесены к группе промежуточного и/или высокого риска и не получали лечения, 495 (4,7%) были отнесены к группе промежуточного и/или высокого риска, однако не получали лечения по причине наличия противопоказаний.

В ходе исследования возникло 53 тромбоэмболических осложнения. В соответствии с группами риска они были распределены следующим образом:

• 0,75% леченых пациентов с высоким и промежуточным риском;
• 1,7% нелеченых пациентов с высоким и промежуточным риском;
• 0,14% нелеченых пациентов из группы низкого риска.

Достоверные различия в частоте возникновения ВТЭ получены между леченными и нелеченными надропарином пациентами из группы риска (высокого или промежуточного) (р<0,001). В исследовании не зафиксировано случаев массивных кровотечений и тромбоцитопении у пациентов, получавших надропарин. Таким образом, тщательный анализ факторов риска ВТЭ и эффективности выбранного лечения подтверждает важность профилактики ВТЭ. У пациентов, отнесенных к категории низкого риска и, следовательно, не получавших лечение, частота ВТЭ была достоверно ниже, чем у леченных неправильно или нелеченных пациентов из группы среднего и высокого риска. Кроме того, частота ВТЭ была достоверно ниже у адекватно леченных пациентов из группы риска, чем у тех, которые адекватного лечения не получали.

Следующие ключевые моменты профилактики ВТЭ вытекают из серии недавно проведенных исследований с применением надропарина (Фраксипарина) или других НМГ у пациентов, подвижность которых ограничена по причине возраста или наличия травм, инсульта, хронических заболеваний органов дыхания или других состояний. В них сравнивали эффективность и переносимость надропарина с таковой НФГ и/или другими антикоагулянтами. Полученные результаты при большом количестве медицинских показаний свидетельствовали о большей эффективности НМГ. Например, применение надропарина способствовало уменьшению риска развития ВТЭ на 55% в большой и разнообразной группе пациентов терапевтического профиля с разной степенью риска [14] и снижению частоты ТГВ на 45% у больных с тяжелыми ХОЗЛ по сравнению с плацебо, что не сопровождалось увеличением частоты побочных эффектов [13]. Три исследования, в которых целенаправленно изучали пациентов пожилого возраста, показали, что надропарин был эффективен и безопасен при наличии дополнительных факторов риска, например такого, как обездвиженность. Показана хорошая переносимость, простота применения и меньшая частота кровотечений при использовании надропарина по сравнению с НФГ. В исследовании HESIM, включавшем пациентов пожилого возраста терапевтического профиля, прикованных к постели, показана меньшая частота тромбозов и локальной эритемы на фоне применения надропарина. При ограниченной подвижности вследствие иммобилизации гипсовой повязкой ВТЭ возникали значительно реже у пациентов, которым с целью профилактики вводили надропарин, по сравнению с теми, кому не проводили профилактику. Особенно эти различия были заметны у пациентов с повреждением мягких тканей [15]. Приведенные данные подтверждают необходимость проведения профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов терапевтического профиля с применением НМГ (Фраксипарин и другие).

Возможность клинического использования нового антитромботического препарата Арикстры для предупреждения тромбоэмболических осложнений у пациентов терапевтического профиля изучается в многоцентровых исследованиях. На состоявшемся в середине июля в Бирмингеме Международном конгрессе по проблемам тромбоза и гемостаза были представлены предварительные результаты исследования ARTEMIS, в которых показано, что назначение Арикстры у пациентов с сердечной недостаточностью, хроническими обструктивными заболеваниями легких, острыми инфекциями позволяет на 49% уменьшить риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с плацебо у данной категории больных.

Литература

1. Haas S. Low molecular weight heparins in the prevention of venous thromboembolism in nonsurgical patients. Semm Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl. 3): 101-5 .
2. Sandier DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989; 82: 203-5 .
3. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y et al A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793-800 .
4. Fraisse F, Holzapfel L, Coulaud J-M et al Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. Am J Respir Cnt Care Med 2000; 161: 1109-14 .
5. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992; 305: 567-74 .
6. Geerts WH, Heit JA Clagett GP et al Prevention of venous thromboembolism [6th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy] Chest 2001 119 (Suppl) 132S75S .
7. Forette B Wolmark Y Nadroparine calcique dans la prevention de la maladie thromboembolique chez le sujet age Etude de la tolerance Presse Med 1995 24 56771 .
8. Aquino JP Gambler A Ducros JJ. Book: Prevention of thromboembolic accidents in elderly subjects with Fraxipanne. In: Bounameaux H Samama M ten Gate JW Eds Fraxipanne Second International Symposium Recent pharmacological and clinical data Stuttgart Schattauer 1990 51 — 4.
9. Manciet G Vergnes C Vaissie JJ Boisseau MR Book A study on the efficacy and tolerance of Fraxipanne dur ing long term therapy of the elderly In Bounameaux H Samama M ten Gate JW Eds Fraxipanne Second International Symposium Recent pharmacological and clinical data Stuttgart Schattauer 1990 5562.
10. Harenberg J Roebruck P Heene DL on behalf of the Heparm Study in Internal Medicine Group Subcutaneous low molecular weight heparin versus standard heparm and the prevention of thromboembolism in medical in patients Haemostasis 1996 26 12739.
11. Lechler E Schramm W Flosbach CW The venous thrombotic risk in non surgical patients epidemic logical data and efficacy/safety profile of a low molecular weight heparin (enoxaparin) The Prime Study Group Haemostasis 1996 26 (Suppl 2) 49-56.
12. Mismetti P Laporte Simitsidis S Tardy B et al Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low molecular weight heparins: A meta-analysis of randomised clinical trials Thromb Haemost 2000 83 14-9.
13. Nicolaides AN Breddin HK Fareed J et al Prevention of venous thromboembolism International Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence Int Angiol 2001 20 1-37.
14. Pottier P, Planchon B, Truchaud F, Pistorius M-A, Furic I, Grolleau J-Y. Rationalisation des facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse en milieu medical polyvalent hospitalier : une etude prospective. J Mal Vasc 2000; 25’241-
16. Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemostasis 1993; 23 (Suppl.): 20-6.
    Читайте также
    Фраксипарин в профилактике тромбоэмболии легочной артерии в общей хирургии Тромбоэмболия легочной артерии: дискуссия продолжается Тромбоэмболия легочной артерии и… инертность мышления врача Тромбоэмболия легочных артерий в акушерско-гинекологической практике